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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,血液灌流操作流程,南宁市第二人民医院 血液透析室,1,3,4,血液灌流产品概述,血液灌流操作流程,血液灌流并发症及处理,临床常见问题解答,目 录,1,2,3,4,血液灌流产品概述,血液灌流操作流程,血液灌流并发症及处理,临床常见问题解答,目 录,主要结构及性能,采用合成的中性大孔树脂为吸附剂，容器材质为聚碳酸酯及其它无毒材料。罐体内部阻力,4KPa,，最高血流量,250mL/min,，可耐受,100KPa,的压力。,产品用途及适用范围,血液灌流,：指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为,血液吸附,。,血液净化标准操作规程（,2010,）,中指出，,血液灌流的适应症,：,A,、急性药物及毒物中毒,B,、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压,C,、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症,D,、脓毒症或系统性炎症综合征,E,、银屑病或其他自身免疫性疾病,F,、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等,血液灌流禁忌症,重要脏器的,严重活动性出血,或有,全身出血倾向,及医用,抗凝药物禁忌者,。,经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于,严重的低血压,状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（,低于,30,5010,9,/L,）或者伴有严重的血细胞减少。,相对禁忌,1,3,4,血液灌流产品概述,血液灌流操作流程,血液灌流并发症及处理,临床常见问题解答,目 录,2,步骤一：建立血管通路,8,.,深静脉置管之,颈静脉置管,深静脉置管之,股静脉置管,步骤二：预充血液灌流器及管路,11,.,说明书：标准预充方式,低浓度肝素生理盐水：,2500,生理盐水,+50,75mg,肝素，流速,100ml,/min,，灌流器及管路排气,高浓度肝素生理盐水：,500ml,生理盐水,+100mg,肝素，流速,50ml/min,（或循环,20min,）,无肝素生理盐水：,500ml,生理盐水，流速,100ml/min,，准备引血上机,中华护理学会推荐预充方式,中华护理学会第,12,届全国血液净化护理学术交流会议（,2014,年,12,月）,中华护理学会血液透析专业委员会 编制,中国人民解放军总院,（北京,301,医院）,灌流器,静态肝素化预充,方法操作步骤,（一）灌流器静态肝素化,1,、使用一次性注射器（规格,2,5ml,），抽取,肝素注射液,（,100,200mg,）。,2,、轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺帽（图,1,）。,3,、将打开的保护螺帽放置于无菌治疗巾内（图,2,）。,图,1,图,2,4,、将抽取的肝素注射液,去除针头,，直接注入灌流器内保存液中（图,3,）。,5,、取出治疗巾中的保护螺帽，覆盖拧紧（图,4,）。,图,3,图,4,6,、在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药名、剂量、时间（图,5,）。,7,、将灌流器上、下,180,度，缓慢反转,10,次，约,20,秒（图,6,）。,8,、将灌流器放置于无菌治疗巾内，,静置,30,分钟,，待用（图,7,）。,图,5,图,6,图,7,(,二,),血液灌流器的预充,（,1,）将动脉端管路与生理盐水相连接。,（,2,）启动,血泵,100ml/min,，将动脉端管路充满生理盐水。,（,3,）取出静态肝素化的灌流器；一端与动脉端管路连接，另一端与静脉端管路连接。,（,4,）启动,血泵,200,300ml/min,，轻拍灌流器，排净灌流器里气体，,预充生理盐水量,2000ml,，排出液排放至废液收集袋中。,17,.,步骤三：体外抗凝,18,.,为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝血时间保持在,4560,分钟比较安全，不至于发生出血,【 ,血液净化学,第,355,页,/,第十三章 血液灌流,/,五、操作方法,/,（二）肝素化的方法,】,。,血液灌流治疗中常用普通肝素或低分子肝素抗凝,血液灌流抗凝剂的选择,（,1,）首先对患者凝血功能进行评估，根据凝血功能的检查结果设计肝素用量和方法。如国家标准化比值（,INF,）,/,凝血酶原时间（,PT,）,/,活化部分凝血酶原时间（,APTT,）,/,血浆纤维蛋白原（,FIB,）,/,激活凝血时间（,ACT,）,/,血小板计数及功能（,BT,）。,常用抗凝药及其监测指标见下表,2,以及常见治疗方式抗凝剂剂量参考见表,3,。,抗凝药,检测指标,备注,普通肝素,ACT,、,APTT,治疗过程中延长,1.5-2.5,倍，结束时恢复正常，过程中从静脉端采血，结束时从动脉段采血,低分子肝素,Xa,活性,不能即时检测，临床指导作用有限，采血法同上,枸橼酸抗凝剂,钙离子,滤器后采血,ACT,、,APTT,过程中从静脉端采血，结束时从动脉段采血,阿加曲班,APTT,过程中从静脉端采血，结束时从动脉段采血,普通肝素抗凝建议,普通肝素：,半衰期（,37+8,）分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，,4,6,小时内排尽，但肝功能衰竭患者其半衰期可延长至,60,90,分钟。,首剂肝素：引血前,1-10,分钟内静脉推注剂量为,0.5,1mg/kg,。,追加肝素,：血液灌流治疗开始后,每,30,分钟追加肝素,8,10mg,。灌流,结束前半小时停用,肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在,20,30,分钟。,低分子肝素抗凝建议,低分子肝素,半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为,200,到,300,分钟，是普通肝素的,2,到,4,倍。,首剂肝素,：,引血前,1-10,分钟,内静脉一次性推注,60,80IU/kg,，血液灌流治疗时间（,2-2.5h,）内,无需追加,肝素。,步骤四：引血上机，治疗,23,.,引血上机步骤,（,1,）预防并发症治疗：过敏及低血压的预防；,（,2,）引血流速设置：血液流率从,100,150mL/min,逐步增加到,180,250mL/min,。,消毒,疏通导管,动脉端引血,静脉端进血,治疗图,（,3,）治疗时间：一般为,120,150,分钟。,步骤五：回血下机,26,.,回血下机步骤,（,1,）回血流速设置,血液灌流结束前,30min,停止追加肝素，结束前,10min,血液流速调至,50,60ml/min,。,（,2,）回血时灌流器放置位置：动脉端在上，静脉端在下。,（,3,）回血方式：,生理盐水回血法,。,取下动脉端管路导管引血端封管,动脉端管路接生理盐水回血完毕断开静脉端管路导管进血端封管,3,4,血液灌流产品概述,血液灌流操作流程,血液灌流并发症及处理,临床常见问题解答,目 录,1,、凝血及其处理,抗凝不足,增加抗凝剂的用量。,血流量不足,降低流速或导管重新选择引血端。,管路表面不光滑、扭曲,梳理管理；人工时刻观察静脉壶、灌流器等易凝部位或灌流机行动静脉压检测。,预充排气不尽,灌流器尽量排尽空气。,2,、生物不相容性及其处理,临床表现：,为灌流治疗开始后,0.5,1.0,小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的,30%,40%,）。,处理：,一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。,3,、出血及其处理,肝素诱发的血小板减少症,输血或血小板。,抗凝剂过量导致出血倾向,可用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的,1/2,。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的,1/2,。,4,、低血压反应及其处理,临床表现：,血压较治疗前下降,4.0KPa(30mmHg),或收缩压,12.0KPa(90mmHg),。打哈欠、嗳气、便意、背后发酸、恶心呕吐、胸闷、无力、冷感、面色苍白、出汗、头晕、眼前发黑、肌肉痉挛、一过性意识丧失等 。,处理：,1.,治疗开始缓慢引血，或者将预冲液不放掉直接接上静脉回流端。必要时可适量补充血浆、白蛋白、代血浆、生理盐水等液体补充血容量，维持血容量的平衡；,处理：,2.,治疗中严密监测患者血压，一旦发生低血压，首先应减慢血流速度，调整患者体位呈头低脚高位，然后适当补充血容量，必要时可加升压药物；,3.,如患者伴有其它脏器功能不全，应给予对症处理；,4.,如血压下降明显，经采用各种方法无改善者立即停止治疗，改用其它方法。,5,、空气栓塞及其处理,原因：,灌流器未排气治疗过程中管路接头脱落或侧枝管路未夹闭空气回血。,处理：,在血液灌流的过程中，必须进行严密观察，禁止空气进入病人体内。一旦发现空气进入病人体内，应终止灌流，必须立即采取妥善处置，否则可能会导致患者死亡或者出现危及生命的现象。,3,4,血液灌流产品概述,血液灌流操作流程,血液灌流并发症及处理,临床常见问题解答,目 录,问题一：灌流器保存液预充前是否先排掉？,解答：不需要。灌流器内的保存液是,无菌注射用水,，预充时需用足量的预充液（,2000ml,）将其置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血或血管损伤等不良反应。但为了排气方便不需要按说明书要求提前将灌流器内的保存液排掉。,问题二：灌流器预充及肝素化的必要性？,解答：,控制微粒,：灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制。,排气泡,：充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。,树脂肝素化,：灌流器中树脂肝素化后，治疗时树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发生。,问题三：其他血液净化设备是否可用？,解答：除血液灌流机外，血透机、人工肝机、,CRRT,机均可用于血液灌流治疗，血液灌流治疗模式：全血管路及血浆灌流。,感 谢,聆 听！,40,.,
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