老年人健康管理服务规范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,老年健康管理,服务规范解读,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附 件,辖区内,65,岁及以上常住,居民,加强宣传,落实 惠及更多的老年人,老年是人生命过程中的一个阶段,1,2,3,享有同等权益,存在自身特点,依然有所贡献,老年人群健康状况特点,健康状态高度不均一,改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素,2015,年,WHO,全球老年健康报告,老年健康状态不是随机产生的,很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式,而后者是可以干预调整的,老年 疾病,老年 失能 依赖,老年 负担增加,健康老龄化,维护,和发展老年健康生活所需要的功能发挥,过程,健康,管理,是实现健康老龄化的,有效途径,老年,健康管理的主要目标,提高,老年人群健康水平 保障生活质量,每年,为老年人,提供,一次的健康管理服务,包括生活方式和健康,状态,评估 体格体检,辅助检查和健康,指导,健康管理基本过程,健康,体检 健康状态 健康指导,（信息采集）,评估 干预,预防疾病损伤 促进健康,（一）老年健康体检,（数据采集）,1.,问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况,健康风险 功能,心理,疾病既往史状况信息,2.,体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断,躯体情况信息,3.,辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图,B,超检测,器官功能,形态 健康风险信息,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，可自控,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,独立完成所有活动,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,卧床不起，活动完全需要帮助,评分,0,1,5,10,总评分,老年人生活自理能力评估表,根据下表中,5,个方面进行评估,将各方面判断评分汇总填入体检表,0,3,分者为可自理；,4,8,分者为轻度依赖；,9,18,分者为中度依赖；,19,分者为不能自理。,健康体检工作要求,全,准 实,1,、全面,健康档案项目,不遗漏,2,、准确,数据准确,3,、真实,数据真实,健康管理的基础,做好服务的第一步,（二）,健康,评估,工作内容,问诊可,获得信息,基本健康状况,健康自评,生活方式,锻炼 饮食 吸烟 饮酒,慢,病,常见症状, 24,种症状,+,其他,既往病史, 6,大类疾病,+,其他,目前用药,近一年主要用药,生活,自理,能力,按评估表打分,评估是健康,指导依据,健康,评估,体检信息,体重 血压 视力 听力 运动,辅助检查信息,血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图,B,超,（二）健康评估,（三）健康,指导,工作内容,1,、慢病管理病种,高血压 糖尿病进行管理,2,、体检辅助检查发现异常,定期复查或转院诊疗,3,、健康风险,健康生活方式、跌倒伤害 心理指导,4,、预约下次管理服务时间,（三）健康指导,健康管理案例一,女,66,岁,发现问题 体重,60kg,身高,155cm BMI25.9 kg/m2,腰围,90cm,血压,150 / 90 mmHg,体格检查,(-),平时无规律运动习惯 血糖,5.9 mmole/l,胆固醇,6.2 mmole/l,甘油三酯,2.1 mmole/l,（,2,）有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理（,3,）有无疾病既往疾病（,-,）,（二,）健康评估,生活方式,无规律锻炼习惯,体检异常发现,超重,中心性肥胖,血压,高,辅助检查异常发现,高脂血症,既往疾病史 （,-,）,生活可自理,健康指导,1,、高血压？,定期,复查,2,、健康,风险,健康,生活方式指导,3,、,预约下次管理服务时间,健康管理案例二,男,78,岁,发现问题 体重,60kg,身高,175cm BMI19.6 kg/m2,腰围,80cm,血压,160 / 100 mmHg,症状 常感头晕乏力 血红蛋白,81 g / l,（,2,）有无功能障碍,心肺肝肾认知运动听力 口腔 白内障 左眼失明 右眼视力弱生活基本可自理心理 健康状况自评 不好,（,3,）有无疾病,高血压,（二,）健康评估,生活方式,营养状态与心理状态不佳,体检,异常发现,视力障碍 血压高,既往疾病 高血压 白内障,辅助检查,血红蛋白低,生活,可自理,（,三）健康,指导,本人,及家属,1.,高血压管理,2,、转诊治疗白内障 复查血常规,3,、膳食指导,注重,防范跌倒,损伤 心理调适,4,、预约下次管理服务时间,1,、具备基本设施与条件,2,、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人,3,、及时记录体格检查信息,4,、积极应用中医药方法进行健康指导,老年健康管理率 （,%,）,管理率,=,年内接受健康管理的人数,/,年内辖区内,65,岁及以上常住居民数,x100,%,满足,4,方面,条件,者为接受管理者,:,1,）已经在辖区内建立健康,档案,2,）接受了体格,检查,3,）接受了健康,指导,4,）体检表填写,完整,填写说明,老年人生活自理能力评估表,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，可自控,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,独立完成所有活动,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,卧床不起，活动完全需要帮助,评分,0,1,5,10,总评分,相关提示,单纯,体检,健康管理,降低,老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率,提高生活质量,相关提示,健康管理,发现,健康风险,体检评估,告知,警示健康风险,干预,健康风险,健康指导,相关提示,健康管理工作质量,第一步,认真做好健康体检 采集全面准确健康数据,第二步 综合评估,第三步 个性化指导,以,老年人,为中心的综合 连续 系统健康管理服务,相关提示,使命与作用,实现健康老龄化途径,推进医改方案落实,提升基层卫生服务能力,利国 利民 利己,中国健康老龄化,实践者 桥梁与纽带 问题发现与解决者,謝 謝,北京老年医学研究所,tmzhang126,