三级医院评审-课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,三级医院评审,医院感染管理部分,1,医院感染评审主要内容,评审主导思想,评审,涉及条款内容,评审检查涉及部门,评审检查,方法,.,评审检查内容,2,评审主导思想,医院评审的主题,“质量、安全、服务、管理、绩效”,结合山东省的实际，本次医院感染,评审,突出,“六个重点”,3,突出“感染管理质量”,评审主导思想,突出“患者安全”,突出“重点部门”,突出“核心条款”,突出“追踪检查”,突出“现场评价”,突出“感染管理质量”,突出“患者安全”,4,突出“感染管理质量”：,根据,评审标准,要求，开展医院感染,各项,监测，,用数据验证医院感染管理水平，感控,管理质量体现持续改进。,突出“患者安全”：,十大安全目标,之一,执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。,手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备,5,突出“重点部门”,检查,：,ICU、,CSSD,、手术室、新生儿,等,重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。,突出“核心条款”：,本次,医院,评审核心条款是,必查的项目,。,在医院感染,细则中“多重耐药菌的管理”有,四个核心条款,。,也,关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是,目前,卫生部,今后一段时期内重点关注的内容,之一。,6,突出“追踪检查”：,从,医院,感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染,管理与,控制情况。,突出“现场,评价,”：,要,客观、公正、公平的对医院,管理,做出评价，,评审专家必须做到：,心中有标准。,把更多的时间用于,“现场”,和,“追踪”,检查上。,现场评价好 不用看材料,现场评价不好 材料再好也无用,7,评审涉及条款内容,建筑布局,消毒,隔离,手卫生,知识,知晓率,疾病,监测,感染,信息,医疗,废物,其它,条,7,9,7,24,4,7,18,款,8,16,9,31,7,9,18,项,16,40,21,108,23,39,24,52,核心款,1,3,1,三章 患者安全-手卫生,四章 二十节医院感染管理,8,检查涉及部门,院感,管理部门,医疗护理 医技,医疗废物,暂存地,营养科,污水处理,消毒设备,一次性物品,微生物实验室,血透室,导管室,腔镜中心,重点科室：,手术室，消毒供应中心，,重症医学科,，感染性疾病科,产房，母婴病房，,新生儿,内科：,血液科、呼吸科,.,外科：,普通外科,、骨科,.,检查涉及部门,微生物实验室,血透室,导管室,腔镜中心,放射科,影像科室,病理科,.,行政后勤,物业保洁,三级,网络管理,9,检查方法及检查内容,检查,方法,现场检查,追踪,评价,10,医院感染疾病监测,重点部门,高危因素,重点人群,降低院感发生率,预防院感暴发,病人安全,医疗质量,节省费用,减少住院日,医务人员健康,最终目标,医疗废物管理,抗菌药 多重耐药菌管理,消毒灭菌效果,环境卫生学监测,手卫生,职业防护,消毒隔离,无菌操作,医院感染管理,检查内容,11,医院感染管理委员会,医院感染管理处（科）,科室医院感染管理小组,每年召开2次会议,问题 是否解决 效果,人员结构配备,制度 计划 措施 培训,风险因素、评估分析,检查监督,职责 （主任 护士长）,三级管理网络,12,医疗废物暂存地,区域设置警示标识,“五防”,预防儿童接触,防渗漏,防鼠,防蝇,防蟑,防盗,清洁消毒,（墙壁、地面、运输车、 周转箱）,日产日清,回收登记,转运签字,个人防护,健康查体,13,IC,U,消毒隔离,手卫生,职业安全防护,医疗废物管理,综合性监测,追踪检查之,医院感染疾病监测,医院感染暴发应急处置,目标性监测,追踪检查之,多重耐药菌（,MDRO,）医院感染管理,现场评价,内科病房,外科病房,现场检查,14,选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）,追查科室相关登记与上报程序,询问医师相关知识,了解是否掌握医院感染,诊断标准,、报告程序、时限,核实医院感染汇总数据准确性,主管部门监管记录,检查有无相应的制度和报告流程,查看与医疗质量挂钩的材料,科室整改记录,B/A,综合性监测,15,医院感染诊断标准共分,12,类,-原则上是按系统分类,1、呼吸系统,2、心血管系统,3、血液系统,4、腹部和消化系统,5、中枢神经系统,6、泌尿系统,7、手术部位,8、皮肤或软组织,9、骨关节,10、生殖道,11、口腔感染,12、其他部位,16,在运行病例上抽取,VAP,、,CRBSI,、,UTI,等相关病例,查病区,ICU,日志,医院感染登记登记本,询问床位医师对,相关知识,的知晓率,检查病历记录中有无相应处理措施,追查科室相关措施的落实,查医院是否有相应的规定,查职能部门有无监管记录,目标性监测,询问医护人员本科室院感,重点环节与高危因素,17,患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明,重点环节,重点,人群,高危因素,感染源,感染途径,易感人群,年龄,疾病,治疗,微生物,病人易感性,环境因素,细菌耐药性,高龄75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、,癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用,中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染,18,呼吸机,用品管理,3,氧气面罩,管路消毒使用,呼吸气囊,过滤器,呼吸机相关肺炎,(VAP),1,诊断标准,定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据,呼吸机相关肺炎发病率（,）=,呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000,防控措施,2,口腔护理,，,床头抬高,，,术后患者早下床,，,正确咳嗽,控制血糖,做好呼吸机使用管理,做好培训和统计呼吸机相关感染率,19,强调皮肤消毒范围,3,消毒方法主要是涂擦,：,以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转,，,逐步涂擦,共二遍,消毒面积应,5cm5cm.,中心静脉导管消毒,直径应,15cm,至少应大于敷料面（,10cm12cm,）,导管相关血流感染,(,CRBSI,),1,诊断标准,定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（,38,）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。,血管导管相关血流感染发病率（,）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000,防控措施,2,置管前,5,条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）,感染工作人员不应参加操作等,置管后,9,条：定期更换穿刺点敷料,、,注意更换时间,、,三通锁闭保持清洁,、,做好评价等,20,防控措施,2,插管前：,掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭,插管时：,做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作,插管后：做好,11,条,导尿管相关泌尿系感染,(,UTI,),1,诊断标准,定义：,21,选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）,追查科室登记与上报记录,询问管床医师相关知识,了解医师是否掌握医院感染暴发,相关概念,医院感染暴发演练资料,（计划、方案、演练评估）,检查,暴发预警及处置预案,医院领导小组会议记录,医院感染管理处调查、分析、处置记录,总结报告,医院有无报告卫生主管部门记录,医院相应的制度和培训,医院感染暴发应急处置,22,医院感染暴发,：,是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；,疑似医院感染暴发：,指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,23,科室短期，3例以上，同种或同部位感染病例,感染管理处护理部,医务处,赶赴现场，初步调查，确认感染，采取措施,上报分管院长,启动应急预案,工作领导小组,防护用品,物资供应,上报属地卫生局和疾控中心,专家技术小组,给予技术支持,制定处置方案,医师护士调配,医院感染管理处：,调查报告,防范措施,查找感染源、感染途径，分析危险因素，制定控制措施,病房初步措施,查看患者,消毒隔离,拟定诊疗计划,24,选取,MDRO,病例，询问管床医师相关知识,了解医师是否掌握,MDRO,概念、报告程序,追查科室相关措施的落实,暴发预警及处置预案,查看制定制度 培训情况,主管部门监管记录,追踪检查之,多重耐药菌医院感染管理,临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率,25,多重耐药菌通常指,:,VRSA-,耐万古霉素金黄色葡萄球菌,MRSA-,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,VRE-,耐万古霉素肠球菌科,产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌,/,肺炎克雷伯菌,多重耐药铜绿假单胞菌,多重耐药鲍曼不动杆菌等,26,多重耐药菌的报告程序,检验科,检测出,多重耐药菌阳性菌株,，,登记,将耐药菌通知单,、,报告单发,送,临床科室,临床科室登记,感染,（或定植）,病例,采取相应的隔离、控制措施,标本连续,2,次,+,间隔大于,24h,耐药菌培养阴性,或感染已经痊愈,解除隔离,27,多重耐药菌的暴发预警及处置,同一病区,，,连续出现耐药菌感染,3,例,及,以上,立即电话报告感染管理处,同时采取,消毒隔离措施,感染管理处现场确认,报告分管院长,启动应急预案,28,医生：,无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等）,护理：,肌肉注射、动静脉,插管,、皮下穿刺、换药等无菌操作,感染患者消毒隔离措施,（,多重耐药菌,）,无菌技术操作,和消毒隔离管理,手卫生,个人防护,隔离,标识,诊疗用品固定,单间或同室隔离,限制人员出入,抹布、拖把专用,黄色为空气传播的隔离,粉色为飞沫传播的隔离,蓝色为接触传播的隔离,29,现场抽考,手卫生,30,内,外,夹,弓,大,立,完,腕,洗手干手设施 快速手消,31,在接触病人的血液、体液之,后,在无菌操作或侵入性操作之,前,接触病人,后,接触病人,前,脱手套之,后,2前3后,手卫生五个指征,前,后,前,后,后,32,医护人员操作时防护用品使用情况,考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握,询问医务人员发生锐器伤时的处理流程,相关培训资料,有无监管记录,询问医务人员标准预防知识,职业安全防护,33,34,手套,口罩,防护服与隔离衣,眼罩与面罩,帽子,长统胶靴/鞋套,必要时安装洗眼装置,常用的防护用品,35,护目镜,：,防护眼睛,面 罩：保护整个面部皮肤,护目镜,/,面罩,常用的防护用品,36,锐器伤的处理流程,1.,立即挤出伤口部位的血,2.,流动水下冲洗,3.,碘伏或酒精消毒伤口,4.,上报医院感染管理处和职工保健科，填写登记表,5.,用药,被,HBV,阳性病人血液、体流污染的锐器刺伤，应在,24,小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫苗,10ug,、,10ug,、,10ug,（按,0,、,1,月、,6,月间隔）,严禁局部挤压,轻挤,冲洗,消毒,用药,上报,37,医疗,废物分类,感染性,药物性,化学性,损伤性,病理性,医疗废物管理,38,医院内流程,1,产生,2,分类,收集,3,运送,暂存处,4,交与废物,处置公司,医生、护士等,运输、物业人员,医疗废物运转流程,39,新生儿室检查,建筑布局与流程,医院感染监测,耐药菌管理,职业防护,隔离管理,手卫生管理,消毒灭菌与无菌操作,医疗废物管理,人员结构,二级以上医院在儿科内设新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，洁污分开，医务人员与患儿两通道，进入新生儿室有缓冲间。,设隔离新生儿室、配奶间、沐浴间、消毒间。,1.,医院感染病例监测：,散发监测：,24,小时内投卡，填表。,暴发监测：,2.,目标性监测：有日志、小结、登记、,SOP,。,3.,环境卫生学监测：空气、物表、手，细菌检测。,4.,消毒灭菌效果监测：消毒剂菌检（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸机消毒后菌检，紫外线化学性监测（半年一次）。,有报告、通知单、隔离措施,个人防护用品,锐器伤处理,标准预防、手卫生、无菌操作。,诊疗时，先早产儿，后足月儿；先非感染患儿，后感染患儿。,每个房间内设非手触式水龙头及干手设施。,重复使用呼吸机管路，集中送消毒供应中心消毒。,蓝光箱、暖箱每日清洁，并更换，患儿长期使用的应每周消毒一次；湿化瓶每日清洗消毒。,接触患儿皮肤粘膜物品一人一用一消毒。,奶瓶由供应中心统一配送。,奶头清洗后，高温或微波消毒。,被服、衣物每日更换一次。,无菌物品与非无菌物品分开放置。,分类收集、无混装,针头等利器放入利器盒,做好医疗废物交接登记,医师与床位数比：,0.3:1,护士与床位数比：,0.6:1,主任：,3,年以上新生儿专业岗位工作经验，副高以上专业技术职务,护士长：主管护士以上，,2,年以上工作经验,成立科室院感管理小组，职责明确，工作记录齐全。,40,外科手术切口监测,目标性监测人群：,开腹胆囊切除术、胆囊切除,+,胆总管探查术,开腹结肠切除术、乙状结肠切除术,单独乳房切除、乳房切除,+,重建、乳房肿瘤切除,/,部分乳房切除,剖腹产、开腹子宫切除术、子宫,+,附件切除,发热,38,，切口发红，有分泌物；切口敷料脓液渗透，提前拆线引流，术后,24,小时仍用抗生素。,医生诊断切口感染。,登记线索、交接本、手术记录、医嘱单、麻醉单,填写手术记录表、观察切口情况：查阅病历、询问医生、观察换药情况,住院期间无感染症状,样本采集（涂片、培养）,随访结果,术后随访,30,天（有植入物者随访,1,年）,找到病原菌,未找到病原菌,无切口感染,怀疑感染,涂片阴性,确诊感染,通知感控,到医院诊治,41,报告感染管理处,作好登记记录,1.,每月固定时间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员进行交流，并密切观察与感染有关因素。,2.,每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。,3.,病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，核实电话号码，告知出院注意事项，术后每月回访。,4.,随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。,管理部门对数据分析、每季度总结、反馈、发现问题进行处理,42,手术部位,感染防控,(SSI),应涵盖围手术期的各项要素,术前 术中 术后,包括：,正确备皮,患者血糖控制,正确使用抗菌药物,手术器械的灭菌,手术过程的无菌操作,避免患者的低体温,做好手卫生等一系列措施。,统计手术切口感染率,43,现场,抽考,查看,资料,现场,评价,现场,询问,抽查,病历,现场检查,44,1、,每个科室抽考2人六步洗手法，,计算洗手正确率；,2、,查看2名医务人员在进行（或进行引流、穿刺、换药等操作时）接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。,现场,抽考,45,查看,资料,医院感染、耐药菌病例登记本,院感相关知识学习培训记录,医院感染管理小组活动记录,院感质量自查及持续改进记录,本科室重点环节,重点人群与高危因素的清单,各种消毒、灭菌效果监测结果登记,紫外线灯或空气消毒机维护保养记录,医疗废物交接登记本。,46,现场,评价,ICU,的设置、流程和布局等是否符合要求,手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；,环境和物品管理；,VAP,、,CRBSI,等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；,一次性及无菌物品管理,医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。,47,随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责,随机询问医护人员,医院感染核心制度,医院感染诊断标准,本科室重点环节与高危因素,医院感染及暴发流行上报时限及程序,耐药菌防控,重点部位医院感染防控,医疗废物分类及处置,手卫生,消毒隔离、,职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。,现场,询问,48,查阅运行病历，,了解医院感染,病例登记、上报、,调查表填写,医院感染诊断,有无漏报,病原菌送检等情况,抽查,病历,49,谢,谢,50,