临床营养支持的发展趋势2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,临床营养支持的发展趋势,深圳市人民医院ICU学习资料,20世纪60年代未,肠外营养(PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床,取得了明显的效果,使许多病人得到康复,同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上,都有着迅速的发展、进步,甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量,应用了Hyperalimenlation一词,经临床实践证明,给超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下,即使是根据测定或计算的热量都难以给予,并且还有加重机体代谢紊乱的可能,从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发长期低热量营养有损于机体的恢复,在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然,在实践中不断认识,不断提高。临床营养支持是一门新兴技术人们对它的认识更是较频繁的在更改,逐步深入,不断发展。,1营养输注途径的改变,在20世纪70年代,临床虽已重视营养的重要性,但在病人的胃肠道功能有障碍时,却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂,但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、低pH值的液体,仍不能满足机体营养支持的需要,确有“心有余而力不足”之感。1968年, Dudrick与W ilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后,解决了这一难题,达到从肠外途径可以输注病人所需要营养的量与质。这一技术当时曾被誉为“人工胃肠(artificial gut)”。其后,认识到PN尚有不足之处,这一名词不再应用。但在当时, PN的作用甚为显著,这一有效的措施对营养支持起了很大的作用。因而,在70年代,选择营养支持的“金标准”(golden standard)是“当病人需要营养时,首选是PN”。在临床应用得很广,当病人不能经口进食时,即开始给予腔静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有一定的并发症,穿刺可直接造成腔静脉损害,置管能导致感染,脓毒症。,1978年,统计1 400例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达5. 5%。有文献报道,脓毒症(sepsis)发生率为2% 12%。除此,尚有肝功能损害、瘀胆等并发症。那时,人们对腔静脉置管输注营养液的利与弊产生了疑惑。希望改用周围静脉输注,以减少腔静脉置管而导致的并发症。等渗浓度的氨基酸、高浓度的脂肪乳剂、从周围静脉置管至中心静脉的PICC(peripheral insertion central cath-eter)随之创用、产生。选择营养支持的金标准也随之改为“当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养。”自20世纪70年代PN应用到临床后,一般因胃肠道不能进食病人的营养问题,都能得到满意的解决。然而,临床最需要解决的高代谢和严重应激病人的营养问题未能得到解决。而这些病人对营养却有着较高的需要性与迫切性。因此,在80年代末,对危重症和应激病人的营养支持问题,有较多、较深入的研究。有人试图从输注营养液的量与质来解决代谢支持(metabolic support)和从降低分解代谢与提高合成代谢的干预措施(metabolic interven-tion),但都未能从实质上解决应激病人的营养问题。由于应激病人的分解代谢高于合成代谢,输注的热量不能完全被应用,这就提出了低热量输入的问题(Hypocaloric)。,20世纪80年代,免疫学的研究有较大的发展,认识到肠黏膜具有屏障功能,阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时,肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉,甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位(enteric bacterial trans-location)。由此可继发全身炎症反应综合征(SIRS),以至脓毒症(sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时,发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%,是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。W ilmore称“肠是应激时的一个中心器官”。McFie称“胃肠道是MODS的发动机”,更重视了肠黏膜的屏障功能。肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性,PN却不具有这些作用,虽可用谷氨酰胺双肽,但效果不及EN。为了维护肠黏膜的屏障功能和肠道的免疫作用,转而重视EN的作用。营养支持途径的金标准再次改为“当肠道有功能且能安全使用时,使用它”。,20世纪70年代,国际上使用PN与EN的比例为91, 90年代转变为19。应激病人的分解代谢明显增加,且有各种代谢紊乱、胃肠功能不正常,欲从胃肠道补给需要的能量与营养物质甚为困难。但为了维护肠黏膜的屏障功能,需坚持从肠道补给营养这一途径,且从实践中认识,肠黏膜功能的维护并不需要按机体预计的全量给予,达到40% 60%即可有维护肠黏膜屏障的效果,且供给的营养量过多,机体并不能加以代谢、利用。故有人提出低热量供给的理念,按83. 68 104. 6 kJ(20 25kcal) /(kgd)给予。经一段时间的实践,发现低热量营养供给的时间稍长后,所产生的负平衡将增加并发症的发生率1-2。营养支持途径选择的金标准再次更改为“全营养支持,首选肠内,肠内与肠外联合应用”。,至此,近40年中,营养支持途径的选择大约可分为四阶段,每10年更改一次。20世纪70年代,“当病人需要营养支持时,首选静脉营养”; 20世纪80年代,“当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养”; 20世纪90年代,“当肠道有功能,且能安全使用时,使用它”;当前,“应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用”。1978年,我国提出以“肠道为主静脉为辅”原则3。但当时并无大宗临床实践对比的结果,仅是从临床直接体验而获。,2免疫营养应用的问题,营养支持除有供给营养的作用外,还有免疫调节的作用,其中Gln是组织特需的营养(tissue spe-cific nutritient)。它是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞生长、修复的特需能量,对淋巴细胞也甚为重要。精氨酸是NO的前体。1995年,免疫营养制剂Im-pact首先问世,其中所含的精氨酸量是常用复方氨基酸制剂的10倍。2003年, Bartonit的多中心临床验证中期报告,免疫营养组的死亡率3倍于对照组,引起了极大的震动。究其原因是精氨酸的过量导致大量产生的NO有相反的作用。除精氨酸外,核苷酸的免疫调控作用得到肯定。近年来,人们对鱼油(二十碳五烯酸与二十二碳六烯酸)的抑制炎症作用得到普遍的关注。在PN和EN制剂中都有添加。在急性胰腺炎、急性肝损害等疾病临床应用中得到证实。现在,有大豆油(S)、中链脂肪(M)、橄榄油(O)、鱼油(F)相混合的脂肪乳剂(SMOF)产品,以求63的比值近似21,从理论上使致炎与抑炎的烯类物质达到平衡。除此,对益生菌的作用亦加以重视5,以求肠道微生态的平衡,协同肠黏膜屏障,以减少肠道细菌或内毒素的易位(bacterialtranslocation),减少因此而产生免疫功能紊乱。在临床实践中虽尚未获得有益的效果,但应用营养物质参与免疫调控,将是一个有前景的发展方向。,3营养作用的再认识,在治疗学中,营养的作用沿袭至今,均称之为“支持”,亦即营养是身体必需的物质,对组织器官的生长、修复、功能以及人体的活动、人的思维无一不与营养有关。因之,有古代的哲学家Engels即称“生命是蛋白质活的形式”。在当代治疗学中,已认识到营养的供给不可缺少,但并未将它置于重要的位置,对疾病的治疗并不起主要、直接的效果,始终是起辅助的作用。在20世纪70年代是以氮平衡、瘦肉体的量来衡定营养支持的效果。其后,认识到它直接参与到机体组织、器官的功能和修补、评定营养的效果,增加了有关病人康复的内容。随着人们对营养重要性的认识,还有某些氨基酸具有治疗疾病和调节免疫功能的作用,称之为“药理氨基酸(pharmacal amino acids)或药理学营养素(pharmaconutrients)”。随着免疫学的深入研究,认识到脂肪类有调节烯类介质的作用。鱼油具有抑炎、平衡6/3比值的功能,起到治疗作用。EN除供给营养外,对慢性炎性肠病有控制、延长缓解的效果,有预防PN引起肝损伤的作用6。,因此,近年来有学者认为,营养既然有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用,不应再称为“营养支持(nutrition support)”而宜改称“营养治疗(nutrition therapy)”更为合适7。“支持”改为“治疗”虽仅是两个字的改换,但却是概念上的改变,其意义更加深远,作用更加确切,不仅是有辅助作用,而且有治疗的主导作用,更应得到重视。Bozzetti等8则认为,营养对正常健康人和病人都必需,而不是像药物一样仅为了疾病,支持(support)的含义更广,更合适。同时,营养在治疗中起主导作用的范围与病种尚有限,这一更改虽尚未得到共识。然而,这一认识已逐渐被推广。2009年,美国肠外肠内营养学会发表的有关指南,都用上了“营养支持治疗(nutrition support thera-py)”一词9-10。而从20世纪80年代开始的指南,均未用这样的名称,而只是用肠内营养(enteral nu-trition)和肠外营养(parenteral nutrition)。相信经过一段时间的酝酿、讨论,是否改称为“营养治疗”或“营养支持治疗”将会得到共识。,4对指南的认识,自20世纪80年代后,循证医学得到推广应用。临床治疗的各类指南不断增加、更新。对各系统疾病,各种疾病,各种治疗方法,以至于各个国家、各个地区、不同的学会都有各式各样的指南,有关临床营养支持的指南也较多。指南的出现帮助了临床实践的提高,指导了临床医师的治疗工作。近年来,经过临床的应用,对“指南”的价值产生了不同的观点。有人认为,指南的价值甚高11-12,有实用性;有人则认为,根据“指南”,临床应用的结果并不满意13-14,甚至对指南的价值产生怀疑。这是涉及到如何认识“指南”的本质问题。初始,“指南”仅是指导实践的建议。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)主席Steven AMeclave就指出15,“指南不是法律,不是规定,它亦不保证有益于预后”。“指南从不替代临床判断”。指南虽是根据发表的文章,尤其是双盲、随机、多中心对比的资料、文章荟萃分析的结果,也经过了一批专家的筛选讨论,也还参照了专家的认识、经验制订而成,希望结果能接近临床实践。但实际上指南有它的局限性,很多“指南”都在前言中提到这一问题9-10。,由于报告的文章中选择的病例有一定的条件,没有普遍的代表性,所以提出的建议并不一定与将应用这一治疗病人的情况相似。因此,指南的建议是具有很好的普遍性,很强的共性,但具体应用时,应根据病人的情况而定。治疗措施的个体化,并不与当今倡用的循证医学矛盾,而恰是循证医学的一项基本原则。循证医学的经典定义是:“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据,结合医师个人专业技能和临床理论,同时考虑病人的价值和愿望,将三者完整地结合,制订出病人最优的治疗措施”。指南虽有它的局限性,但它是经过很多临床实践、对比、筛选的结果。正如Mc-Clave所说,“它具有不可估量的潜在价值”15。在实践中,可依据、应用指南,同时为使指南有更多符合临床实践的客观数据,临床医师也应为指南做更多的工作8。,临床营养的名词解释,1.营养支持(nutritional support):包括经口营养补充(oral nutrition supplement)、管饲( tube feeding)和肠外营养(parenteralnutrition)。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。,2.营养支持治疗(nutritional support therapy):在现代,营养支持成为临床治疗的一部分,甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此,营养支持宜更名为营养支持治疗。,3.代谢支持(metabolic support):给予病人以适量的能量底物,以防止因底物过多而影响器官的功能和代谢,甚至发生器官功能障碍。,4.代谢调理(metabolic intervention):应用药物、生物制剂等来抑制体内分解激素或细胞素的产生,以降低分解代谢,称之为代谢调理。,5.肠外营养(parenteral nutrition, PN):是指通过胃肠外(如静脉)途径供给营养物质的方法。,6.全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN):是指病人所需要的合理配比的全部营养素均经胃肠外途径获得。,7.肠外营养途径(parenteral access devices):是将营养素和水经胃肠外输入的管道系统。肠外营养途径包括中央静脉和外周静脉导管。导管的尖端插至腔静脉的为中央静脉导管(central venous access);导管的尖端未达到腔静脉的为外周静脉导管(peripheral venous access)。,8.肠内营养(enteral nutrition,EN):经鼻胃(或肠)管或胃、空肠造口管输注营养物质,提供必需的营养素,以满足机体的代谢需求。,9.肠内临床营养(enteral clinical nutrition,ECN):是指给病人应用的肠内营养。,10.全肠内营养(total enteral nutrition,TEN):是指病人所需要的、合理配比的全部营养需求均经胃肠道内获得。,11.肠内营养途径(enteral feeding access devices):是将营养素和水输注至胃肠道内的管道系统。,12.全营养混合液(total nutrient admixture):是将病人一天所需要的营养(质和量)液,全部装入一个容器中加以混合。,13.要素饮食(elemental diet):是指包括自然食物中各种营养素的单体、如结晶氨基酸短肽、葡萄糖、脂肪、多种维生素、矿物质和微量元素的治疗饮食。,14.配方饮食(formulated diet):是指按机体日常所需要各种营养素的需要量或推荐量组合,配制成粉状或液体供病人使用,以达到恢复体力、降低分解、促进合成,维持机体内环境的稳定,加速病人的康复。,15.营养不良(malnutrition):是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量,导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。,16.严重营养风险(severe nutritional risk):用于描述营养和代谢状态对疾病和手术造成不良后果的可能性。含以下之一的情况则表明具有严重营养风险:6个月内体重丢失10%;体,重,指数(BMI)18. 5;营养风险评分3分;血清白蛋白30 g/L (无肝肾功能异常)。,17.营养评估(nutritional assessment):在临床医师对病人进行快速、简便的营养风险筛查后,对需要制订营养计划的病人由营养师对其营养代谢、机体功能等进行全面检查,以制订营养支持计划,考虑适应证和可能的不良反应。,18.营养筛查(nutritional screening):是采用简便、快速的方法,对病人的营养状况进行初步评估的过程。经过筛查有助于发现有营养不良风险的病人,并制订相应的营养支持计划。,19.小肠功能障碍( intestinaldysfunction, intestinaldisorder):又称为小肠功能缺失( intestinaldeficiency),是多种原因引起的“小肠实质和(或)功能的损害,导致消化、吸收营养和(或)黏膜屏障功能产生障碍”。小肠功能障碍可分为两大类,一类是肠道疾病导致的肠道功能障碍,如短肠综合征、肠梗阻、肠外瘘、放射性肠炎和炎性肠病等;另一类是肠外疾病所导致的肠功能障碍,如重症胰腺炎、严重创伤、烧伤和感染等。小肠功能障碍属临床营养支持的适应证。,20.肠道细菌易位(enteral bacterial translocation):肠道细菌和(或)细菌内毒素产物通过肠黏膜屏障进入肠系膜淋巴结或门静脉系统,并进一步侵入远离肠道其他器官的过程。,欧洲肠外肠内营养学会重症患者,肠外肠内营养指南简介,2006年4月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在Clinical Nutrition杂志公布了重症患者肠内营养指南（ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensivecare.ClinNutr，2006,25:210-223）；2009年8月，ESPEN又在该杂志公布了重症患者肠外营养指南（ESPENGuidelines on Parenteral Nutrition:Intensive care.Clin Nutr,2009,28:387-400.）。这两套指南均由欧洲重症医学领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出，既拥有权威性又保留了随时根据证据变化而更新的特点，反映了当前关于重症患者肠内肠外营养治疗领域的普遍认识，提供了关于一些特殊问题基于循证的信息，如选时、定量、成分和应用途径，同时也表明了哪些方面需要补充研究,在何种情况下（如其他治疗可能已经足够）应该限制或取消营养支持，具有很高的实用性。,一、指南中建议等级的科学背景,基于循证和共识程序,ESPEN的两套指南通过文献的系统评价而产生，主要研究工具是MEDLINE、MBASE、PubMed和经筛选的Cochrane数据库（人类），主要发表类型包括原著、指南、建议、荟萃分析（meta-analysis）、系统评价（systemic reviews）、随机对照试验和观察研究。依照SIGN标准（苏格兰学院间指南网络，No39，1999）和AHCPR标准（卫生保健政策与研究机构，No92-0023，1993），将有关建议的证据质量和强度分为A、B、C三个等级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析；B级一个随机对照或非随机临床试验；C级为专家共识、病例观察或医疗标准。建议不仅基于研究的证据水平，还基于工作组对于证据的前后一致性、临床实用性和有效性的评价。重症患者肠内营养指南由K.G.Kreymann、M.M.Berger、N.E.P.Deutz等8位重症医学专家推出，系统评价了70篇文献，发表了21条建议，其中6条（29%）为A级建议，4条（19%）为B级建议，11条（52%）为C级建议。重症患者肠外营养指南由P.Singer、M.Berger、G.Van den Berghe等10位重症医学专家推出，系统评价了168篇文献，发表了22条建议，其中2条（9%）为A级建议，9条（41%）为B级建议，11条（50%）为C级建议。无论肠内营养还是肠外营养，50%以上的建议仅为C级（专家观点和某方面权威的临床经验），可见目前尚缺乏关于重症患者临床营养的高质量临床研究。,二、重症患者的肠内营养（EN）,1.ICU患者何时有EN适应证？关于无营养支持的ICU患者能存活的最长时间的研究被认为不符合伦理，故无相关资料。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养不良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加。指南根据现有研究资料提出C级建议：预计3 d内不能完全经口摄食的所有患者均应接受EN。,2.重症患者早期（入ICU后2448 h）EN优于晚期EN吗？还没有资料显示对危重患者早期应用EN能够改善相关临床结局。基于目前资料和自身经验，专家委员会提出C级建议：血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（24h）给予适量的EN。,3.重症患者应予多少EN？由于EN治疗应该根据疾病的进程和肠道耐受情况动态调整，所以至今没有EN总剂量推荐。一致认为应避免予重症患者高能营养（提供超过实际消耗的能量），虽然此观点尚未被随机对照试验所证实。指南中对此提出2条C级建议：在危重病的急性期和初期阶段，超过2025 kcalkg-1d-1的外源性能量摄入可能与不良预后相关；在恢复期（合成期），总能量目标值应该达到2530kcalkg-1d-1。,4.空肠喂养与胃喂养哪条途径更好？有关空肠喂养与胃喂养的随机对照研究结果各异，因此不能得出重症患者进行空肠喂养的建议。当空肠喂养容易实施（腹部创伤或择期腹部手术）时，应给予空肠喂养（C级建议），其他患者仅在不耐受胃喂养后才进行空肠喂养（C级建议）。空肠喂养应该在临床严密观察下开始。,5.短肽配方优于整蛋白配方吗？随机试验结果未能明确短肽配方（小分子）的优势，而且价格较高。指南据此提出C级建议：短肽型肠内营养制剂没有显示出其临床优势，整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数患者。,6.危重患者应何时使用胃动力药？评价重症患者应用胃动力药的随机对照研究结果不支持危重患者常规使用胃动力药。胃复安或红霉素可以用于未能耐受足量EN喂养的患者的症状治疗，西沙比利不应被用于这些患者。指南提出C级建议：不耐受EN患者如胃残留量大者应考虑静脉内给予胃复安或红霉素。,三、重症患者的肠外营养（PN）,1.ICU患者何时有PN适应证？没有PN支持ICU患者的存活率是未知的，但是与应激相关的代谢需求的增加将很可能加快营养不足的发展，使临床结果恶化。饥饿或营养不足会增加ICU患者的发病率和死亡率，因此必须提供营养支持（C级建议）。所有不能期望在3 d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在2448 h内接受PN（C级建议）。,2.重症患者应该接受多少PN？所有热卡测量技术或预算公式的价值都没有经过大量前瞻性研究所验证，因此无论PPN或TPN都无法推荐精确的热卡需要量。有关依据标准能量消耗提供目标热卡的可能益处的研究正在进行当中。专家委员会推荐：接受PN的ICU患者应该获得所有营养素以完全满足营养需要（C级建议）；在疾病的急性期，PN的目标是提供尽可能接近标准能量消耗水平的热卡以防止能量负平衡（B级建议）；当没有间接测热设备测量能耗时，ICU患者应该接受25 kcalkg-1d-1的能量，并于23 d内逐渐增加到此目标值（C级建议）。,3,.碳水化合物（CHO）的需要量是多少？应该使血糖达到什么水平？相对于必需氨基酸、必需脂肪酸和微量元素而言，碳水化合物并非人类所必须的营养素，因为人类的肝、肾和其他组织如肌肉和消化道通过强大的葡萄糖合成功能（糖原异生）足以满足机体对CHO的需要。但是，葡萄糖为PN提供了安全有廉价的能源。专家委员会根据现有的证据对葡萄糖的供给量和血糖调控水平提出如下推荐：碳水化合物最低需要量为葡萄糖2 gkg-1d-1（B级建议）；高血糖（BG10 mmol/L）会增加危重患者的死亡率和感染并发症，因此应该避免（B级建议）；研究报告ICU患者血糖维持在4.56.1mmol/L水平对死亡率的影响有增有减，因此目前对血糖水平没有明确的推荐意见（C级建议）；严格血糖管理的患者有较高的严重低血糖发生率（A级建议）。,4.如何使用脂肪乳剂？脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。指南根据已发表的研究资料对脂肪乳剂的应用推荐如下：脂肪乳剂应该作为PN能量供应整体的一部分，并要确保长期住ICU患者必需脂肪酸的供应（B级建议）；静脉注射用脂肪乳剂（LCT、MCT或LCT/MCT混合乳剂）以0.71.5 g/kg的剂量于1224 h输完是安全的（B级建议）；已有充分证据表明，在标准PN中应用混合型脂肪乳剂（LCT/MCT）是安全的。几项关于混合型脂肪乳剂与大豆油LCT的对照研究已显示出LCT/MCT的优势，但仍需要前瞻性对照研究进一步证实（C级建议）；危重患者能很好耐受以橄榄油为基础的PN（B级建议）；已经证实在脂肪乳剂中加入EPA和DHA对细胞膜和炎症过程有影响。富含鱼油的脂肪乳剂很可能缩短危重患者的住院时间（B级建议）。,5.需要提供多少蛋白质/氨基酸？一般以氨基酸液作为补充PN蛋白质的来源，静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。指南推荐：实施PN时，平衡的氨基酸混合物的供给量应该为1.31.5 gkg-1d-1，要同时提供足够的热卡（B级建议）；重症患者实施PN时，氨基酸溶液应该包含0.20.4 gkg-1d-1的谷氨酰胺（或0.30.6 gkg-1d-1丙氨酰-谷氨酰胺）（A级建议）。,6.ICU患者需要补充微量营养素吗？所有PN每天都应当提供生理需要量的多种维生素和微量元素（C级建议）。,7.哪种静脉途径能用于肠外营养给药？肠外营养液可经深部中央静脉及周围小静脉输注，主要根据营养液的渗透压与营养支持应用时间的长短等加以选择。指南因此推荐：为满足全部营养需求而配制的高渗性PN混合液，通常需要经过中央静脉途径输入（C级建议）；为满足部分营养需求以减轻能量负平衡而配制的低渗性（850 mOsmol/L）营养混合液可以考虑经外周小静脉途径输入（C级建议）；如果经外周静脉途径PN不能满足患者的全部营养需求，就应该经中央静脉途径PN（C级建议）。,8.肠外营养液如何管理？肠外营养液包含40多种不同的组成元素，包括水、大量营养素（碳水化合物、脂类、氨基酸）、微量营养素（电解质、微量元素、维生素）和其他添加剂（如谷氨酰胺、胰岛素、肝素钠）。它们可以通过“单瓶系统”或“全合一体系统”给药，单瓶系统给药需要大量的静推操作，不仅增加脓毒症和代谢并发症，也增加了给药错误的风险。因此指南推荐：PN混合液应该配制于“全合一”袋中管理（B级建议）。,四、EN与PN比较,1.EN优于PN吗？目前已有的资料显示：与PN相比，EN并不降低并发症和感染率，并无肠道功能上和形态上的改善，细菌易位并不降低，对相关预后指标如生存、住院天数或感染率并无益处；花费减少可能是EN与PN之间唯一的相关性差异。然而，专家委员会仍然提出C级建议：虽然过分积极的EN可能引起危害，但能肠道喂养的患者仍应接受EN。,2.哪些情况下EN应联合应用PN？有关单用EN和EN+PN对比研究的荟萃分析结果显示，PN+EN对死亡率无明显效应；而且，二组间感染性并发症发生率、住院天数、呼吸机辅助通气天数均无差异。由于大多数试验在血糖控制时代（起始于2001年Louvain试验后）前进行，PN与高血糖相关，故预后不佳不能仅归咎于PN。在大多数研究中，单用EN的患者已能满足较低限的能量摄入目标值，由于更高能量的供给与预后不佳相关，故在这种情况下PN补充并不可能改善预后。由于这个原因，已满足EN摄入目标者不应给予补充的PN。指南因此推荐：能够耐受EN且能大概达到目标值的患者不应再另外给予PN（A级建议）；经EN不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN（C级建议）；不能耐受EN的患者，PN仅提供EN不足部分而不应超过患者的营养需求（C级建议）。应该避免过度喂养。,3.情况不佳的患者（如营养不足、慢性消耗性疾病患者）应以不同方法进行治疗吗？目前尚无关于重症患者该问题的研究，专家委员会提出C级建议：严重营养不足患者EN时的热卡供给量应该大于2530kcalkg-1d-1。如不能达到该目标值，应当通过PN补充。,五、免疫调节营养,1.各组重症患者应用富含精安酸（Arg）、核苷酸类（RNA）和-3脂肪酸的免疫调节EN配方是否均优于标准EN配方？专家委员会根据已发表的针对富含Arg、RNA和-3脂肪酸的特殊EN配方研究资料作如下推荐：（1）下列患者使用富含Arg、RNA和-3脂肪酸的免疫调节EN配方效果优于标准EN配方：择期上消化道手术的外科患者（A级建议）；轻度脓毒症患者（APACHE15）（B级建议）；创伤患者（A级建议）；ARDS患者（含-3脂肪酸和抗氧化剂营养制剂）（B级建议）。（2）下列患者不推荐使用富含Arg、RNA和-3脂肪酸的免疫调节EN配方：严重脓毒症患者（APACHE15），应用免疫调节EN配方可能有害（B级建议）；烧伤患者，因为证据不足而不推荐使用。烧伤患者应该补充高于标准剂量的微量元素（Cu、Se和Zn）（A级建议）；病情极重和不能耐受700 ml/d喂养量的ICU患者（B级建议），因为病情极重患者的喂养耐受量难以预测，而免疫调节营养对肠道内不能耐受足量营养液（2500 ml/72h）的患者可能有负面效益。,2.EN与PN应该补充谷氨酰胺（Gln）吗？谷氨酰胺（Gln）是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%，是小肠黏膜细胞的主要能源物质,也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是重症患者的必需氨基酸。肠内与肠外营养指南对此问题均提出A级建议：Gln应加入烧伤和创伤患者的标准EN配方中。尚无足够证据支持外科患者或各科危重患者肠内补充Gln。重症患者实施PN时，氨基酸溶液应该包含0.20.4 gkg-1d-1的谷氨酰胺（或0.30.6 gkg-1d-1丙氨酰-谷氨酰胺）。,谢谢！,