产后出血 广东医学院 妇产科 教学课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产后出血,P205,广东医学院附属医院妇产科,严 兆 华,一概 述,1,.,定义：,胎儿娩出后,24,小时内出血量超过,500ml,。,首位死亡原因，发病率,23%,。,2.,出血时期, 胎儿娩出后至胎盘娩出前,多见, 胎盘娩出后至产后,2,小时,多 见, 产后,2,小时至,24,小时,3.,预后：失血性休克贫血、感染、死亡、,脑垂体坏死 希恩综合征,二病 因,1,、子宫收缩乏力,2,、胎盘因素,3,、软产道裂伤,4,、 凝血功能障碍,可共存或相互影响,(,一,),子宫收缩乏力,正常产后止血原理：宫缩血管受压血窦关闭,常见因素, 全身性：精神紧张对分娩恐惧、体质虚弱 、,慢性全身性疾病等。, 产科因素：产程延长、产科并发症及合并,症等子宫肌水肿或及渗血, 子宫因素 ：肌纤维过度伸展、肌壁损伤、,子宫病变、发育不良等, 药物因素,:,产时镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制,剂过多使用,(,二,),胎盘因素, 胎盘滞留,:,产后,30,分钟胎盘仍不排出,胎盘剥离面由于血窦不能关闭而出血。,原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全, 胎盘粘连或植入,:,人流、感染、蜕膜发育不良,胎盘粘连,:,胎盘绒毛穿入宫壁表层,胎盘植入,:,胎盘绒毛穿入宫壁肌层,部分性,:,出血多,完全性,:,出血少, 胎盘和,(,或,),胎膜部分残留：,(,三,),软产道裂伤,急产,产力过强,巨大儿分娩,软产道弹性差,接产时未保护好会阴,阴道手术助产操作不当,(,四,),凝血功能障碍：,妊娠合并症：血小板减少症、白血病、再障、,重症肝炎,妊娠禁忌症,妊娠并发症：重度妊高征、重型胎盘早剥,羊水栓塞、死胎、滞留过久,三诊断,临床表现,:,出血多，伴休克,胎儿娩出后立即出血软产道裂伤,胎儿娩出数分钟后出血胎盘因素相关,胎盘娩出后出血多子宫收缩乏力或胎盘,胎膜残留,持续性阴道流血，无血凝块凝血功能障碍,阴道出血不多，但产妇失血明显伴阴道疼痛,隐性软产道损伤（阴道血肿）,根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判断引起产后出血的原因,失血量的测定及评估,称重法：产妇垫,容积法：,面积法：,10cm,10cm=10ml,（,10cm,2,= 1ml,）,根据休克程度估计失血量：,休克指数,=,脉率,收缩压,休克指数,= 0.5,，血容量正常,= 1,，失血,1030%,（,5001000ml,）,= 1.5,失血,3050%(15002500ml),= 2,失血,5070%(25003500ml),（一）子宫收缩乏力,分娩过程中宫缩乏力延续,出血特点：, 与宫缩有关,间歇性,色暗红,血凝块, 隐性出血：宫腔积血变硬 、出血, 出血可多、快休克, 查：宫底升高，质软如袋，轮廓不清,注意：,目测估计失血量远少于实际失血量,按摩子宫,/,宫缩剂,（二）胎盘因素,出血特点：,胎儿娩出后,10,分钟内阴道大量流,血，胎盘娩出、宫缩改善后血止, 残留：多发生产后数小时,血量不定, 完全粘连,/,植入：无出血, 部分粘连,/,植入：阵发性出血,暗红色, 嵌顿：子宫下段可及狭窄环, 剥离不全,/,滞留：出血量多,持续不停,兼略红，伴宫缩乏力,注意：,产后应常规检查胎盘及胎膜，应与软产道裂伤出血鉴别,（三）软产道裂伤,出血特点：, 发生在胎儿娩出后,与宫缩无关,持续,色鲜红,自凝, 出血量与裂伤程度及是否累及血管有关, 查：子宫收缩好，产后检查可明确裂伤,及出血部位,注意：,产后仔细检查软产道，尤其是宫颈,3,点、,9,点处。,裂伤部位：,宫颈：两侧,/,花瓣状，重者延及子,宫下段、阴道穹隆,阴道：侧壁、后壁和会阴部,裂,伤不规则,会阴：分四度,会阴阴道裂伤分为四度,度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂；,度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道,后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂，,不规则，原解剖结构难辨，出血较多；,度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断,裂，直肠粘膜尚完整；,度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠,腔外露，组织损伤严重，出血可不多。,（四）凝血功能障碍,出血特点：, 孕前,/,妊娠期有易出血倾向, 全身多部位出血，以子宫为甚, 阴道流血持续、不凝、止血,困难，大量出血,/,少量不断,实验室检查：,BPC,计数、凝血酶原,时间、纤维蛋白原等,四处 理,原则：,针对出血原因，迅速止血；,补充血容量，纠正失血性休克；,防止感染。,（一）,子宫收缩乏力,:,加强宫缩, 按摩子宫：均匀有节律,腹壁法,腹阴法, 宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类, 宫腔填塞法,(,不留死腔,),手术止血：,a.,经阴道结扎子宫动脉；无效，改经腹结扎,子宫动脉或髂内动脉；,b.,子宫动脉或髂内动脉栓塞：股动脉穿刺,c.,子宫切除：次全宫、全宫,（二）胎盘因素：,即行阴道及宫腔探查,滞留：导尿后按摩子宫使之收缩，协助胎,盘娩出, 剥离不全,/,粘连：人工徒手剥离胎盘, 植入：出血多,子宫切除,出血少,保守治疗：甲氨喋呤,/,中药, 残留：手取困难时钳刮术, 嵌顿：静脉全麻后手取胎盘,（三）软产道裂伤,彻底止血，按解剖层次准确缝合裂伤。,宫颈：, 第一针应超过裂口顶端，间断缝合, 避免宫口狭窄出现, 累及子宫下段，避免损伤膀胱及输,尿管；经阴道难修补时，开腹手术；,阴道：,注意缝至底部，与血管走向垂直，不,留死腔，不缝过直肠,会阴：,按解剖层次缝合：肌粘皮,（四）凝血功能障碍,除外其它因素出血后，积极止血 、病因治疗尽快输注新鲜全血，补充血小板、,FIB,或凝血酶原复合物、凝血因子。,如并发,DIC,，则按,DIC,处理。,抢救中应注意：,正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血同时积极抢救休克；,建立有效静脉通道，作中心静脉压测定，补充血容量，纠正低血压；,其它：给氧，纠正酸中毒，升压药，肾上腺皮质激素应用，预防心肾功能衰竭,广谱抗生素预防感染：,五预 防,1.,重视产前保健：,及早治疗相关疾患,适时终止妊娠,做好避孕工作，减少人流次数,对有产后出血危险的孕妇，加强产,检，并到条件好的医院住院分娩,2.,正确处理产程,第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及,产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂,第二产程：注意保护会阴；操作规范轻,柔；正确使用腹压,第三产程：,(,关键,),正确娩出胎盘并认真,检查；如出血多，应查明原因并及,时处理；注意检查软产道,3.,加强产后观察,产房观察,2 h,，及时排空膀胱，早期哺,乳，助宫缩,总 结,诊断：,可为多因素原因，需全面考虑,准确检测出血量：称重法、容积,法、 面积法,注意出血特点：量,性状,色泽,频率,注意子宫软、硬、缩复情况,处理：,积极补充血容量，治疗休克,寻找病因，对因治疗,思考题,产后出血的病因及不同病因相应的处理原则,治疗抢救中应注意的事项,