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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节,胎 黄,概 述,一、定义,胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。,二、讨论范围,新生儿黄疸。包括了新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁瘀阻、肝细胞性黄疸等。,新生儿黄疸分为,生理性,与,病理性,两大类。,生理性黄疸,大多在生后天出现，,5,7,天达高峰，,7,14,天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。,若生后,24,小时内即出现黄疸，,3,周后仍不消退，甚或持续加深，或消退后复现，均为病理性黄疸。足月儿血清总胆红素超过,205.2mol,L,（,12mg,dl,），早产儿超过,256.5mol,L,（,15mg,dl,）称为高胆红素血症，为,病理性黄疸,。,足月儿间接胆红素超过,307.8mol,L,（,18mg,dl,）可引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。,三、预后,与原发病有关。胆道畸形若不及时手术，则可很快死亡；重度溶血性贫血可致核黄疸；其他原因的黄疸经积极治疗，预后较好。,病因病机,1.,病因：,感受湿热，寒湿阻滞，瘀积发黄。,2.,病位：,主要在肝、胆，涉及到脾、胃。,3.,主要病机：,为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，日久则气滞血瘀，脉络瘀阻。,如孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿，此即,诸病源候论,胎疸候,所言：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，致生下小儿体皆黄”；或因胎产之时，出生之后，婴儿感受湿热邪毒。,如若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵。另外，部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻而发黄。如,张氏医通,黄疸,说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”,胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。其发病机理主要为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，日久则气滞血瘀，脉络瘀阻。,热为阳邪，故湿热所致者黄色鲜明如橘皮。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。寒为阴邪，寒湿所致者，黄色晦暗如烟熏，正如,临证指南医案,疸,所言“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。” 气滞血瘀所致者，因气机不畅，肝胆疏泄失常，络脉瘀积而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下结成痞块。,此外，尚有因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发黄。,若热毒炽盛，湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不支，气阳虚衰，可成虚脱危证。,病因病机示意图,临床诊断,一、诊断要点,1,黄疸出现早（出生,24,小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。,2,血清胆红素、黄疸指数显著增高。,3,尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。,4,母子血型测定，可检测因,ABO,或,Rh,血型不合引起的溶血性黄疸。,5,肝功能可正常。,6,肝炎综合征应作肝炎相关抗原抗体系统检查。,二、鉴别诊断,1,生理性胎黄与病理性胎黄,2,不同疾病所引起的病理性胎黄,辨证论治,一、辨证要点,二、治疗原则,生理性黄疸不需治疗。,病理性黄疸 以,利湿退黄,为基本法则。,阳黄,清热利湿退黄,阴黄,温中化湿退黄,瘀黄,化瘀消积退黄,由于初生儿脾胃薄弱，故治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。,三、分证论治,(1),常证,1,湿热郁蒸,证候,面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。,本证以面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，舌质红，苔黄腻为特征。,辨证,此为阳黄证，因湿热蕴阻脾胃，肝胆疏泄失常而为病。起病急，全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特点。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证型。本证重症易发生变证之黄疸动风证和黄疸虚脱证。,治法,清热利湿 。,主方,茵陈蒿汤加味 。,常用药,茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄；,佐以泽泻、车前子利水化湿；,黄芩、金钱草清热解毒。,加减,热重加虎杖、龙胆草清热泻火；,湿重加猪苓、茯苓、滑石渗湿利水；,呕吐加半夏、竹茹和中止呕；,腹胀加厚朴、枳实行气消痞。,2,寒湿阻滞,证候,面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。,本证以面目皮肤发黄，色泽晦暗，大便溏薄色灰白，舌淡苔白腻为特征。,辨证,本证多由孕母体弱多病，气血素亏，胎儿禀赋不足而致；或因湿热熏蒸日久不愈转化而成。往往起病缓，病程长，预后较差。临床表现为阴黄，虚寒之象明显。与湿热郁蒸证的鉴别可以从黄疸的色泽及全身寒热证象来区分。,治法,温中化湿。,主方,茵陈理中汤加减。,常用药,茵陈蒿利湿退黄；,干姜、白术、甘草温中燥湿；,党参益气健脾；,薏苡仁、茯苓健脾渗湿。,加减,寒盛加附片温阳；,肝脾肿大，络脉瘀阻加三棱、莪术活血化瘀；,食少纳呆加神曲、砂仁行气醒脾。,3,气滞血瘀,证候,面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。,本证以面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，右胁下痞块质硬，舌见瘀点为特征。,辨证,此证病程较长，逐渐加重，属于阴黄证。除皮肤黄疸色泽晦暗无华外，还具有有形瘀积的临床表现。,治法,化瘀消积。,主方,血府逐瘀汤加减。,常用药,柴胡、郁金、枳壳疏肝理气；,桃仁、当归、赤芍、丹参行气活血化瘀。,加减,大便干结加大黄通腑；,皮肤瘀斑、便血加丹皮、仙鹤草活血止血；,腹胀加木香、香橼皮理气；,胁下痞块质硬加穿山甲、水蛭活血化瘀。,（,2,）变证,1,胎黄动风,证候,黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌质红，苔黄腻。,本证以面目深黄，,伴神昏、抽搐为特征。,辨证,此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。是由湿热炽盛，内陷厥阴，引动肝风所致。,治法,平肝熄风，利湿退黄。,主方,羚角钩藤汤加减。,常用药,羚羊角粉、钩藤、天麻平肝熄风；,茵陈、生大黄、车前子利湿退黄；,石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、黄芩清热镇惊。,2,胎黄虚脱,证候,黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温。舌淡苔白。,本证以黄疸迅速加重，伴面色苍黄、神昏、四肢厥冷为特征。,辨证,本证为黄疸危证，由于正气不支，气阳虚衰所致，关键在于阳气虚衰，而不是邪气亢盛。,治法,大补元气，温阳固脱 。,主方,参附汤合生脉散加减 。,常用药,人参大补元气；,附子、干姜温补脾肾；,五味子、麦冬敛阴；,茵陈、金钱草利胆退黄。,其他疗法,一、中药成药,1,茵陈五苓丸：,每次,3g,，煎水喂服，,1,日,1,2,次。用于湿热郁蒸证。,2,茵栀黄注射液：,稀释后静脉滴注。用于湿热郁蒸证。,二、药物外治,1,黄柏,30g,。煎水去渣，水温适宜时，让患儿浸浴，反复擦洗,10,分钟，,1,日,1,2,次。,2,茵陈,20g,，栀子,10g,，大黄,2g,，生甘草,3g,。煎汤,20ml,，保留灌肠。每日或隔日,1,次。,三、推拿疗法,胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日,1,次。方法：在瘫痪肢体上以滚法来回滚,5,10,分钟，按揉松弛关节,3,5,分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚,5,10,分钟。,四、针灸疗法,胆红素脑病后遗症患儿可配合针刺疗法，,1,日,1,次，补法为主，捻转提插后不留针。,3,个月为,1,个疗程。取穴如下：,百会、风池、四神聪、通里。用于智力低下。,哑门、廉泉、涌泉、神门。用于语言障碍。,肩髃、曲池、外关、合谷。用于上肢瘫痪。,环跳、足三里、解溪、昆仑。用于下肢瘫痪。,手三里、支正。用于肘关节拘急。,合谷透后溪。用于指关节屈伸不利。,大椎、间使、手三里、阳陵泉。用于手足抽动。,五、,西医治疗,（,1,）病因治疗：,生理性黄疸一般不需治疗，若黄疸较重，可静脉补充适量葡萄糖，蓝光照射，或给予肝酶诱导剂，如苯巴比妥、尼可刹米。病理性黄疸，应,针对病因进行治疗,。,感染性黄疸，选用有效抗菌素，如羟氨苄青霉素、头孢噻肟、头孢三嗪等。,肝细胞性黄疸，选用保肝利胆药，如肝泰乐、消胆胺。,溶血性黄疸：光照疗法，肝酶诱导剂，输血浆或白蛋白。严重时给予换血疗法。,胆道闭锁：手术治疗。,（,2,）其他治疗：,纠正酸中毒和补充葡萄糖，有利于胆红素运送和肝内结合。,直接胆红素增高，黄疸持续时间长者，给予补充脂溶性维生素,A,、,D,、,E,、,K,。,预防与调护,一、预防,1,妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。如孕母有肝炎病史，或曾产育病理性黄疸婴儿者，产前宜测定血中抗体及其动态变化，并采取相应预防性服药措施。,2,注意保护新生儿脐部、臀部和皮肤，避免损伤，防止感染。,二、护理,1,婴儿出生后密切观察皮肤颜色变化，及时了解黄疸出现时间及消退时间。,2,新生儿注意保暖，早期开奶。,3,注意观察胎黄患儿的全身证候，有无精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕不安、两目直视、四肢强直或抽搐，以便对重症患儿及早发现和治疗。,思考题,1,临床如何区别生理性胎黄与病理性胎黄？,2,阳黄与阴黄如何区别？,3,胎黄湿热郁蒸证如何辨治？,4,如何区别不同原因所引起的病理性胎黄？,
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