外科感染普通外科课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,外 科 感 染,1,.,概 论,外科感染一般是指需要,外科,治疗的感染性疾病。包括,创伤、手术、烧伤,等并发的感染。,一般感染,，,如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。,特异性感染,，如结核病、破伤风、气性坏疽等。,发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染，,如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。,手术后在远离伤口部位发生的感染，,如膈下脓肿、盆腔脓肿等。,在器械检查或插管后发生的感染。,2,.,概 论外科感染的特点,多为混合感染：大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。,明显突出的局部症状。,多为器质性病变，常引起化脓、坏死而需外科处理，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。,3,.,概 论分类,非特异性感染,:,又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。,常见致病菌,有金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。其,特点,是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同牲特征，即,红、肿、热、痛和功能障碍,。防治上也有共同性。,特异性感染,如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。,4,.,概 论分类,按病程来分，可分为,急性、亚急性和慢性,三种。病程在,3,周以内者称为急性感染，超过,2,个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。,按感染的发生情况来分，可分为,原发感染、继发感染、外源性感染、内源性感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染,等。,条件性感染又称机会感染，,指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。,医院内感染,一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。,5,.,外科感染的病因,化脓性致病菌,葡萄球菌,:,革兰氏染色阳性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化脓性感染，特别是人造瓣膜、人造血管等换置术后，但致病力较弱。,金黄色葡萄球菌,感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿,6,.,外科感染的病因,化脓性致病菌,链球菌,:,革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）是三种常见的致病菌。,溶血性链球菌,能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是,急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎,等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。,绿色链球菌,是一些,胆道感染和亚急性心内膜炎,的致病菌。,粪链球菌,则是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。,7,.,外科感染的病因,化脓性致病菌,大肠杆菌,:,革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内，每克粪内约有,108,个大肠杆菌。对,维生素,K,的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成,混合感染,，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。,绿脓杆菌,:,革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为,继发感染,的重要致病菌，特别是,大面积烧伤,的创面感染。有时能引起严重的,败血症,。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。,8,.,外科感染的病因,化脓性致病菌,变型杆菌,:,革兰氏染色阴性。存在于肠道和前尿道，为,尿路感染,、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有,耐药性,，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的亚臭。,克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌,:,革兰氏染色阴性。存在于肠道内，常为,医院内感染,的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成,混合感染,，甚至形成败血症。,9,.,外科感染的病因,化脓性致病菌,拟杆菌,:,革兰氏染色阴性的专性厌氧菌,。存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以,结肠内的数量最多,，每克粪中约有,1010,个。常导致阑尾穿孔等腹膜炎和胃肠道手术后的感染，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起体表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。脓液的特点是有,恶臭,，涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但,普通培养无细菌生长,。,10,.,病原体致病因素与宿主防御机制,（一）病菌的致病因素,:,与致病微生物的数量和毒力有关。,1.,病菌有粘附因子：附着组织细胞以利入侵；荚膜或微荚膜抵抗吞噬；吞噬后抵抗杀灭。,2.,病菌数量及增殖速率：健康个体细菌数超过,10,5,引起感染。,3.,致病菌的作用与胞外酶、外毒素、内毒素有关。,11,.,病原体致病因素与宿主防御机制,（二）宿主的抗感染免疫,:,天然与获得免疫共同参与。,1.,天然免疫（,1,）宿主屏障：完整的皮肤、粘膜及所分泌的抑菌物质。正常寄居菌群。,(2),吞噬细胞及自然杀伤细胞：单核,-,巨噬细胞和中性粒细胞和,NK,细胞。,（,3,）补体：病原体入人体首先遇到体液中的补体。,（,4,）细胞因子：白介素，,TNF,，干扰素、趋化性细胞因子及生长因子等。,12,.,病原体致病因素与宿主防御机制,（二）宿主的抗感染免疫,:,天然与获得免疫共同参与。,2.,获得性免疫（,1,）,T,细胞免疫应答：经抗原识别后激活成为效应细胞。细胞毒性,T,细胞、,Th1,、,Th2,。,(2) B,细胞免疫应答：,B,细胞活化后转变为浆细胞，分泌抗体及细胞因子。,（,3,）免疫记忆：记忆性,T,、,B,细胞远期保护。,13,.,病原体致病因素与宿主防御机制,（三）人体易感染的因素,:,1.,局部情况：皮肤粘膜病变；留置管处理不当；管腔阻塞并细菌感染；异物与坏死组织；局部血流障碍或水肿、积液；,2.,全身性抗感染能力下降,（,1,）严重损伤、大面积烧伤或休克。,(2),慢性疾病：糖尿病、尿毒症、肝硬化等。,（,3,）使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗癌药物或放疗。,（,4,）高龄老人或婴幼儿,（,5,）先天性或获得性免疫缺陷（艾滋病）,14,.,病原体致病因素与宿主防御机制,（三）人体易感染的因素,:,3.,条件性感染：或机会性感染。发生在局部或全身的抗感染能力下降时；病菌的耐药,-,二重感染或菌群交替症,15,.,外科感染的病因,病菌的致病因素,病菌的粘附因子,病菌的毒性或毒素,病菌的数量,人体受感染原因,人体的局部情况,全身抗感染能力,平衡打破，感染发生,16,.,外科感染的病程演变及转归,致病菌,的毒力,局 部,抵抗力,全 身,抵抗力,及时和正,确的治疗,局部化脓,炎症消散,炎症扩散,转为慢性,17,.,外科感染的病理,非特异性感染：病菌入侵引起局部急性炎症反应或全身性炎症反应。转归：炎症好转；局部化脓；炎症扩散；转为慢性炎症。,特异性感染：病菌不同变化不同。,结核；破伤风和气性坏疽；真菌感染,-,二重感染,18,.,外科感染的临床表现（非特异）,局部症状,:,红、肿、热、痛和功能障碍。,器官,-,系统功能障碍,全身状态：,发热、头痛、乏力、食欲减退等。,特殊表现,19,.,外科感染的诊断,病史及体检,局部表现,器官,-,系统的功能障碍,特异性表现,实验室检查,影像学检查,医技科室检查,临床检查,20,.,外科感染的预防,（一）防止病原微生物入侵：注意个人卫生以防止体表化脓性感染的发生，无菌操作及及时和正确处理创伤。,（二）增强抗感染能力：改善营养状态，纠正贫血及低蛋白血症；积极治疗糖尿病、尿毒症注意白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御感染的能力；及时使用特异性免疫疗法；合理使用预防性抗菌药物。,21,.,外科感染的预防,（三）切断病原菌传播环节：,预防院内感染。,22,.,外科感染的治疗,原则,消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），制止病菌生长，增强人体的抗感染和修复能力。,方法,局部处理,抗菌药物的处理,改善全身状态,23,.,软组织的急性化脓性感染,疖,痈,丹毒,急 性,蜂窝织炎,急性淋巴结炎,和淋巴管炎,24,.,软组织的急性化脓性感染,疖,病因和病理,:,疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。,致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人体皮肤的毛囊和皮脂腺通常都有细菌的磨擦和刺激，都可导致疖的发生。,疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。,多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。,25,.,软组织的急性化脓性感染,疖,临床表现,26,.,软组织的急性化脓性感染痈,病因和病理 痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。,致病菌为金黄色葡萄球菌。中医称为疽。颈部痈俗称“对口疮”，背部底部开始，由于皮肤厚，感染只能没阻力较弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织，沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的许多脂肪组织，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。,糖尿病病人较易患痈。因为他们的白细胞功能不良，游动迟缓。,27,.,软组织的急性化脓性感染痈,临,床,表,现,28,.,软组织的急性化脓性感染皮下,急性蜂窝织炎,病因和病理 急性蜂窝织炎是,皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织,的一种急性弥漫性化脓性感染。,特点是病变,不易局限，扩散迅速,，与正常组织无明显界限。致病菌主要是,溶血性链球菌,，其次为,金黄色葡萄球菌,，亦可为厌氧性细菌。,炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散并经淋巴、血流传播而发生。,溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，有时能引起,败血症,。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由比较容易局限为,脓肿,。,29,.,软组织的急性化脓性感染,急性蜂窝织炎,临床表现,30,.,软组织的急性化脓性感染,丹毒,病因和病理 丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由,-,溶血性链球菌,从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，,很少有组织坏死或化脓。,足癣或血丝虫感染,可引起下肢丹毒的反复发作，有时并可导致淋巴水肿，甚至发展为,象皮肿,。,31,.,软组织的急性化脓性感染,急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,病因和病理 致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，发根、足癣等处侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为,急性淋巴管炎,。,淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞。如急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结，就可引起,急性淋巴结炎,。,如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起,腋部淋巴结炎,；下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染，可以发生,腹股沟部淋巴结炎,；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起,颌下及颈部的淋巴结炎,。,急性淋巴管炎和急性淋巴结炎的致病菌常为,金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。,32,.,脓 肿,急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。,结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核。位于腘窝、腹股沟区的脓肿，应与此处的动脉瘤相鉴别。,治疗原则：切开引流。,33,.,手部急性化脓性感染,甲沟炎,脓性指头炎,手掌侧化脓性腱鞘炎,滑囊炎,掌深间隙感染,34,.,手部急性化脓性感染甲沟炎,临床表现,常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛；进一步发展病变内成脓，红肿区内有脓，还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟。,治疗,未成脓时，局部敷药及理疗。,已成脓时，应行手术处理。,35,.,手部急性化脓性感染,脓性指头炎,脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为,金黄色葡萄球菌。,治疗,初发时，局部敷药,严重时，手术切排,36,.,手部急性化脓性感染急性化,脓性腱鞘炎和滑囊炎,急性化脓性腱鞘炎是掌面深部刺伤感染引起。可引起相应的滑囊炎。致病菌多为,金黄色葡萄球菌。,临床表现,局部肿胀,，压痛，关节屈曲，伸指疼痛,全身症状，,24h,后明显，发热头痛白细胞升高。,治疗 消炎、高置、理疗；切开引流减压,37,.,手部急性化脓性感染掌深间隙感染,手掌深部间隙位于屈指肌腱和滑液囊深面的疏松结缔组织间隙。分鱼际间隙和掌中间隙。致病菌多为,金黄色葡萄球菌。,临床表现,局部肿胀,，压痛，皮肤发白，手背部水肿，伸指疼痛,全身症状，,24h,后明显，发热头痛白细胞升高。,治疗 大剂量抗生素、高置、理疗；切开引流减压,38,.,全身性外科感染,脓毒症,sepsis,菌血症,bacteremia,脓血症,pyaemia,败血症,blood poisoning,39,.,全身性外科感染,脓毒症,则是由于病原菌进入血液循环引起的剧烈全身反应。体温、循环、呼吸、神志改变。,菌血症,是血中培养出病原菌。菌血症较常发生，例如在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时，即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间很短，又不产生全身反应，故不易觉察到菌血症的发生。现多指临床有明显症状的菌血症。,40,.,全身性外科感染,病因,是致病菌数量多、毒力强和或机体抗感染能力下降。,常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。,静脉导管感染；肠源性感染；原有抗感染能力低下的病人。,41,.,全身性外科感染临床表现,起病,急,，病情,重,，,发展迅速,，骤起寒战，继以体温可高达,40,41,。,头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红出冷汗。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。,脉搏细速、呼吸急促功困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。,白细胞计数明显增高，一般在,20,30109L,以上或降低，左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。,代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。,病情发展，可出现感染性休克。高热时采血送细菌培养常为阳性。,42,.,全身性外科感染常见致病菌,革兰染色阴性杆菌,革兰染色阳性球菌,无芽胞厌氧菌,真菌,43,.,全身性外科感染,革兰氏染色阳性,细胞败血症,主要致病菌是金黄色葡萄球菌，它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时，有时也发生在大面积烧伤感染时。,44,.,全身性外科感染,革兰氏染色阴性杆菌,常为,大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌,所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。,它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血管淤滞循环内，并形成微血栓，以致循环血量减少，细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。,45,.,全身性外科感染,真菌性败血症,常见致病菌是,白色念珠菌,。往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间较晚。,总的说来，其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战、高热（,39.0,40,），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。大多数病人的周围血有白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼细胞，白细胞计数在,25109L,。,46,.,全身性外科感染诊断,有原发感染灶,出现典型脓血症的临床表现,实验室检查,血培养和尿培养,47,.,全身性外科感染治疗,处理原发病灶,抑制和杀灭致病菌,全身支持治疗,对症治疗,48,.,特异性感染破伤风,破伤风是由破伤风梭菌侵入体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,破伤风梭菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。,49,.,特异性感染破伤风,临床表现,牙关紧闭开口困难,面部表情呈阵发性痉挛,项强直,角弓反张,50,.,特异性感染破伤风并发症,窒息,：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。,肺部感染,：喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。,酸中毒,：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。,循环衰竭,：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。,51,.,特异性感染破伤风,诊断,有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进,鉴别诊断,化脓性脑膜炎,狂犬病,其他,52,.,特异性感染破伤风,预防,自动免疫法,破伤风类毒素注射,被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素,污染明显的伤口,细而深的伤口,严重的开放性骨折,未及时清创的伤口,陈旧性创伤术前,53,.,特异性感染破伤风治疗,消除毒素来源,应有破伤风抗毒素,控制和解除痉挛,防治并发症,54,.,特异性感染气性坏疽,病因,梭状芽胞杆菌，主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。,病理生理,外毒素与酶,55,.,特异性感染气性坏疽,临床表现,最早伤后,8-10,小时，最迟,5-6,日，一般,1-4,日。病情急剧恶化，烦躁不安；口唇发白，大汗、脉速、体温升高。肿胀、渗出、捻发、大理石斑纹、恶臭。,X,光：软组织间积气。,诊断,涂片革兰阳性粗大杆菌和,X,光示软组织间积气,56,.,特异性感染气性坏疽,鉴别诊断,特殊脏器病变所致。,兼性需氧菌：大肠杆菌，克雷白菌。,厌氧性链球菌,预防,彻底清创、充分引流、,3%,过氧化氢或,1/1000,高锰酸钾、大剂量青霉素和甲硝唑。,57,.,特异性感染气性坏疽,治疗,急诊清创。,应用抗菌素。,高压氧治疗。,全身支持疗法。,58,.,外科应用抗菌素原则,适应症,较严重的化脓性感染。,预防性用药。,厌氧性链球菌。,药物选择,经验性用药。,敏感性用药。,59,.,谢 谢 各 位,60,.,