营养支持概述课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,重症病人的营养支持,.,营养支持的概念,危重疾病的营养支持,营养支持,是指：为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式包括一般治疗膳、鼻饲和管饲膳、要素膳及静脉营养。,危重疾病的营养支持,一、 营养支持的目的,维持氮平衡,保持瘦肉体,维护细胞代谢,改善与修复组织器官的结构,调整生理功能，促进病人康复,危重疾病的营养支持,营养的补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不能满足机体的需要,过多则将加重器官的负担而产生不良反应。,危重疾病的营养支持,营养过低的危害,缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。,缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控。,能量不足使,IgA,、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。,微量元素缺乏导致,T,和,B,细胞增生障碍。,肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。,危重疾病的营养支持,营养过高的危害：,严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。,大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功能损害、淤胆性胆囊炎。,过高营养消耗更多的,O,2,，产生更多的,CO,2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。,加重循环系统负担，导致心功能不全。,危重疾病的营养支持,二、营养支持的适应症,目前，营养支持在疾病治疗过程中的重要性已被医护人员所认识，但并不是所有重症患者都需要营养支持。,危重疾病的营养支持,营养支持的适应症包括：,原营养状况良好,遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应予以全肠外营养或管饲。如车祸后。,营养状态差,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过,5,天以上的患者。如重症急性胰腺炎,肠损伤并发肠瘘,应立即行肠外或肠内营养支持。,危重疾病的营养支持,应用机械辅助呼吸的患者,尤其是肺,营养过低的危害,性疾病如营养状态不能得到改善或维持,胸廓肌肉与膈肌均有萎缩、无力,影响脱机的。,胃肠功能减退或胃肠手术后进食量不足可能超过,7,天的患者。,危重疾病的营养支持,危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（,A,）,危重病患者,APACHII,10,存在重度营养不良风险，需要营养支持。（,A,）,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（,A,）； 危重病患者在入,ICU,后,24,小时,72,小时开始。,应用准则,危重疾病的营养支持,三、营养状况的评定,营养评定（,nutritional assessment,）：是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。,合理的营养支持基于对病人正确的营养评定,危重疾病的营养支持,营养评定包括以下方法：,人体组成研究,人体测量,生化及实验室检查,临床检查,综合营养评定,危重疾病的营养支持,营养不良的评定,评定指标,正常范围,营养不良分类,轻度,中度,重度,体重,理想体重的,90%,8090,6079,正常值的,90%,8090,6079, 60,上臂肌围,正常值的,90%,8090,6079, 60,肌酐身高指数,正常值的,90%,8090,6079, 60,白蛋白,(g/L),35,3134,2630,25,转铁蛋白,(g/L),2.02.5,1.52.0,1.01.5,1.0,前白蛋白,(mg/L),180,160180,120160,160,总淋巴细胞计数,(10,8,/L),20,1220,812,8,迟发性皮肤超敏试验,+,+,氮平衡,(g/d),1,-5-10,-10-15,10%,的葡萄糖、,TPN,刺激性或毒性药物治疗,长期静脉输液,外周静脉限制,23 - 30,周的早产儿,(,极低体重儿,1.5kg),家庭静脉治疗,危重疾病的营养支持,PICC,静脉选择,主要有肘部静脉,贵要静脉,-,首选,肘正中,-,次选,头静脉,-,第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,危重疾病的营养支持,PICC,优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适,保护外周静脉,相对传统,CVC,，减少穿刺危险性,非手术置管,长时间留置,可由护士操作,危重疾病的营养支持,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低,(26%),短期留置,急重症、大手术，短期留置,危重疾病的营养支持,肠内营养（,EN,）：是指利用各种不同配方的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。,2.,肠内营养,危重疾病的营养支持,肠内营养的优点,保护,肠粘膜,屏障,危重疾病的营养支持,肠内营养的优点,符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,营养全面,价格低,安全,并发症少,方法简便,危重疾病的营养支持,缺点：,营养物质经肠道消化吸收，至少要有,100cm,以上吸收功能良好的小肠。,受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。,计算的营养不一定完全利用。,危重疾病的营养支持,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入,90,需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,危重疾病的营养支持,肠内营养剂分类（本身化合物性质和是否依赖机体消化功能）：,1.以结晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。,2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂,(,聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。,3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂,(,特殊配制,),，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者,.,危重疾病的营养支持,能全力,组分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。,含六种膳食纤维素：,可溶性纤维素,（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。,不溶性纤维素,（大豆纤维、,纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。,危重疾病的营养支持,能全力的适应症,适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，应进行肠内营养治疗的病人。,厌食和其相关的疾病因代谢应激，如创伤或烧伤而引起的食欲不振神经性/精神性疾病或损伤意识障碍心/肺疾病的恶病质癌性恶病质和癌肿治疗的后期艾滋病,机械性胃肠道功能紊乱颌面部损伤头颈部肿瘤吞咽障碍上消化道阻塞，如食管狭窄,危重疾病大面积烧伤创伤脓毒血症大手术后的恢复期,营养不良病人的术前喂养,危重疾病的营养支持,能全力,特点,：该药具有营养素全面、易消化、吸收较完全、生物利用度较高的特点。渗透压低，可预防渗透性腹泻。,可用于糖尿病病人。,不宜用于要求低渣膳食的病人。,危重疾病的营养支持,能全力,禁忌症：,1.胃肠道功能衰竭,2.完全性肠梗阻,3.严重的腹腔内感染,4.禁用于1岁以内婴儿,危重疾病的营养支持,能全力,药物相互作用：不应将其他药物与该药相混和使用，以免因药物物理化学性质的改变而使稳定性发生变化。,危重疾病的营养支持,瑞代,组分：蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸、必须脂肪酸、碳水化合物、糖、乳糖、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等。,危重疾病的营养支持,瑞代,适应症,：,适应于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：,-,咀嚼和吞咽障碍,-,食道梗阻,-,中风后意识丧失,-,恶病质，厌食或疾病康复期,-,糖尿病合并营养不良,也可用于其他糖尿病患者补充营养。,危重疾病的营养支持,瑞代,特点：,本品营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂。配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。,本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶过敏的患者。,危重疾病的营养支持,瑞代,禁忌症：,所有不适于用肠内营养的患者，如：胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及有严重消化和吸收功能障碍。,肝肾功能不全的患者。,对本品所含物质有先天性代谢障碍的患者。,危重疾病的营养支持,瑞代,注意事项：,必要时按照本品的用法来适当调节降糖药用量,对非胰岛素依赖的糖尿病患者最好采用持续管饲或将每天用量分成几部分的方法给药。,对手术后和创伤后的糖尿病患者应作相应的代谢检查。,应保证足够的液体补充。,危重疾病的营养支持,管饲途径,鼻胃管。,鼻十二指肠管。,鼻空肠管。,胃造瘘口。,空肠造瘘口。,危重疾病的营养支持,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,6,周,?,管饲喂养,危重疾病的营养支持,肠内营养的给予途径,口服,分次投给,重力持续滴注,机械连续输注（推荐方法）,-,输液泵,危重疾病的营养支持,肠内营养的给予途径,-,口服,口服每次,200-300,毫升，一日,6-10,次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。,危重疾病的营养支持,鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期营养支持的病人。,鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或肺误吸风险的病人。,胃造口管：长期管饲的病人。,空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。,螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及,/,或吸入风险增高的病人。,肠内营养的给予途径,-,管饲,危重疾病的营养支持,管饲喂养的方式,持续滴注：,通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。,开始时滴注速度较慢，为,40-60,毫升,/,小时。,6,小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。,如病人无不适，可每,12-24,小时增加,250,毫升，最大速度为,100-125,毫升,/,小时。,危重疾病的营养支持,大多数情况下建议使用持续滴注方式,进行管饲喂养，,并使用复尔凯肠内喂养泵。,可以精确控制输注速度和输注量。,避免快速灌注引起的胃肠道并发症。,管饲喂养的方式,危重疾病的营养支持,持续性滴注的优点,较低的胃儲留和肺误吸风险。,较少的恶心，呕吐。,较少的腹泻。,更容易提供大量营养液。,减少护理时间。,危重疾病的营养支持,间歇输注,在,1,小时左右的时间将一瓶（,500,毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。,间歇输注允许病人更自由的活动。,但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。,速度,危重疾病的营养支持,大剂量定时推注,每日分数次，定时用注射器推注,200-250,毫升，由少量开始（,100,毫升）,易发生胃储留，腹泻等并发症。,需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。,很难给予大量营养液。,增加护士的工作量。,速度,危重疾病的营养支持,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,危重疾病的营养支持,营养液输注护理,输注导管及膳食容器应每日更换一次。,复尔凯肠内营养输注管为一次性使用，请每日,更换，勿循环使用以免因污染引起病人腹泻。,输注速度的控制。,营养液温度的控制。输入体内的营养液温度应保持在,37,度左右，必要时可采用加温设备。,胃内输注时，病人应采取头抬高,30-45,度，以减少误吸率。,危重疾病的营养支持,大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致 口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口 腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好 能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。,为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，或用水或,0.5%,过氧化氢漱口。,昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。,口腔护理,危重疾病的营养支持,鼻胃（肠）管置管,.,图,2.,将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。,将引导钢丝的,“,手柄,”,完全推入鼻胃（肠）管内,以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。,图,3.,使病人头部向后微仰，插入管道。,鼻胃（肠）管置入（,1,）,危重疾病的营养支持,如何确认管道位置,图,4.,管壁上有刻度,图,5.,通过测胃内容物,pH,值 判断管道插入的深度,鼻胃（肠）管置入（,2,）,危重疾病的营养支持,图,6.,如果测得的,pH,值高于,7,，应用,X,线检查明确管道放置 的合适位置。如果测得的,pH,值低于,7,，证明,管道的 头端已被置于胃中。,图,7.,管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向 管道内注入,25-50ml,生理盐水或灭菌水。这可避免 管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠） 管阻塞,.,鼻胃（肠）管置入（,3,）,危重疾病的营养支持,图,8.,冲洗管道后立即抽出引导钢丝。,图,9.,用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部，,避免将管道挤压到鼻腔壁上,鼻胃（肠）管置入（,4,）,危重疾病的营养支持,鼻胃肠管置管准则,(1),通过,pH,值的测量可以确认管道的位置,PH7,时，不可进行喂养，应重新确认管道位置。,PH7,时，可进行喂养。,PH,值确认应：,在连接一袋,/,瓶新的肠内营养产品时,至少在每次护理人员换班时,危重疾病的营养支持,鼻胃肠管置管准则,(2),不要在已置入体内的管道中再插入引导钢丝，以免钢丝误刺破管道引起营养液泄漏。,危重疾病的营养支持,鼻胃肠管置管准则,(3),每,6-8,周更换一次鼻胃肠管,在另一侧鼻腔放置新的管道,危重疾病的营养支持,喂养计划,滴注速度由慢到快。,开始时滴注速度较慢，为,40-60,毫升,/,小时。,6,小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。,如病人无不适，可每,12-24,小时增加,250,毫升，最大速度为,100-125,毫升,/,小时。,危重疾病的营养支持,危重疾病的营养支持,危重疾病的营养支持,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养,+,管饲,单纯,管饲,管饲,+,经口摄食,正常,经口摄食,危重疾病的营养支持,管饲喂养不应该一次性停掉。,如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。,应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,危重疾病的营养支持,喂养管的护理,(1),目的：预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位，脱出，保持管道通畅。,妥善固定导管,危重疾病的营养支持,2,、注意导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化。,胃造口及空肠造口处的敷料应每隔,2-3,日更换一次。,换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染及渗液等情况。,喂养管的护理,(2),危重疾病的营养支持,3,、喂养管的冲洗,连续输注营养液时，应每,4-6,小时用无菌生理 盐水或灭菌水冲洗管道一次。,每日输注完毕后，均应冲洗管道。,4,、应用细的喂养管，禁止经该导管输注颗粒状 或粉末性药物，以防止堵管。,喂养管的护理,(3),3,危重疾病的营养支持,通过喂养管给药的步骤,关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。,用,15-30,毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。,用注射器注入药液。,再次用,15-30,毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。,打开调速阀继续喂养。,危重疾病的营养支持,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。,-,药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。,-,药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,危重疾病的营养支持,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。,向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。,向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。,在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,危重疾病的营养支持,肠内营养的并发症,机械并发症,置管损伤,导管堵塞或位置改变,医疗性并发症,腹泻和腹胀,便秘,胃滁留,/,恶心呕吐,危重疾病的营养支持,腹泻,(,与管饲喂养有关,),原因,预防和治疗,1.,快速灌注,2.,冷的配方,3.,浓度太高配方,4.,污染,输注系统使用太久,卫生措施不够,粉状药物制备不卫生,冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长,管道未定期冲洗,营养液悬挂太久,1.,灌注速度由低到高，使用泵,2.,将配方稍加温,3.,用水稀释配方,;,灌注速度由低到高,4.,每,24,小时更换泵管,检查操作步骤（如洗手，容器消毒）,改用液体药物或保证操作过程的卫生,尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过,24,小时。,喂养前后冲洗管道,玻璃瓶最多悬挂,8,小时，灭菌瓶,24,小时,危重疾病的营养支持,腹泻,(,与管饲喂养有关,),原因,预防和治疗,1.,快速灌注,2.,冷的配方,3.,浓度太高配方,4.,污染,输注系统使用太久,卫生措施不够,粉状药物制备不卫生,冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长,管道未定期冲洗,营养液悬挂太久,1.,灌注速度由低到高，使用泵,2.,将配方稍加温,3.,用水稀释配方,;,灌注速度由低到高,4.,每,24,小时更换泵管,检查操作步骤（如洗手，容器消毒）,改用液体药物或保证操作过程的卫生,尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过,24,小时。,喂养前后冲洗管道,玻璃瓶最多悬挂,8,小时，灭菌瓶,24,小时,危重疾病的营养支持,原因,预防和治疗,5.,营养液配方,不耐受乳糖,纤维素不足,脂肪吸收不良,5.,应用不含乳糖的配方,应用含纤维配方,应用低脂配方,腹泻,(,与管饲喂养有关,),危重疾病的营养支持,腹泻,(,与管饲喂养无关,),原因,预防和治疗,1.,同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等。,2.,其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症,(,血浆清蛋白低于,30g/L),引起肠粘膜萎缩。,3.,胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,1.,换药或停药后，该用止泻药物。,2.,应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。,3,。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,危重疾病的营养支持,原因,预防和治疗,1.,纤维摄入不足,2.,脱水,3.,运动不足,应用含纤维配方,及时补充水分,适度增加运动,便秘,危重疾病的营养支持,原因,预防和治疗,1.,胃滁留,体位不当,迷走神经切断术,胃手术后,药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.,a.,头部抬高，定时检查胃滁留量,b.,放置空肠管,考虑胃或空肠造口术,c.,灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐,/,胃滁留,危重疾病的营养支持,恶心,呕吐,原因,预防和治疗,2.,快速灌注高渗配方,3.,配方脂肪成分过高,4.,不耐受乳糖,5.,肠内配方的气味,2.,灌注速度由低到高,3.,用低脂配方,脂肪,热量,30-40%,4.,改用无乳糖配方,5.,尽可能用整蛋白 配方,危重疾病的营养支持,喂养管堵塞,原因,1.,喂养管没有定期冲洗,2.,喂养管太细（,Ch8,）,3.,粘稠的肠内营养配方,4.,粉状或压碎的药物,1.,*,管饲前用约,50,毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。,*变换病人体位，冲洗管道,*将喂养管稍向外拉一点，并冲洗,*用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，,6-8,小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗,*以上方法无效，更换,Ch8,或,Ch10,的新管,2.,改用,Ch10,的喂养管,3.*,用,Ch10,的喂养管,*每隔,2,小时冲洗一次管道。,4.,改用液体药物,预防措施,危重疾病的营养支持,1. (,图,1),用注射器试行向外负压抽取内容物,（而不是向内推注） 。,2. (,图,2),尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。,3.,充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。,4.,不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。,喂养管堵塞的处理方法,1,25ml,危重疾病的营养支持,喂养管位置不当,原因,置管位置不当,病人咳嗽,病人自行将喂养管拔出,预防,确认管道位置,通过测胃内容物,pH,值,判断管道插入的深度,危重疾病的营养支持,现状：,肠内营养支持在国际上越来越受到重视。临床和实验室研究表明在身体的危险状态下，早期肠内营养比肠外营养或延迟肠内营养有更多的益处。能够保护肠道结构和功能的完整性并确保肠道微循环的平衡，提高系统免疫活性，改善营养物质的利用，并降低身体高代谢反应。,肠道是重症病人的免疫功能的重要的调节脏器，在高度危险性的外科重症病人中早期使用,TEN,比那些接受,TPN,支持的病人的感染性并发症的发生率显著降低。,危重疾病的营养支持,目前共识,能经肠道进行营养支持时，应首选,EN,，能量不够时可辅以,PN,。,需行肠外营养支持，但要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持。,应用肠外营养支持的同时，应尽量设法恢复肠内营养。,肠内与肠外营养可先后或同时进行。,危重疾病的营养支持,EN 80%,PN 20%,70,年代,90,年代,EN 20%,PN 80%,PN,与,EN,的应用比例,危重疾病的营养支持,谢谢,!,危重疾病的营养支持,