胺碘酮的正确使用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,静脉胺碘酮的正确使用,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位,静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军,应用不足与应用过度现象并存,最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,爱也胺碘酮，恨也胺碘酮,3,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素：,正确的适应证,正确的用法,正确的用药准备和监测,副作用的观察和处理,4,正确的适应证,静脉胺碘酮,心房颤动：,可用于室率控制和转复,室性心律失常：,室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果,不伴,QT,延长的宽,QRS,心动过速,其他心律失常,主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备,5,正确的适应证,口服胺碘酮,心房颤动：,转复（可与静脉胺碘酮配合）,窦律维持（除心功能,III-IV,级外不做首选）,室率控制（其他药物无效或有禁忌时）,室性心律失常：,在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括,-,阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速,恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入,ICD,）,植入,ICD,后与,-,阻滞剂联合应用减少放电,其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常,6,关于适应证,胺碘酮使用不当的情况,静脉胺碘酮：,减慢窦性心动过速,首选用于室上速的终止,无心衰或预激的房颤室率控制,房性或交界性早搏的控制,无症状的室早或短阵室速,尖端扭转性室速,7,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素：,正确的适应证,正确的用法,正确的用药准备和监测,副作用的观察和处理,8,正确的用法,胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用复杂,在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确应用,不同的适应症可能有不同的用法,胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异,“,学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了,”,胺碘酮的药理作用,药代动力学,口服生物利用度平均为,50,，血药浓度和剂量呈线性相关。,具有,高度脂溶性，分布容积大,主要通过肝脏,细胞色素,P450,系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除,口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效,静脉注射后由于从血浆再,分布,于组织中，血浆中药物浓度下降较快,胺碘酮清除半衰期长，,终末半衰期可达,13-142,天,主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长,胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性,“,胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚,”,10,胺碘酮和代谢产物的分布,脂肪,41%,肝脏,47%,Circulation 72: 1064, 1985,11,DCM,心衰、心脏移植患者,AM,平均累积,91g,后血浆和心脏,AM,和,dAM,含量（,n=8,）：心肌浓度是血浆浓度的,l0,50,倍,血药浓度,g/mL,心房肌,g/mL,心室肌,g/mL,心外膜脂肪,g/mL,AM,0.68,13.2,13.0,105,dAM,0.84,28.3,40.8,32,Candinas R,et al.,Myocardial amiodarone concentrations after short and long -term treatment in patients with end stage heart failure.,Eur J Clin Pharmacol,1998; 53: 331,心肌,AM,和,dAM,的含量与,AM,的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差,.,监测,AM,累积量较监测血药浓度更有临床意义,胺碘酮及其代谢产物的分布,12,临床意义,要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需,15g,药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约,30,的时间。,服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。,达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效,根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同,药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为,50,60d,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节,静脉胺碘酮的使用最好不要超过,3,4,天,应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药,胺碘酮静脉使用必须给予,负荷量,静脉注射，需要维持时立刻给予,静脉滴注,。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,14,胺碘酮的负荷方法和负荷量,负荷方法：,静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况,静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法,口服负荷法：适用于非急诊长期使用,负荷量：,小剂量负荷：总负荷量,20,克,15,胺碘酮的负荷速度,快速负荷：,静脉负荷：急诊应用，每日不超过,2.2,克,静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉,1200mg,，口服,600mg,，以后静脉递减，口服保持。可在,1,周内完成负荷,大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如,800-1200/,日口服,5,天，,600mg/,日,5,天，可在,10,天左右完成负荷,缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的,600/,日,7-10,天，,400/,日,7-10,天。约在,20,天完成负荷,16,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发,因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷,急诊心律失常的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异,口服须重新使用,600mg/,日至少数日,再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,17,阜外医院,2,年,1214,例应用现状总结,胺碘酮主要用于器质性心脏病（,97.5%,），心功能,2,级以上的占,93.2%,。,胺碘酮用于房颤、房扑占,60.6%,，其中,86.5%,（,637/736,）的病例来自心脏术后早期。,胺碘酮预防术后房颤比例低，占,1.6%,。,胺碘酮用于室颤、持续室速占,9.7%,。,18,可能的不合理用药情况：,用于控制房早、窦性心动过速占了,8.7,；,31.6%,的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量；,24.1%,的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量；,首剂负荷剂量均值为,98.1mg,，其中首剂小于,150mg,者占,68.7,。,阜外医院,2,年,1214,例应用现状总结,19,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素：,正确的适应证,正确的用法,正确的用药准备和监测,副作用的观察和处理,20,静脉胺碘酮的应用注意,不同病人用量、反应均不同，要因人而异,要在严密的临床和心电图监护下应用,剂量要准确，最好用输液泵,注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药,用药期间，应该进行心电图监测,每日常规做心电图，测量各项参数,定期进行各种化验检查，,特别注意复查肝功能,每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,21,胺碘酮的应用,用药记录表,日期,静脉,剂量,口服,剂量,合计,累计,剂量,心率,血压,QTc,备注,2/11,1560,400,1960,1960,72,110/60,0.42,VT4,阵,3/11,980,600,1580,3540,68,102/58,0.44,4/11,450,600,1050,4590,66,100/66,0.45,22,长期用药的准备,确定长期用药的适应证,确定是否有禁忌症,用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能）,确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案,急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查,23,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素：,正确的适应证,正确的用法,正确的用药准备和监测,副作用的观察和处理,24,胺碘酮的不良反应,胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应,由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。,大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。,而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。,25,胺碘酮较少引起尖端扭转性室速,胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散,长期使用胺碘酮明显延长,QT,，但很少引起,TdP,注意：若合并其他延长,QT,的因素，特别是低血钾或其他延长,QT,的药物，将有可能出现,TdP,，且其消除需要较长的时间,26,静脉胺碘酮的副作用,低血压：静注过快可发生,心动过缓,静脉炎：使用小静脉注射易发生,肝功能损害,除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的溶剂,聚山梨醇酯,80,所致,27,阜外医院单中心回顾,肝功能异常,有,784,（,64.6,）例患者进行,ALT,监测,(,其中,548,例有,ALT,及胆红素的化验结果,),。,ALT,轻度升高：,110,例（,14.0%,），平均年龄,57.810.5,岁。,其中,ALT,升高超过正常值的,3,倍上限并低于,400IU/L,者共有,61,例（,7.8%,）。,ALT,升高同时伴有胆红素升高有,2,例（,6.5%,），其用药后胆红素分别为,44.9mol/L,、,40.5mol/L,。,28,阜外医院单中心回顾,肝功能异常,ALT,显著升高,9,例（,1.1%,）,性别：男性,8,例，女性,1,例,ALT,在使用胺碘酮的,02,天内开始升高，升高超过,400IU/L,，最高达,2554IU/L,停用胺碘酮并给予保肝治疗后，,ALT,一般在,3,天内开始下降，但有,1,例,ALT,持续上升，直到,7,天达到高峰,29,阜外医院单中心回顾,肝功能异常,程度 年龄 总用量 维持时间 距升高时间*,（至肝功改变最明显时）,轻度,56.711.4 1218.71040.8 36.433.6 3.52.3,（,07,）,重度,57.410.1 1050.0,+,584.7 54.6,+,72.6 1.81.2,（,14,）,注：*表示,p,值,0.05,两组具有统计学差异。,30,静脉胺碘酮与肝功能异常,阜外医院单中心回顾和,3,家医院前瞻性研究，进行了多因素回归分析,男性为危险因素,使用盐水稀释为危险因素,未发现其他明确危险因素,定期复查肝功能的重要性,31,小结,胺碘酮仍是抗心律失常药物中的一枝独秀,静脉胺碘酮是急诊心律失常治疗的重要药物,正确选择适应证，正确使用，正确监测和随访是发挥效益，减少风险的重要保证,32,谢谢！,