冠脉介入治疗基本知识介绍课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,冠状动脉介入治疗的基础知识,1,.,希望通过培训了解的问题,冠脉的主要分支；,什么样的病人选择冠脉介入治疗？,冠脉介入治疗的常规程序；,常用器械及主要功能；,医生所关注的冠脉支架的主要性能；,目前冠脉介入领域的热门话题；,2,.,人体的基本解剖结构,全身动脉系统的解剖,冠状动脉（简称冠脉）的解剖,3,.,人体动脉系统的解剖,4,.,5,.,冠状动脉的解剖,6,.,7,.,冠心病,心血管系统的主要疾病是动脉粥样硬化。它是目前工业化国家的主要死亡原因，也是50%的住院原因。每年有45%的病人死于动脉粥样硬化（心血管疾病占40%，神经血管疾病占5%）。其次是恶性肿瘤，占死亡原因的30%。,8,.,动脉粥样硬化的过程,动脉粥样硬化不是一个单纯的疾病，它的临床表现形式多样。它通常累及全身血管但不同部位的血管严重程度不同，临床的症状也各不相同。,9,.,动脉粥样硬化的过程,动脉粥样硬化是脂质为基本成分的斑块引起,血管的硬化和狭窄,，从而减少了血管中血液的流量。动脉粥样硬化性斑块逐渐形成纤维斑块，这一过程多发生于动脉内膜尤其是有过创伤的位置。纤维斑块的发展过程包括细胞的生长和平滑肌细胞的增生。纤维斑块钙化形成坚硬的钙化斑。动脉粥样硬化性斑块,临床上称为狭窄或损伤。,10,.,冠心病,主要指冠状动脉粥样硬化性心脏病,粥样硬化性斑块引起的狭窄影响了该冠脉对所辖心肌的供血,供氧-即导致心肌缺血,11,.,冠心病,易发病因素：,高血脂,高血压,吸烟,糖尿病,性别,家族史,其他因素,12,.,冠心病,狭窄类型,向心性狭窄：,斑块均匀分布，成圆周状排列。造影下动脉在各个方位均显示狭窄。这种狭窄较容易行介入治疗。,偏心性狭窄：,狭窄斑块主要位于血管壁一侧，至少有一侧血管壁是正常的。这种狭窄的介入治疗难度较大。（因正常侧的弹性扩张影响了病变侧的受力）,13,.,冠状动脉狭窄的临床表现,无症状缺血：,心电图上有缺血表现但从未出现过胸痛,心绞痛：,心肌缺血的最主要的早期表现，包括稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛，变异性心绞痛，介入治疗引起的心绞痛,心肌梗塞：,持续心肌缺血所致。一般是在相关冠脉狭窄超过75%的基础上合并血凝块或血栓形成。包括急性和陈旧性心梗,缺血性心肌病/心衰：,14,.,冠心病的诊断,15,.,诊断方法,临床症状,心电图（运动试验）,心脏彩色超声心动图,冠脉造影,16,.,冠脉造影的适应症,不典型胸痛（明确诊断）,典型心绞痛 （为进一步介入治疗评价病变）,急性心梗,陈旧性心梗,大手术前评估冠脉情况,17,.,冠心病的治疗,18,.,治疗方法,药物治疗：,扩张冠脉，ASA,（乙酰水杨酸如阿司匹林,），抵克力得/氯匹格雷，降脂药等,介入治疗,：,PTCA（经皮冠脉成型术，现在也包括支架植入）,手术治疗：,CABG（冠脉搭桥术）,19,.,冠脉狭窄介入治疗的适应症,临床适应症,：,药物治疗欠佳的心绞痛患者；急性心梗不适合溶栓或溶栓失败；心脏条件太差无法耐受外科手术;,CABG术后心绞痛;急性心梗，左室功能明显受损（LVEF30%),血管适应症：,单支或多支病变，CABG术后的血管桥，CABG术后的冠脉本身，被保护的左主干,病变适应症：,单个或多支病变；独立或分散的狭窄,20,.,冠脉狭窄的介入治疗,常规程序：,择期手术的病人一般先行单纯造影，然后再根据情况择期行治疗,（现在很多技术熟练地方同时完成）；,急诊的病人诊断和治疗同时完成,常用的主要器械和材料：,压力泵，造影剂(contrast)，穿刺针(needle)，动脉鞘(sheath)，造影导丝，造影导管(diagnostic-catheter)，导引导管(guiding catheter)， PTCA导丝(guide wire)，球囊导管(balloon catheter)，支架(stent),21,.,冠脉狭窄的介入治疗,22,.,冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序,动脉穿刺：穿刺动脉（Seldinger法），进动脉鞘,注意以下几点：,穿刺选择的动脉：,股动脉，桡动脉,股动脉：,最常用，尤其是右侧股动脉,。,桡动脉：,少用，但部分医院的个别医生用，注意：桡动脉入路所用的器械尺寸及形状与股动脉入路不完全一样。,23,.,冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序,导入造影导管：,通过动脉鞘插入造影导丝，沿导丝送入造影导管，先做左室造影和主动脉造影，看是否存在其他疾病。然后再在主动脉根部左右冠脉开口处, 造影，显示冠脉总体情况，确定狭窄部位，范围，程度，评估侧枝循环的情况.,24,.,冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序,导入导引导管和冠脉导丝：,将造影导管沿造影导丝撤除，导入导引导管至要行治疗的冠脉开口处。沿导引导管送入冠脉导丝，然后再将球囊沿导丝到达导引导管端口1cm处。固定球囊导管，旋转导丝使其进入靶血管，通过狭窄处，到达该血管的远端。,25,.,冠脉造影/PTCA/+支架的基本程序,推送球囊至狭窄处：,将球囊导管沿导丝推进，一旦它准确的定位于狭窄中部后，即用压力泵充起球囊，压迫狭窄处的血管壁使斑块破裂。,26,.,冠脉造影/PTCA/+支架的基本程序,支架送入,：（如果球囊预扩张效果欠佳,或球囊扩张后出现并发症，或为预防再狭窄的发生，植入支架）,撤出球囊导管，保留导丝和导引导管，将预装有支架的球囊导管沿导丝送至狭窄处，用压力泵充盈球囊，打开支架。如果长病变需要植入两个支架，首先将第一个支架放置于病变远端，第二个支架远端应与第一个支架的近端紧密相连或略有重叠,27,.,冠脉造影/PTCA/+支架的基本程序,关于直接支架术：,不行球囊预扩张，直接植入支架。操作程序基本相同，只是所需步骤及手术时间缩短。对病变，手术操作者及支架的要求较高。,28,.,冠脉狭窄的介入治疗,最主要的并发症：,急性期：,动脉夹层 ，出血，急性心梗，猝死,亚急性期：亚急性再闭塞，,再狭窄，再次手术。,29,.,冠脉狭窄的介入治疗,目前的热点问题,再狭窄(Restenosis)（问题）,药物涂层支架（Drug Eluting)：（较有前途的解决方法）,30,.,各主要器械的用途及常用类型,31,.,导管(Guiding Catheter),用途：在手术过程中为其他器械提供稳定的操作平台，同时可用于造影和测量血压,分类：,造影导管；导引导管,常用类型：,JL(Judkins Left)，JR，AL，AR，猪尾导管（仅造影用）,多功能导管，搭桥导管,常用的尺寸,：,造影导管常用5-6F，导引导管常用6，7，8F(1F=1/3mm),32,.,三通和大板三通,为控制液体流向的三向开关，广泛应用于临床输液，导管室手术当中。,根据手柄指向与连通的关系，分为“指哪通哪，指哪哪不通”。,多个三通可串联起来，连接多个通路。大板三通可理解为“固化在一起的多个三通”,三通的接口（分公、母及不同组合）,三通联结可承受的压力（标定压力）,33,.,压力泵（Balloon Inflation Device),压力泵：在控制压力的前提下将球囊充盈的器械。它的作用为：控制压力，防止压力过大球囊破裂或压力过小不能达到治疗效果。,只要有非顺应性球囊和球囊预装支架的应用，就有压力泵的应用。在PTCA手术中主要用于扩张球囊时和支架释放时。,34,.,导丝（guide wire),用途：,其它器械通过的轨道,分类：,根据其头端的柔韧程度分为：HF,F,M,S,HS,；,根据其表面是否覆膜分为：超滑和普通； 根据其用途分为造影导丝和介入导丝;,常用尺寸：,造影导丝一般用0.035/0.038”（外周血管介入常用）；冠脉PTCA术中常用的尺寸为0.014”的导丝,显影性：,头端3cm和,30cm两种显影类型。,35,.,球囊导管（balloon catheter),用途:,扩张血管狭窄处；支架植入的承载者,分类：,快速交换球囊导管RX（rapid exchange system)和一体的球囊导管OTW（over-the-wire),重要参数：cm:,导管的长度,mm:,球囊的长度和直径,bar:球囊的压力（NBP，RBP）,医生通常会问到的性能参数：,外径（profile)；通过性(trackability)；穿过性(crossibility)；NBP；RBP;,有几个显影标记，位于什么位置；,冠脉手术中常用的尺寸：,标准尺寸3.0/20; 范围：直径：2.0-4.0mm;长度：10-40mm；直径1.5mm,的球囊偶用于狭窄的预扩张,36,.,冠脉支架系统,支架分类：,球囊扩张支架：,预装支架，,裸支架，带膜支架,自膨支架：,预装支架的构成：,支架；球囊导管,冠脉常用尺寸：直径：2.5-4.0；长度：10-40mm,医生主要关注的支架性能:,profile外径; recoil回缩; forth shorten短缩; scaffolding金属表面积; flexibility柔韧性;trackability通过性; crossibility穿过性;radial force径向支撑力;,37,.,理想支架的特点,生物相容性:,防止血栓形成和支架腐蚀,柔韧性:,无论是附在球囊上还是植入后支架都具有好的柔韧性。该特性与支架的通过性以及支架植入后对血管的拉直程度有关。,径向支撑力：,指支架撑开后对抗压力的能力。该特性与支架植入后血管的弹性回缩有关。,可视性:,处于最适状态，不太弱，不太强,可靠的扩张:,协调一致,重新定位性,短缩:,Tenax 低于 5%,推送系统易于操作：,准确的握持,支架直径和长度范围好:,适合于根据狭窄情况准确选择支架尺寸,38,.,39,.,40,.,