慢性非传染性疾病流行病学系列课件

,慢性非传染性疾病流行病学,Epidemiology of Noncommunicable Diseases,开场白：,人们习惯于相信看得见摸得着的东西，对于潜在的东西往往掉以轻心，等到东窗事发，才顿然醒悟，但后悔晚矣。,慢性非传染病的预防就是如此。,聚水成河。吸烟与肺癌，缺乏锻炼与心脏病，嗜酒与肝硬化，环境污染与,COPD,等，无一不体现出这种积累效应，好在我们已经认识到这种潜在危害，成千上万的公共卫生医师在为预防慢性非传染病疾病进行着卓有成效的工作。,（一）概念,慢性非传染性疾病（,noncommunicable disease, NCD,）,指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等为代表的一组疾病,第一节,概,述,（二）研究范围与任务,我国目前,NCD,主要研究领域,1,肿瘤流行病学,指恶性肿瘤，主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等。虽然在我国死因谱中，肿瘤在第三位，但由于肿瘤构成的复杂性及研究的艰巨性，都应把它放在领先位置。,第一节,概,述,2,心脑血管病流行病学,主要包括脑血管意外、冠心病、高血压、风心病等。,无论城市与农村，均列全死因首位。,第一节,概,述,3,慢性肺疾患流行病学,主要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等,4,精神疾病流行病学,主要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反应性精神病、老年痴呆症等,5,糖尿病流行病学,包括胰岛素依赖型糖尿病（,1,型）、非胰岛素依赖型糖尿病（,2,型）,6,其他,如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等,第一节,概,述,研究这类疾病的分布及其变化,揭示危险因素及其引起疾病发生的机制,提出并评价预防策略和三级预防措施,NCD,流行病学的研究任务,第一节,概,述,2.5,万对新人结婚,5.2,万婴儿出生， 每,30,秒,1,个出生缺陷儿,2.2,万死亡，,1.3,万死于非传染病,增加,3,000,个糖尿病,2,000,人死于与吸烟有关的疾病,2,人死于煤矿爆炸，,6,人死于火灾，,数百人死于交通事故,一亿人流动,荒漠化每天损失,1.5,亿,中国人的每一天,第一节,概,述,（一）全球概况,NCD,在世界上的分布流行模式：,发达国家模式,发展中国家模式,主要区别,二 国内外流行概况,第一节,概,述,疾病谱,危险因素,主要区别,发达国家：,肺癌、乳腺癌、结直肠癌与前列腺癌,主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯、职业暴露、环境污染等有关,发展中国家：,胃癌、肝癌、子宫颈癌、食管癌,常见,NCD,除这些因素外，还和营养不良、多种病原体感染有关,第一节,概,述,在,NCD,的发病与流行方面,3,个特点,1,NCD,在总死亡中占绝大部分,2001,年 北京等,36,个城市 前,10,位死因除第,5,位的损伤和中毒外，其它,9,类疾病均为,NCD,，占全死因的,86.13%,（二）我国概况,第一节,概,述,2,发病人数多，发病增长速度较快,高血压现患人数达,1,亿以上,慢性阻塞性肺疾患患者,2 000,万,糖尿病患者,4 000,万,每年新发病例：肿瘤,160,万，脑卒中,150,万，,冠心病,75,万,第一节,概,述,3,主要危险因素的暴露水平不断提高,吸烟率升高、吸烟状况堪忧,食物结构改变,体力活动减少,肥胖,城市化趋向,老龄化,第一节,概,述,老年人口比例,第一节,概,述,第二节,主要研究内容,分布, 病因, 预防策略和措施, 防制效果的评价,病因研究是,NCD,流行病学的基础工作和重要内容,（一）主要的危险因素,最主要的为不合理膳食、吸烟和体力活动不足,其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴,露、环境污染和精神心理因素等,一 病因研究,第二节,主要研究内容,吸烟可以引起很多,NCD,，如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患，甚至新生儿低体重等,2000,年 全世界吸烟引起约,490,万人死亡， 占总死亡的,8.8%,1,吸烟,第二节,主要研究内容,剂量反应关系,交互作用，而且往往呈协同作用，如与饮酒、家属史、病毒感染、,p53,基因等,戒烟与发病呈负相关，戒烟可使吸烟有关的疾病发病率、死亡率下降,第二节,主要研究内容,2,饮酒,过度饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关,3,膳食因素和肥胖,主要有脂类、维生素与纤维素,4,缺少体力活动,5,病原体感染,如,病毒感染与肿瘤,6,遗传与基因因素,几乎所有,NCD,的发病均有遗传因素的参与,第二节,主要研究内容,NCD,的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果,多个因素的作用，常常不是各个单个因素作用的简单相加,研究多个危险因素之间的交互作用、协同作用与方式十分重要,（二）多种危险因素的综合作用的研究,第二节,主要研究内容,二 预防策略与措施研究,预防策略,全人群,高危人群,预防措施,公共卫生措施,临床措施,第二节,主要研究内容,（一）全人群策略,政府制定相应的卫生政策，通过健康促进、健康教育和社区干预等方法，在全人群中控制主要的危险因素，预防和减少疾病的发生与流行：,属于一级预防,第二节,主要研究内容,健康促进与健康教育,是以社区为基础，长时间内以创建环境、促进健康、减少疾病为目标，由政府提供政策与经济支持，社会各方面参与的活动,。,如,控烟的健康促进,社区参与,社区,NCD,的防治，指以社区为基础，以健康促进和行为危险因素干预为技术手段和工作内容，以提高防治效果和成本效益为目标的慢病的防治。,（二）高危人群策略,针对高危人群特点及有关疾病特点,实施主要危险因素的干预和监测，进行人群筛检，早期发现病人,对患者实行规范化治疗和康复指导，提高痊愈率，减少并发症和伤残,第二节,主要研究内容,初级预防,疾病尚未发生时，进行健康方式等的健康促进和健康教育，对慢性病危险因素进行积极干预，防病于未然。,二级预防,三早预防，通过普查、筛查或健康体检实现，其核心是早期诊断。,三级预防,对慢性病人规范化治疗和康复指导，防止并发症的发生，提高生活质量。,（三）主要措施,控制吸烟,营造控烟的支持性环境,加强健康教育，宣传烟草的危害,提高个人戒烟技能,2.,限制饮酒,心理干预,家庭干预,社会环境干预,临床干预,3.,预防肥胖,普遍性干预：定期检测人群的体重变化，了解变化趋势；有肥胖倾向的个体，定期检查与肥胖有关的疾病。,针对性干预：对有肥胖危险因素的群体，鼓励其改变饮食，加强体力活动；对于肥胖者，要制定减轻体重目标。,具体干预措施：低能量、低脂肪饮食，进行有氧运动，增加体力活动，防止体重增长。,4.,适量运动,形式和内容：如步行、自行车、游泳等,强度：目标心率作为强度的监测目标，为最大心率的,60-85%,（最大心率为,220-,年龄）。,时间和频度：每次至少十分钟，一天累计达,30,分钟以上。,5.,平衡饮食,NCD,预防和控制的效果需要进行评价，尤其是卫生经济学的评价，以了解实施的策略与措施是否正确，是否可行，是否有效益,三 防制效果的评价,第二节,主要研究内容,（,1,）成本（,cost,）,耗费公共和私人的全部人力资源和物质资源,成本和效果的术语,（,2,）效果（,effectiveness,）,卫生服务产出的一切结果，包括可以用各种指标表示的结果,保护率，抗体阳转率,干预研究中降低的发病率或死亡率、危险因素暴露率，提高的知晓率,临床试验中的治愈率、好转率、症状或体征消失率，降低的致残率、不良反应率,（,3,）效益（,benefit,）,用货币表示的卫生服务产出的有用结果,（,4,）效用（,utility,）,人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。可以用生命或生活质量指标的变化来表示，如质量调整寿命年（,QALY,）和伤残调整寿命年（,DALY,）。,成本效果分析,（,cost-effectiveness analysis,）,成本效用分析,（,cost-utility analysis,）,成本效益分析,（,cost-benefit analysis,）,2,卫生经济学评价的主要方法,应用健康水平的指标，分析和评价卫生服务规划或措施（项目）的成本和效果。健康水平指标，常用的有,:,质量调整寿命年,（,quality adjusted life years, QALY,）,伤残调整寿命年,（,disability adjusted life years, DALY,）,成本效用分析,第三节,主要研究方法,1996,年天津慢性病项目由于减少脑卒中和冠心病发病而增加的,QALY,计算简表,序号,内,容,脑卒中,冠心病,合计,男,女,男,女,市区居民调整的期望寿命,12.35,12.93,12.70,12.29,-,患者调整的期望寿命,4.83,5.63,6.28,8.42,-,QALY,效用值,0.71,0.68,0.77,0.66,-,患者的,QALY,a,3.43,3.83,4.84,5.44,-,每避免一例发病增加,QALY,b,8.92,9.1,7.86,6.85,-,避免的发病例数,248,128,42,21,439,由于避免发病增加的,QALY,的总数,c,2 212,1 165,330,144,3 851,每避免一例发病增加的贴现生命年,d,7.52,7.3,6.42,4.05,-,增加的贴现生命年,e,1 865,934,270,85,3 154,1996,年天津慢性病项目成本,-,效用分析,内容,经费（元）,项目粗成本,3 798 524,项目额外支出,2 743 980,项目总的资金收益,4 213 356,项目净成本,2 329 148,增加的,QALY,3 851,成本（元）,/,QALY,605,（田惠光，,2000,）,NCD,研究中常用,效益成本比率（,benefit-cost ratio,）法,即卫生服务效益现值总额（,B,）与成本现值总额（,C,）之比（,B/C,）,成本效益分析,第三节,主要研究方法,一 流行病学研究方法,（一）描述性研究,病例报告、个案调查、爆发与流行的调查，现况研究,疾病筛检,疾病监测如疾病登记、疾病统计分析与报告等,第三节,主要研究方法,（二）分析性研究,为最常用的方法，如队列研究，病例对照研究。,分组,不吸烟人数（,%,）,吸烟人数,计,男,肺癌病人,2,（,0.3,）,647,649,非癌症病人,27(4.2),622,649,女,肺癌病人,19(31.7),41,60,非癌症病人,32(53.3),28,60,肺癌与非癌症病人中吸烟比例及,OR,值,：,OR=14.0,P0.01; ,:OR=2.5,P0.02 (Doll,和,Hill,，,1950),各年龄组肺癌死亡率（,/,千人年）与吸烟量的关系,年龄,(,岁,),不吸烟,每,日,吸,烟,量,114,支,1524,支,25,支,3544,0.05,0.07,0.00,0.11,4554,0.00,0.31,0.62,0.75,5564,0.00,0.48,2.31,3.88,6574,0.00,2.69,5.16,6.48,75,1.11,2.68,7.27,16.33,合计,0.07,0.57 (8.1) *,1.39(19.9)*,2.27(32.4)*,*( ),内为,RR,值,（,Doll,和,Hill,，,1964,）,用于最终判定病因, 评价消除病因措施的效果,Ast,历时,10,年应用氟化纳预防龋病的人群干预性研究是个范例,（三）实验性研究,（一）概念和研究内容,行为流行病学（,behavioral epidemiology,）,应用流行病学方法研究人群中行为和疾病与健康的关系及其影响因素，并进行行为干预的学科。,二 行为流行病学研究方法,是行为流行病学研究的主要内容,首先应确定需要干预的行为因素,然后制定严密的研究设计或实施计划,干预措施包括政府立法、媒体宣传、单位教育、学校引导、家庭劝告等,山东威海市,1997,年开始了吸烟行为干预项目，经过,2,年，,15-69,岁人群的吸烟率由当年的,26.93%,降至,1999,年的,23.10%,（,P0.01,）,（二）行为干预,（一）卫生经济学的概念和研究内容,1,概念,卫生经济学（,health economics,）,应用经济学理论和方法，阐明和解决卫生服务中与经济有关的问题。,三 卫生经济学研究方法,（,1,）宏观经济政策对卫生事业的影响,（,2,）卫生筹资、利用和费用控制,（,3,）卫生经济学评价,卫生资源如何优化配置？,如何发挥其最大的社会效益与经济效益？,各种干预措施的社会效益和经济效益？,2,主要研究内容,概 念,应用技术经济分析和评价的方法，对卫生规划和措施的制定、实施过程或产生的结果，从成本和效果两个方面，进行科学的分析，为决策部门提供依据，使卫生资源得到合理配置,.,（二）卫生经济学评价,（一）人类基因组流行病学概念,1998,年,Khoury,和,Dorman,首次提出,:,“,人类基因组流行病学,(human genome epidemiology, HuGE),”,应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人群为基础的研究，评价基因组信息（基因或基因变异及其相应编码的产物）对人群健康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域,.,四 人类基因组流行病学研究方法,人类基因组图谱的完成，掀起生命科学的浪潮,宏观与微观相结合，既包括流行病学的现场研究，又包括基因组信息研究的实验室方法,（二）人类基因组流行病学研究方法,（三）应用,1,评估不同人群中,NCD,相关的某种或某些基因变异的分布情况,2,分析某些基因变异对不同人群中,NCD,发生的危险性并评估其程度,3,评估不同人群中基因,-,基因，基因,-,环境等相互作用及其与,NCD,发生的关系,4,在不同人群中开展,NCD,基因组信息标志检测试验的实用性、可靠性及影响因素的研究,C667T,基因型与叶酸供给的相互作用,补充叶酸,基因位点,OR,95%CI,补充,/,不补,TT/TT,0.2,0.1-0.8,补充,/,不补,TC/TC,0.5,0.3-0.8,补充,/,不补,CC/CC,0.3,0.2-0.6,第二部分,糖尿病,一、糖尿病的定义和分型,糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和,/,或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。,糖尿病分为,4,型，即,1,型糖尿病、,2,型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。,二、糖尿病的诊断标准,（一）糖尿病的诊断标准,（二）空腹血糖损害（,IFG,）或糖耐量损害（,IGT,）的诊断标准,三、糖尿病的分期,糖尿病心血管疾病风险显著增加,冠心病死亡风险增加,4,倍，中风风险增加,4,倍，心衰风险增加,5,倍。,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41.,Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.,2/3,的糖尿病患者死于心血管疾病,Adapted from,Alexander CM, Antonello S,Pract Diabet,2002;21:21-28,.,67%,糖尿病患者的死亡原因,我国糖尿病住院病人微血管病变现状,糖尿病是导致失明的主要原因,糖尿病肾病是引起尿毒症的主要原因,2,型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因,1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加,2,到,4,倍,3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件,4,1,Fong DS,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S99S102.,2,Molitch ME,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.,3,Kannel WB,et al,.,Am Heart J,1990; 120:672676.,4,Gray RP & Yudkin JS. In,Textbook of Diabetes,1997.,5,Mayfield,JA,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,与糖尿病,相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性,外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA,1c,1%,微血管并发症，,如肾病和失明,37%,降低,HbA,1c,与降低并发症的风险密切相关,UKPDS,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,健康的双脚,糖尿病还会伤害腿部和脚的神经。神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病周围神经病变,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚对下列情况毫无感觉：,割伤,烧伤,碰伤,磨破,水疱,糖尿病无痛神经病变,非常危险,一个星期的图钉！,竟不知疼痛！,第二节 糖尿病的流行病学特征,糖尿病中,90,为,2,型糖尿病，,1,型糖尿病仅占,4,6,，其它类型的糖尿病更少，因此本节主要介绍这两种类型的流行病学特征。,1,型糖尿病的分布,（一）地区分布,1.,国家间和地区间：不同地区、不同种族中差异很大。,2.,城乡间：城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村,（二）人群分布,1.,性别和年龄,1,型糖尿病的发病率男、女性别相似；高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是,1014,岁，青少年以后，发病率下降。,2.,种族和民族,美国白种人发病率显著高于黑种人；亚洲国家,1,型糖尿病发病率明显低于欧洲国家。,(,三,),时间分布,1,、季节性,1,型糖尿病的发病有一定季节性，北半球多在,12,月至,2,月，南半球在,6-8,月。,2,、长期趋势,1,型糖尿病年增长率为,3.0%,，尤其在低发病率人群中增长更明显,19881996,年，我国儿童,1,型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图,23-2,）,二、,2,型糖尿病的分布,（一）流行情况,工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。,随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已达到一个很高的水平,From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,1980-2010,年间国内数次大型流行病学调查研究表明,中国糖尿病患病率显著增长,糖尿病患病率（,%,）,国内流行病学调查显示：过去,20,年间我国糖尿病患病率显著上升,2007,版中国,2,型糖尿病防治指南,.,中华内分泌与代谢杂志,;,2008,WY Yang. N Engl J Med;,2010,1980-2010,年间国内进行的,6,次大型流行病学调查研究，最小调查规模为,4.3,万人,(,1996,年,),，旨在探查我国不同时期、不同地区、不同年龄段人群糖尿病患病率,1,2,。,(n=,30,0000,),(n=,21,0000,),(n=,4,3000,),(n=,10,0000,),(n=,46,239,),(n=,/,),（二）地区分布,1.,国家间或地区间,2,型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同,2.,我国部分省市糖尿病患病情况,标化患病率最高的是北京，达,4.56%,，最低的是浙江，为,1.99%,。,3.,城乡分布,城市和乡村糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。我国,11,省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高,(4.58%),，依次为中小城市,(3.37%),、富裕县镇,(3.29%),和贫困县农村,(1.71%),。,（三）时间分布,近几十年来，,2,型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势。,中国在短短,20,年里，就从,140/90mmHg,）,血脂异常（,HDL-C,0.9mmol/L,和,/,或,TG,2.82mmol/L,）,加强筛查，尽早检出糖尿病,:,（,1,）利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。,（,2,）利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检。,（,3,）通过各级医院门诊检查。,（,4,）加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。,筛查的方法可采用空腹血糖（,FPG,）或口服,75g,葡萄糖负荷后,2,小时血糖（,2hPG,）。,预防糖尿病并发症，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。,（二）糖尿病并发症筛查,（,1,）眼：视力、扩瞳查眼底,（,2,）心脏：标准,12,导联心电图、卧位和立位血压。,（,3,）肾脏：尿常规、镜检、,24,小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。,（,4,）神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。,（,5,）足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染等。,（,6,）血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯,LDL-C,、,HDL-C,）、尿酸、电解质。,三、,糖尿病的三级预防,糖尿病的三级预防,就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。,DCCT,试验和,UKPDS,试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废 率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。,谢谢大家！,