胆道疾病病人的护理课件

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八节 胆道疾病病人的护理,第十七章,腹部疾病疾病病人的护理,学习目标,1.,了解胆道疾病病人的病因、分类、病理生理。,2.,掌握胆道疾病病人的护理评估。,3.,熟悉胆道疾病病人的护理诊断,/,问题。,4.,掌握胆道疾病病人的护理措施。,胆道疾病的特殊检查和护理,B,超检查,诊断胆道疾病的首选方法,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）和经皮肝胆管引流（PTBD）,检查前准备,术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食4,6h,检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱,检查后护理,平卧4,6h,，24h内卧床休息,禁食2h,严密观察生命体征、腹部体征,保持引流管道的通畅,遵医嘱应用抗生素及止血药,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,检查前准备,禁食,68h,检查开始前,1520min,肌内注射地西泮,510mg,、山莨菪碱,10mg,及哌替啶,50mg,检查后护理,观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状,至少禁食,2h,，监测血清淀粉酶,鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状,遵医嘱预防性应用抗生素,磁共振胰胆管造影（,MRCP,）,无创、胆道成像完整，可替代,PTC,和,ERCP,胆管造影,了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况,了解胆总管与肠吻合口是否通畅,胆道镜检查,术中胆道镜 了解胆管内病变以决定是否探查胆道,术后胆道镜,检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等,检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理,胆道感染,定 义,胆道感染主要是指胆囊壁或胆管壁受细菌侵袭而产生的化脓性炎症。,一、概 述,1,急性胆囊炎 约,95%,以上为伴有胆囊结石的结石性胆囊炎，,5%,为非结石性胆囊炎。,（,1,）病因 急性结石性胆囊炎主要致病原因为,胆囊管梗阻、细菌感染。,急性非结石性胆囊炎病因不清楚，通常在严重创伤、烧伤、长期肠外营养、大手术后等病人中发生。,（,2,）病理 根据临床过程分为,急性单纯性胆囊炎,、,化脓性胆囊炎,和,坏疽性胆囊炎,。,急性非结石性胆囊炎病情发展更迅速，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。,2,慢性胆囊炎 是胆囊持续的、反复发作的炎症过程。超过,90%,的病人有胆囊结石。,3,急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管炎的严重阶段。其发病基础是胆道梗阻及细菌感染。,（,1,）病因 主要为,胆道梗阻,及,细菌感染,。,（,2,）病理,基本病理变化为胆管梗阻和胆管内化脓性感染。,胆管完全梗阻并继发感染后，胆管内细菌和毒素逆行入肝窦，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和,MODS,。,二、护 理 评 估,1,术前评估,（,1,）健康史 了解胆道感染发病因素以及既往有无类似发作史。,（,2,）身体状况,1,）急性胆囊炎：主要表现为,右上腹部阵发性绞痛或胀痛,，可,放射到右肩、肩胛和背部,，常在,夜间或饱餐、进食油腻食物后发作,。伴消化道症状。病人常有轻度至中度发热，如有寒战高热，可能出现胆囊坏疽、穿孔、积脓或合并急性胆管炎。,Murphy,征阳性是急性胆囊炎病人的典型体征。,2,）慢性胆囊炎：表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史。,表现为腹胀不适、厌食油腻，嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。,病腹部检查,可无体征,，或仅有右上腹轻度压痛，,Murphy,征或呈阳性。,3,）急性梗阻性化脓性胆管炎：主要表现为除有急性胆管炎的,Charcot,三联症,（,腹痛、寒战高热、黄疸,）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为,Reynolds,五联征。,（,3,）心理,-,社会支持状况 存在因疾病反复发作而出现的焦虑或恐惧。,（,4,）辅助检查,1,）实验室检查：急性胆囊炎病人白细胞计数及中性粒细胞比例升高。,急性重症胆管炎病人白细胞计数可超过,20,10,9,/L,；,肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长；动脉血气分析可有,PaO,2,下降、氧饱和度降低；并代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。,2,）影像学检查,B,超检查：,是诊断胆道疾病的首选方法。,可见胆囊增大、囊壁增厚，胆囊排空障碍并可探及囊内结石影。急性重症胆管炎病人能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质。,CT,及,MRI,：可协助了解结石的分布，大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。,（,5,）治疗原则及主要措施,（,1,）急性胆囊炎：,主要为手术治疗。,1,）非手术治疗：可作为手术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。病情发展缓解后，日后行择期手术。,2,）手术治疗：急性期手术力求安全、简单、有效。手术方法包括胆囊切除术：,首选腹腔镜胆囊切除,。,胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，,3,个月后再行胆囊切除。超声或,CT,导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术：可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。,（,2,）慢性胆囊炎：症状明显并伴有结石者行胆囊切除术，,首选腹腔镜胆囊切除。,对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者而不能耐受手术可选择非手术治疗。方法包括口服溶石药物、限制油腻食物并服用消炎利胆药、胆盐、中药等治疗。,（,3,）急性梗阻性化脓性胆管炎：,紧急手术解除梗阻，及时而有效的降低胆道压力。,目的在于抢救病人生命，方法力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、,T,管引流。,2.,术后评估,（,1,）评估病人术中情况、术中放置引流管的部位、数量和目的。,（,2,）身体状况：评估病人术后生命体征。引流管是否通畅以及引流物颜色、性质及引流量，评估手术伤口情况。,护理诊断,/,问题,1,急性疼痛 与炎症反应刺激，胆道梗阻、结石嵌顿及手术创伤有关。,2,营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增加等有关。,3,体温过高 与胆道感染、炎症反应有关。,4,体液不足 与,T,管引流、呕吐、感染性休克有关。,5,潜在并发症：胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、腹腔感染、肝功能不全等。,四、护理措施,1,术前护理,（,1,）观察病人病情变化，,若出现,Reynolds,五联征者，应及时通知医师，积极进行处理。,（,2,）卧床休息。做好疼痛的护理；体温升高者，采用物理降温或药物降温。,（,3,）病情轻者给予,清淡低脂饮食,；病情严重者需禁食及胃肠减压。不能进食或进食不足者应加强营养支持。,（,4,）观察并记录,24,小时出入量，必要时监测中心静脉压及尿量，并迅速建立静脉通路，遵医嘱补液扩充血容量并纠正体液失衡。,（,5,）遵医嘱合理使用有效抗生素。,（,6,）遵医嘱肌注维生素,K1,。病情严重者，做好术前各项准备。,2,术后护理,（,1,）观察病人的生命体征变化，腹部症状和体征。观察、记录引流液的量、颜色、性质。观察病人黄疸消退情况、大便的颜色，,若黄疸加重，可能有胆汁引流不畅 。,（,2,）术后禁饮食、胃肠减压。禁食期间遵医嘱加强支持治疗，拔除胃管后，由无脂流质饮食逐步过渡到低脂饮食。,（,3,）,T,管引流的护理,：胆总管探察或切开取石术后，在胆总管切开处放置,T,管引流。主要目的是：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道。,1,）,妥善固定,：术后,T,型管应该,固定于腹壁，不可固定于床上。,2,）,保持有效引流,：,防止引流管折叠、扭曲、受压。,必要时用少量无菌生理盐水缓慢冲洗,。,3,）加强观察：观察并记录引流液的颜色、量和性状。,4,）,预防感染,：每周更换引流瓶或引流袋,12,次。,（,5,）拔管：,T,型引流出的胆汁量逐渐减少，颜色呈正常清亮，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，,可于术后,1014,日，试行夹管,12,天,，如无异常，,经,T,形管作胆道造影,，,造影后继续引流,24,小时以上，,无其他异常，再次夹,T,管,2448,小时，病人无不适即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵寒。如胆道造影发现有结石残留，保留,T,管,6,周以上，再做取石或其他处理。,3,并发症的观察和预防,（,1,）出血：若腹腔引流管引出血性液体,每小时超过,100ml,，持续,3,小时以上,，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，提示腹腔内有出血；如,T,管引出血性胆汁或鲜血,，,粪便呈柏油样,，伴血压下降、脉细速、面色苍白，提示为胆管内出血，应配合医生进行抢救。,（,2,）胆漏：病人如出现发热、腹痛、腹胀等表现，或,腹腔引流液为黄绿色胆汁样引流物,，应疑有胆漏，应立即告知医生并协助其引流胆汁，并遵医嘱加强支持治疗。,（,5,）结肠造口的护理,1,）造口护理：开放前应在造口周围用凡士林纱布或盐水纱布覆盖，并观察有无肠段出血，回缩、缺血坏死等现象。造口于术后,23,日后开放。造口周围皮肤应涂上氧化锌加以保护。注意保护腹壁切口，防止切口污染。,2,）正确使用人工造口袋：及时更换造口袋，袋内排泄物不宜超过,1/3,。,3,）饮食指导：指导病人饮食。,胆石病,定 义,胆石病,(cholelithiasis),包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。,一、概 述,1.,分类及成因 根据结石的化学成分，胆石常分为。,(1),胆固醇结石：,以胆固醇为主要成分。,80%,位于胆囊内。,(2),胆色素结石：,以胆色素为主要成分，主要位于胆管内。,(3),混合性结石。,根据胆石所在的部位，分为胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石。,结石的成因很复杂包括（,1,）胆道感染。（,2,）胆道异物。（,3,）代谢因素。,2,病理：胆石病的主要病理变化包括胆管梗阻。继发感染。因胆管梗阻和感染而引起肝细胞损害甚至坏死，亦可引起胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化。继发急慢性胰腺炎。诱发癌变。,二、护 理 评 估,1.,术前评估,（,1,）健康史 见本章胆道感染,（,2,）身体状况,1,）胆囊结石：大多数病人可无症状。,胆绞痛：,为胆囊结石的典型症状。,疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可,向右肩胛部和背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。,上腹隐痛。,胆囊积液。,腹部体征,:,可在右上腹触及肿大的胆囊。合并感染，右上腹可有局限性腹膜炎的体征。,Mirizzi,综合征,:,。,2,）肝外胆管结石,:,平时无症状或仅有上腹不适，继发胆管炎时，,可有较典型的,Charcot,三联征即腹痛、寒战高热、黄疸。,3,）肝内胆管结石,:,可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，不合并肝外胆管结石的可无黄疸。,体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。,（,4,）辅助检查,1,）实验室检查,:,血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失。,2,）影像学检查,:,B,超检查为首选检查,，可显示胆管结石影，近端胆管扩张，,PTC,或,ERCP,等检查可显示梗阻的部位、程度、结石的大小和数量等。,（,5,） 治疗原则及主要措施,1,）手术治疗,胆囊切除术,:,是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法。,包括腹腔镜胆囊切除术（,LC,）、开腹胆囊切除（,OC,）、小切口胆囊切除（,OM,），,首选,LC,。,胆总管切开取石、,T,管引流术,:,是治疗胆管结石的首选方法。,目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，放置,T,管引流，消除胆道感染。,肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多局限于一侧肝叶,(,段,),内不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。,2.,术后评估,（,1,）手术情况,:,评估术中经过、引流管的位置和数量。,（,2,）身体状况,:,评估病人术后生命体征是否平稳，引流管是否通畅以及引流物性质、性状及引流量，病人腹部是否有疼痛，黄疸是否减轻或消退。评估手术伤口愈合情况。,（,5,）治疗原则及主要措施,（,1,）急性胆囊炎：,主要为手术治疗。,1,）非手术治疗：可作为手术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。病情发展缓解后，日后行择期手术。,2,）手术治疗：急性期手术力求安全、简单、有效。手术方法包括胆囊切除术：,首选腹腔镜胆囊切除,。,胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，,3,个月后再行胆囊切除。超声或,CT,导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术：可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。,（,2,）慢性胆囊炎：症状明显并伴有结石者行胆囊切除术，,首选腹腔镜胆囊切除。,对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者而不能耐受手术可选择非手术治疗。方法包括口服溶石药物、限制油腻食物并服用消炎利胆药、胆盐、中药等治疗。,（,3,）急性梗阻性化脓性胆管炎：,紧急手术解除梗阻，及时而有效的降低胆道压力。,目的在于抢救病人生命，方法力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、,T,管引流。,护理诊断,/,问题,1,急性疼痛 与感染，胆道梗阻、结石嵌顿及手术创伤有关。,2,体温过高 与结石致胆道感染有关。,3,营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增加等有关。,4,有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐刺激皮肤神经末梢导致皮肤瘙痒有关。,5,潜在并发症,:,切口感染、出血、胆瘘及肠粘连。,四、护理措施,1,术前护理,1,）观察病人的生命体征及腹部体征，如出现,Reynolds,五联征，应及时告知医生，并做好术前准备。,2,）对诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱给予消炎利胆、解痉或止痛药。,禁用吗啡镇痛，以免引起,Oddi,括约肌痉挛。,3,）体温升高者，采取物理和药物降温。,（,4,）给予高蛋白，高碳水化合物、高维生素和,低脂,饮食。禁食病人，遵医嘱加强营养支持治疗。,5,）告知病人,不可用手抓挠皮肤。,可用温水清洗皮肤，保持皮肤清洁，减轻瘙痒。瘙痒剧烈者，遵医嘱应用外用药物和（或）其它药物治疗。,6,）遵医嘱使用维生素,K,1,10mg,肌肉注射，每日,2,次，以纠正凝血功能。,2,术后护理及健康指导,见本节胆道感染病人的护理,胆道蛔虫病,概述,胆道蛔虫病的特点为剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称。腹痛为突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，常放射至右肩胛或背部。,痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓。腹痛可突然缓解，间歇期可全无症状。疼痛可反复发作。合并胆道感染时，症状同急性胆管炎，黄疸一般较轻。严重者表现同梗阻性化脓性胆管炎。,B,超为首选检查,，可显示胆道蛔虫影。,ERCP,检查常可见蛔虫，并可在镜下钳夹取出。,该病以非手术治疗为主,。,包括,:,解痉止痛利胆驱虫，驱虫后继续服用利胆药物可能有利于虫体残骸排出。抗感染纤维十二指肠镜取虫。对于经积极非手术治疗未能缓解、或者合并胆管结石、或有急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等合并症者，可行胆总管切开探查、,T,形管引流手术。术中应用胆道镜检查，以去除蛔虫残骸。术后仍需要服药驱除肠道蛔虫。,护理诊断,/,问题,1,急性腹痛 与蛔虫刺激致,Oddi,括约肌痉挛有关。,2,知识缺乏 缺乏饮食卫生保健知识。,护理措施,术前护理及术后护理,参见本节胆道感染病人的护理,谢谢,!,