肺栓塞病例汇报课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例汇报,心内三科 陈普文,指导老师 严俊儒主任,基本情况,患者林XX，女，57岁，务农,主诉,反复发作性晕厥4天,现病史,4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷、大汗，继而晕厥，,1-2,分钟后清醒，不能回忆晕厥时情况。期间症状反复发作，1天前，患者再次晕厥后出现心率、呼吸减慢，并呕吐约350ml胃内容物，予心肺复苏后转入我院。,查体,T 36.6 BP,6,0/33mmHg R 20次/分 P 95次/分,SpO2 90%,（高流量吸氧下，,8L/min,）,神清，急性面容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐， HR95次/分， P,2,A,2，,未及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，右膝关节处有一约10cm伤口，已缝合，未拆线。,既往史,10多天前曾有右膝关节外伤史，平素体健，否认冠心病、糖尿病、高血压病等病史。,思考,患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些疾病引起？,辅助检查？,晕厥鉴别诊断,体位性,心律失常,心肺器质病变,*,血管迷走神经性,颈动脉窦,反射异常,咳嗽,排尿后,药物诱发,肾衰,缓慢性,病窦,房室传导,快速性,室速,室上速,长,QT,间期综合征,主动脉瓣狭窄,肥厚梗阻性心肌病,肺动脉高压,肺栓塞,ACS,脑血管病变,神经介导,不明原因,= 18%,56%,2%,20%,3%,A,2,，右膝关节伤口。,既往,10多天前曾有右膝关节外伤史,不明原因晕厥，制动史,怀疑肺栓塞,肺栓塞临床可能性测评表（,Wells,评分）,此患者为,4.5,分，中度怀疑,初步诊断,晕厥查因：肺栓塞？,ACS?,心律失常？,下一步检查,肺栓塞？ 血气、,ECG,、,CTA,、,D-Dimer,、,心脏,+,双下肢静脉彩超,ACS? cTnI,、,ECG,心律失常？,ECG,、,Holter,三大常规、生化等检查,辅查（一）,cTnI,0.45 ug/l,血气,PH7.362 PaO,2,52 mmHg,，,PaCO,2,33 mmHg,，,HCO,3,21mmol/L,D-Dimer 3341,g/L,大便,OB 2+,ECG,窦性心律，,RBBB,辅查（二）,CTA,1 右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓,塞，以左下肺栓塞明显,2 左肺下叶少许炎症,3 双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连,辅查（三）,心脏彩超,左室舒张功能轻度减低。三尖瓣返流，肺动脉高压（,65mmHg,）。EF,5,2%。,双下肢静脉彩超：,1,.,右侧股总静脉血栓形成（不完全型）,2,.,右侧胫后静脉血栓形成并不完全性阻塞,修正诊断,1.,肺栓塞,2.,深静脉血栓形成,3.,应激性溃疡,治疗策略,对肺栓塞患者危险评估,Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2008, 29:2276-2315.,治疗方案讨论（一）,高危肺栓塞患者应及时溶栓,溶栓的时间窗为,禁忌症,症状出现,48h,症状出现,6-14d,治疗方案讨论（二）,溶栓禁忌症,治疗方案讨论（三）,获益,出血,高危肺栓塞患者除非有溶栓绝对禁忌症，否则均应溶栓治疗,对于立即危及生命,的,绝,对禁忌应,视为相对禁忌,治疗方案讨论（四）,常用溶栓方法,治疗方案讨论（五）,治疗方案,血流动力学及呼吸支持治疗,抗凝、,溶栓治疗,基础病及并发症治疗,溶栓备选方案,外科肺动脉血栓摘除术,经皮导管血栓切除术和碎栓术,转归,1.,血流动力学稳定,2.,低氧纠正,98mmHg 317mmHg,（氧合指数）,3.,复查,CTA,可见右肺动脉主干血运恢复,4.,跟踪复查大便潜血均为阴性,总结,PTE,与,DVT,的关系,约,50%,近端,DVT,并发PTE,1,80,-90,%,的PTE存在DVT,2,1. Pesavento R, et al.,Minerva Cardioangiol 1997;45:369375,2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,栓子,迁移,血栓,DVT,和,P,T,E,之间密切相关,静脉血栓栓塞症,肺血栓栓塞症（,PTE,）,深静脉血栓形成（,DVT,）,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,国家,发病,人口,亚洲的,PTE,发病率,中国,3,103,863,1,298,847,624,印度,2,545,205,1,065,070,607,日本,304,288,127,333,002,香港,16,381,6,855,125,欧洲的,PTE,发病率,比利时,24,729,10,348,276,法国,144,396,60,424,213,德国,196,970,82,424,609, pulmonary embolism/stats-country.htm,流行病学情况,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况,漏诊率,67, 假阳性率,63, 正确诊断率,9,国内一组,82,例肺栓塞误诊,63,例（,76.8%,）,国外报道本病生前诊断率不到,50%,国内两组尸检报告，在,90,例及,64,例中生前作出诊断者分别为,7.8%,（,7,例）及,12.5%,（,8,例）。,据国外资料，误诊中,60,年代主要为漏诊，,80,年代以后又主要为过诊。,2024/9/11,静脉血栓形成的危险因素,原发性危险因素,凝血酶原基因突变,抗凝血酶缺乏,蛋白,C,、,S,缺乏,XII,因子缺乏,血栓调节因子异常,抗磷脂抗体综合征,高同型半胱氨酸血症,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三大因素,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,病理生理基础,症状,非特异性,呼吸困难,/,气促,/,劳力性气促,胸 痛,咯 血,晕 厥,休 克,-,肘静脉压监测的重要性,烦躁不安、惊恐,其 他，,深静脉血栓表现等,体征,呼吸,/,肺部体征,呼吸频率增加,紫绀,细湿罗音， 哮鸣音,胸膜炎,/,胸水的体征,胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间,血性胸水时提示肺梗塞,肺野血管杂音,肺实变,/,肺不张征,心血管体征,心动过速,右心扩大征,肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂,收缩期喷射性杂音,三尖瓣返流性杂音,右心室奔马律,颈静脉怒张和肝颈返流征,/,肝大,/,下肢水肿,深静脉血栓的相应体征,总结,-,诊断流程,总结,-,治疗方案,目标,抢救生命,稳定病情,肺血管再通,策略,抗凝治疗,溶栓治疗,介入或手术治疗,下腔静脉滤网,谢谢大家！,