麻醉(anesthesia)课件

单击此处编辑母版标题样式,麻醉(anesthesia),*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,麻醉（anesthesia）,概述,麻醉前准备,全身麻醉,general anesthesia,局部麻醉,local anesthesia,麻醉(anesthesia),概述,麻醉：用药物或某种方法暂时使病人整个机体或机体的一部分失去知觉，以达到无痛的目的,麻醉的基本任务：,安全、无痛、肌松及减少应激反应,麻醉(anesthesia),麻醉的三过程：诱导、维持、苏醒,麻醉诱导：给予麻醉药物后使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。,麻醉维持：适当地使用麻醉药物，使病人处于无知晓或虽意识存在但对手术、诊断和治疗操作无感知的状态,麻醉苏醒：病人从麻醉状态恢复到意识存在，肌体各部位痛觉恢复正常，各种反射恢复正常的状态,麻醉(anesthesia),全身麻醉,吸入麻醉,静脉麻醉,局部麻醉,表面麻醉,局部浸润麻醉,神经阻滞,神经丛阻滞,椎管内阻滞（腰麻、硬麻和骶管阻滞）,麻醉(anesthesia),麻醉学的发展和现状,国内外,麻醉学概念的发展,现代麻醉学的范畴,麻醉(anesthesia),临床麻醉学,麻醉前准备,麻醉期间管理(操作、监测、处理),麻醉后监护（PACU）,重症监测治疗,疼痛治疗（围术期、慢性疼痛、晚期癌痛）,急救和复苏,麻醉理论研究,麻醉(anesthesia),与其他学科的关系,涉及面广,相互交叉（基础）,相互发展促进（临床）,麻醉(anesthesia),麻醉前准备,必要性：25-40%病人患有内科疾病,麻醉的风险与手术大小不一致,准备事项：,麻醉(anesthesia),掌握病情,体格和精神方面的准备,非外科疾病的治疗,麻醉器具和药品的准备、检查,麻醉(anesthesia),掌握病情：,访视病人,了解麻醉史、用药史（催眠药、高血压、 抗凝剂等）,体检（肥胖、颌关节活动、颈椎病）,化验,各种特殊检查,麻醉评级（重要脏器功能）,麻醉(anesthesia),ASA五级,1级没有全身性疾病，仅有局部病理改变,2级 轻至中度脏器病变，功能代偿良好,3级 严重脏器病变，功能尚能代偿,4级 有危及生命的全身性疾病,5级 处于频死状态,急诊加E,麻醉(anesthesia),体格和精神准备,择期 成人-禁食6小时、禁饮2小时,小儿禁奶4小时,精神：消除顾虑、介绍情况,麻醉和手术,麻醉(anesthesia),非外科疾病的治疗,贫血 Hb 80g/L,低蛋白 血浆清蛋白 30g/L,高血压 适度范围,抗凝剂 停用一周以上,心衰,呼吸道感染（急性、慢性）,急腹症 容量和电解质,糖尿病：8.3mmol/L 尿糖(+) 尿酮(-),麻醉(anesthesia),麻醉前用药,目的：,镇静和催眠：情绪安定，避免紧张引起的副作用,镇痛：缓解或消除原有的疾病和操作带来的疼痛,抑制腺体分泌,抑制不良反射（药物和操作）,麻醉(anesthesia),常用药物,安定镇静药：安定、咪唑安定,催眠药：苯巴比妥,镇痛药：吗啡、度冷丁,抗胆碱药：阿托品、东莨胆碱,麻醉(anesthesia),麻醉前用药的选择,一般情况差：减量,年轻、体壮、情绪激动者、甲亢：增量,心动过速、高热等：少用或不用抗胆碱能药,SP麻醉、椎管内麻醉：阿托品量需增大,小儿腺体分泌旺盛：抗胆碱药增大,各种复合给药时，剂量应减少,麻醉(anesthesia),全身麻醉,概念：,特点：可控、可逆、无后遗症,分类：,吸入麻醉,静脉麻醉,麻醉(anesthesia),吸入麻醉,历史,笑气- 1772年发现，1844年用于牙科手术,乙醚-1818年发现，1846年首次用于麻醉,氯仿、三氯乙烯,50年代后 氟烷 1956,恩氟烷1966,异氟烷1978,七氟烷1990,地氟烷1990,麻醉(anesthesia),吸入麻醉的优缺点：,优点：作用全面,麻醉深度易控制,心肌保护作用：激活ATP敏感钾离子通道， 对缺血心肌有保护作用,缺点：环境污染,肝毒性：氟烷,抑制缺氧性肺血管收缩,恶心、呕吐,恶性高热:氟烷 骨骼肌的代谢异常增加,体温升高 心率增快 PACO2大于100,麻醉(anesthesia),吸入麻醉药的临床评价：,1,可控性：大小与血/气分配系数有关，分配系数越小，可控性越好,分配系数：是指麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比,笑气 0.47 恩氟烷 1.40 异氟烷 1.90,麻醉(anesthesia),2麻醉强度：与麻醉药的油气分配系数有关,油气分配系数反映药物的脂溶性,MAC：最低肺泡有效浓度 表示吸入麻 醉药的麻醉强度,一个大气压下，吸入麻醉药与氧同时吸入，使50%病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度,吸入麻醉药的意识缺失 与作用于中枢神经系统,增强抑制性神经递质氨基丁酸（GABA）的效应或抑制N-甲基天门冬氨酸（NMDA）受体的作用,麻醉(anesthesia),对心血管系统的影响,对呼吸的影响,对运动终板的影响,对颅内压和脑电图的影响,麻醉(anesthesia),乙醚,氧化亚氮,优点：,无色、无刺激性的气体，不燃烧、不爆炸，。短时间内使用，它是毒性最小的吸入麻醉药。对心肌有一定的抑制作用，但并不引起心率和血压的改变（兴奋交感神经系统）。氧化亚氮对呼吸道无刺激性，对肝肾功能无影响。,缺点：麻醉作用弱 MAC 104 vol%,禁用于肠梗阻、气胸等,长时间对红细胞生成有影响（与维生素B12作用）,使用时氧分压大于30%,麻醉(anesthesia),氟烷无色透明液体带有苹果香味，不燃烧，不爆炸,麻醉性能较强，其MAC为0.74,对呼吸道无刺激，并有舒张支气管平滑肌的作用，能够降低气道阻力，对呼吸有抑制作用。,具有显著扩张血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节,使心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性增加，故氟烷麻醉期间禁用肾上腺素和去甲肾上腺素,在体内的代谢率相对较高，为1125，,主要用于小儿麻醉的诱导以及支管平滑肌张力较高如哮喘病人的麻醉维持。3-6个月内不应重复使用氟烷。,麻醉(anesthesia),恩氟烷,无色透明液体，性能稳定，和钠石灰接触不会分解，不燃烧，不爆炸。,麻醉效能较强，麻醉诱导比较迅速，苏醒较快且平稳。,扩张外周血管，抑制心肌。不易引起心律失常。,显著提高呼吸中枢对CO2的反应阈值，产生明显的呼吸抑制。,明显的肌松作用，并能增强非去极化肌松弛药的效果。,深麻醉时，可诱发癫痫样异常脑电活动。,不宜用于癫痫病人。神经外科手术时，不宜吸入过高浓度。,恩氟烷体内生物转化率低(2.45)。,不致引起肝肾功能的改变。,麻醉(anesthesia),异氟烷,异氟烷是恩氟烷的同分异构体，无色透明液体，有一定刺激性气味，性能稳定，,麻醉性能强，麻醉后苏醒较恩氟烷快。,异氟烷能明显扩张外周血管，对心肌抑制轻微，不影响心排出量。增加异氟烷的吸入浓度(2.55)，可用于术中控制性降压，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。,异氟烷能够扩张支气管平滑肌，对呼吸中枢抑制较轻，还有肌松作用。,体内生物转化率较低(0.2)，对肝肾功能无影响。,不宜用于麻醉诱导，主要用于麻醉维持，特别是心血管功能障碍病人的麻醉维持。术中用于控制性降压。,麻醉(anesthesia),七氟烷,血/气分配系数0.65，为无色透明液体，具有特殊的芳香气味，无刺激性，空气中无可燃性。,麻醉性能较强，MAC为2.0%，麻醉诱导迅速，苏醒快。,七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降，但对心血管的抑制轻微，对心率影响不大，也不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。,对呼吸道无刺激，但有呼吸抑制作用。,肌松作用较好，也能增强非去极化肌松剂的肌松作用。体内生物转化率较低(2%)，没有肝肾毒性作用。,麻醉(anesthesia),七氟烷在钠石灰中不稳定，70时遇钠石灰产生约3%的5种分解产物(氟化甲基乙烯醚)，而在40以下温度时，仅生成三氟甲基乙烯醚一种分解产物，三氟甲基乙烯醚有微弱的麻醉作用，对机体无毒性。,七氟烷适用于小儿的麻醉诱导。用作维持麻醉时，术中血流动力学易于维持平稳。麻醉后苏醒迅速，术后恶心和呕吐发生率低。,麻醉(anesthesia),地氟烷,血/气分配系数(0.45),地氟烷麻醉性能较弱，MAC高达6%。,心肌收缩力无明显抑制，对心率和血压影响轻，不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性,对呼吸有抑制作用。与非去极化肌松药之间有明确的协同作用。,对肝肾无毒性作用，,但有较强的呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉的诱导。,吸入麻醉药中血/气分配系数最低的，使用地氟烷维持麻醉后，病人苏醒最快，苏醒后恶心和呕吐发生率较低，,特别适用于短小手术和门诊手术的病人,。,麻醉(anesthesia),静脉麻醉,概念,分类,巴比妥类 硫贲妥钠 1934年,非巴比妥类 苯环已哌啶类 氯胺酮 1965年,羟丁酸盐类 羟丁酸钠,苯二氮卓类 安定、咪唑安定,阿片类 芬太尼 60年代,舒芬太尼 74年,阿芬太尼 76年,异丙酚 77年,依托咪酯 72年,麻醉(anesthesia),特点：,优点：起效快、诱导平稳迅速,呼吸道刺激小,设备简单,不污染空气,缺点：麻醉作用弱,镇痛、肌松差,消除慢,麻醉(anesthesia),理想的静脉麻醉药,物理化学性质,麻醉性能,具有镇痛效能,呼吸循环稳定,麻醉(anesthesia),硫贲妥钠,理化性质,麻醉特点：作用快、消失快,副作用：循环抑制 呼吸抑制 易诱发喉痉挛,适应症：颅脑手术（降颅压、降低脑组织氧耗）,短小手术,全麻诱导,电复律,抗惊厥,禁忌症：严重心功能不全 呼吸道阻塞,麻醉(anesthesia),异丙酚：新型快速短效静脉全麻药,麻醉特点：诱导效果好、起效快 30秒,苏醒快而完全 7分,无蓄积作用,副作用：血压短暂下降,一过性呼吸抑制,注射痛,适应症：麻醉诱导,麻醉维持,ICU镇静,禁忌症及注意事项：,过敏者禁用,脂肪代谢紊乱者慎用,12小时内用完,麻醉(anesthesia),苯二氮唑类：安定、咪唑安定,咪唑安定,麻醉特点：诱导效果好、起效快 30秒,苏醒快 17分（0.2mg/kg）,副作用：剂量相关血压下降,剂量相关呼吸抑制（呼吸中枢抑制）,适应症：术前用药,麻醉诱导,抗惊厥,诊断性操作,禁忌症及注意事项：,合并慢阻肺的病人慎同时用阿片类镇痛药,麻醉(anesthesia),氯胺酮：,药理特点：分离麻醉 麻醉浅 深度镇痛,选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层,副作用：,血压升高,颅压升高,呼吸抑制,恶梦或精神症状,唾液增多,适应症：,用于烧伤换药和浅表手术,小儿麻醉,禁忌症：,严重高血压,高颅压,眼压过高,麻醉(anesthesia),依托咪酯：,药理特点：起效快 几秒,维持 3-5分,对循环呼吸影响不大,适应症：危重病人的诱导,电复律,0.2-0.6mg/kg,副作用：肌震颤,影响皮质醇合成,麻醉(anesthesia),骨骼肌松弛药-肌松药,特点：,不产生麻醉作用,不能使神志感觉消失,不产生遗忘作用,只能使骨骼肌麻痹，便于手术操作，减少深麻醉带来的危险,麻醉(anesthesia),肌松剂的分类,去极化-琥珀酰胆碱,非去极化筒箭毒碱,潘库溴铵,维库溴铵,阿曲库铵,麻醉(anesthesia),麻醉(anesthesia),应用肌松剂的注意事项,应气管插管后控制呼吸或辅助呼吸,不应单独应用,琥珀酰胆碱可引起血钾升高，眼压颅压升高，烧伤、截瘫、严重创伤、青光眼、颅压升高者禁用,体温降低可延长其作用,吸入麻醉药、部分抗生素（链霉素、庆大霉素、多粘菌素）可增强其作用,重症肌无力禁用非去极化肌松剂,有的肌松剂有组胺释放作用，有哮喘和过敏体质者慎用,麻醉(anesthesia),气管内插管术,经口腔明视插管,经鼻腔插管,气管内插管并发症,呼吸道损伤,过度应激,呼吸道梗阻或肺不张,麻醉(anesthesia),麻醉机的基本结构,气源,蒸发器,麻醉呼吸回路,呼吸器,麻醉(anesthesia),全身麻醉的并发症及其处理,呼吸系统并发症,循环系统并发症,中枢神经系统并发症,麻醉(anesthesia),呼吸系统并发症,呕吐与误吸,呼吸道梗阻（上、下呼吸道）,急性肺不张,通气不足,麻醉(anesthesia),循环系统并发症,低血压,高血压,心律失常,心跳骤停,麻醉(anesthesia),中枢神经系统并发症,高热、抽搐和惊厥,苏醒延迟或不醒,麻醉(anesthesia),局麻麻醉,概念,广义：相对于全麻,狭义：局部浸润麻醉,适应症：,优点：,缺点：,麻醉(anesthesia),基本药理,分类：芳香族，胺基团、中间链,理化性质和麻醉特性,脂溶性：大，麻醉效能强,血浆蛋白结合率：高，神经阻滞时间长,离解常数,显效时间：pKa大，离子部分多，不易透过神经鞘膜，显效时间长,弥散性能：pKa大，弥散性能差,麻醉(anesthesia),离解常数pKa,R：NH,+,-R：N+ H,+,显效时间：pKa大，离子部分多，不易透过神经鞘膜，显效时间长,弥散性能：pKa大，弥散性能差,麻醉(anesthesia),麻醉(anesthesia),吸收、代谢和排泄,吸收-血液循环，吸收的量和速度决定血药浓度,影响因素：药物剂量,作用部位,血管收缩剂,局麻药的血管扩张作用,代谢：,酰胺类：肝微粒体酶水解,酯类：血浆假性胆碱酯酶,麻醉(anesthesia),局麻药的毒性作用,原因：,一次用量超过耐量,误入血管,作用部位血管丰富,体弱,麻醉(anesthesia),临床表现：,中枢神经系统,心血管系统,呼吸系统,中枢神经系统,轻：嗜睡 眩晕 多语 寒战、定向障碍,中：谵妄 面部 四肢肢端肌肉震颤,重：神志丧失、惊厥,心血管系统,麻醉(anesthesia),预防：,针对原因,一次用量不超极量,注射前回抽,耐量小者减量,加用肾上腺素,麻醉前用药,麻醉(anesthesia),处理：,停止用药 吸氧,轻度：安定 咪唑安定,抽搐惊厥者 SP,必要时用肌松剂,对症：低血压-升压药,心率下降阿托品,心跳呼吸停止CPR,麻醉(anesthesia),过敏反应,指使用少量局麻药后出现寻麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿。,处理：停用药物、吸氧、保持循环呼吸稳定、激素、抗组胺药,麻醉(anesthesia),椎管内麻醉,概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使该脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,麻醉(anesthesia),分 类,蛛网膜下腔阻滞-脊麻或腰麻,硬膜外阻滞硬麻,骶管,麻醉(anesthesia),解 剖,韧带：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,脊髓的包膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜 （黄韧带）组成四个腔,蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔,脊髓中止于：第二腰椎上缘或第一腰椎 腰穿：成人第二腰椎以下 小儿第三腰椎以下,麻醉(anesthesia),生 理,作用部位：脊神经根,腰麻：透过软膜作用于脊神经前根和后根,硬麻：椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞,神经阻滞顺序：交感神经-冷觉温觉温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经压力（减弱）-本体感觉消失,消退顺序与阻滞相反,临床上指的阻滞平面为痛觉消失平面,麻醉(anesthesia),腰麻,适应症：2-3小时以内下腹部、下肢、会阴部,禁忌症：,中枢神经系统病变,全身情况差：休克、败血症、心衰,穿刺部位皮肤感染者,脊柱转移癌,麻醉方法：,部位,体位,药物,麻醉(anesthesia),并发症,术中：血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,术后：头痛,尿潴留,脑神经受累,假性脑膜炎,下肢瘫痪,麻醉(anesthesia),硬膜外阻滞,适应症：腹部手术及腹部以下手术,禁忌症：,严重休克、穿刺部位有感染者,严重贫血、高血压及心脏功能代偿不良慎用,麻醉方法：,体位,部位,药物,麻醉(anesthesia),麻醉(anesthesia),术中并发症：,全脊椎麻醉,局麻药中毒反应,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,麻醉(anesthesia),术后并发症,神经损伤,导管拔出困难,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,麻醉(anesthesia),麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理,麻醉期间,麻醉深度监测及处理,理想的麻醉深度：,术中无痛觉和意识活动、循环稳定、术后苏醒完善且无术后记忆,临床上,综合血压、心率、呼吸幅度和节律、眼睛症状、肌松程度,麻醉(anesthesia),监测 技术,数量化脑电图：其中BIS,诱发电位,食管下段收缩性,心率变异性,麻醉(anesthesia),麻醉深度调控方法：,参考MAC,复合麻醉,根据手术步骤,麻醉(anesthesia),心血管功能监测及管理,监测,脉搏,动脉压,心电图,微循环,CVP,PAP,PCWP,麻醉(anesthesia),循环紊乱的管理：,低血压：标准 20% 80/60,病情、麻醉和手术,高血压：标准 20% 170/100,麻醉浅、导管刺激、缺氧CO2蓄积、原有疾病等,心肌缺血：,心律失常：,麻醉(anesthesia),呼吸监测及管理：,监测,临床症状与体征,呼吸功能监测,SPO2,ABG PETCO2,麻醉(anesthesia),呼吸异常的表现及处理：,屏气,呼吸过速,支气管痉挛,呼吸暂停,喉痉挛,麻醉(anesthesia),体温监测与管理,设备,部位,控制体温的方法,麻醉(anesthesia),麻醉后,监测：,SPO2,生命体征、,EKG,体温,苏醒,麻醉(anesthesia),管理,呼吸系统：,低氧血症（气道阻塞、呼吸抑制、肺部病变）,循环系统：,低血压、高血压,恶心呕吐：,麻醉药对化学感受器刺激,清醒延迟：,麻醉残余、呼吸功能不全、术中意外（出血、心梗）、体温异常,麻醉(anesthesia),