问诊课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,第三章问诊,1,.,1,掌握问现在症的基本内容及意义,2,熟悉问诊的方法及注意事项,3,了解问诊的意义,目的要求,2,全面系统的问诊,住院病人,重点问诊,急诊和门诊病人,问诊的分类,3,一、问诊的意义,“,诊治之要领，临证之要务,”,1,、充分收集其它三诊无法获取的病情资料,分析病情、判断病机、辨别证候的基本依据,2,、了解患者,思想动态,及其它与疾病有关的情况,采取多方面的诊断和治疗,病情复杂或诊断困难的病人,*,医患沟通、建立良好医患关系的纽带,4,安静适宜的环境,态度和蔼、严肃认真,语言亲切、通俗易懂,围绕主诉，全面询问,适当提示，避免诱导,危重病人，抢救为先,问诊的方法,5,问诊注意事项,仪表、礼节和举止,注意保护病人隐私,危重病人采用重点问诊,适当的打断,6,避免不正确的提问,诱导性提问或暗示性提问,责难性提问,连续提问,提问时要注意系统性和目的性,避免使用医学术语,恰当地评价、赞扬与鼓励,7,二、问诊内容,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,家族史,8,一般情况,姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业,籍贯、工作单位、现住址、联系电话,9,既往史,平素健康状况,既往患病情况,外伤手术史,预防接种史、过敏史,10,个人生活史,家族史,遗传病、传染病,生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育,冶游史（,嫖娼或不洁性交史,）,11,现病史,发病情况,病因、病性、病位、处理,病程经过,好转加重、新的症状病情变化规律,诊治经过,检查结果、治疗效果,现在症状,十问歌,12,主诉三要素,疾病,部位,、病变,性质,、自发病至就诊的,时间,三、主诉,就诊的主要原因疾病的主要矛盾,13,清,陈修园,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，再兼服药参机变妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告儿科，天花麻疹全占验,四、问现在症,14,（一）问,寒,热,怕冷,，病人的主观感觉,恶风,遇风觉冷，避之可缓,畏寒,怕冷，加衣添被或近火取暖则,缓解,恶寒,怕冷，虽加衣被或近火取暖仍,不缓解,寒战,恶寒严重，伴全身发抖战慄,15,发热,五心烦热,自觉胸中烦热，伴手中心发热,骨蒸发热,自觉有热自骨髓向外蒸发之感,寒热问诊要点,1,、有无怕冷或发热的症状,寒热并见、独见,2,出现时间、特点、轻重、持续时间、,兼症,16,（一）恶寒发热,病性、轻重邪正盛衰,恶寒与发热同时并见,外感表证,兼症,外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦；卫阳失宣，郁而发热,“,有一分恶寒，便有一分表证,”,17,阴盛或阳虚,里寒证,1,、新病恶寒,外感初起尚未发热或寒邪直中脏腑,寒战,恶寒严重，伴全身发抖,邪正剧争瘟疫、伤寒或疟疾,2,、久病畏寒,经常怕冷，得温可缓,里虚寒证,但寒不热,18,但热不寒,里热证壮热、潮热、微热,1,、壮热,邪盛正实，邪正相搏，阳热内盛,19,（,l,）阳明潮热,（,2,）湿温潮热,身热不扬,，午后热甚,（,3,）阴虚潮热骨蒸发热,身热夜甚,2,、潮热,20,3.,微热,低热,轻度发热，或自觉发热而体温并不高,内伤发热阴虚、气虚、血虚、血瘀、气郁,21,1,、伤寒少阳证,恶寒发热，无定时,2,、疟疾,疟邪伏募原寒战壮热，有定时,（四）寒热往来,22,阳加阴谓之汗,当汗无汗，不当汗而汗多，或局部汗出,问诊要点,有汗无汗、主要兼症,出汗时间、部位、多少、特点,（二）问汗,23,（一）表证辨汗,1,、表证有汗 风袭表虚证、表热证,2,、表证无汗 表寒证,（二）里证辨汗,1,、里证汗出,（,1,）自汗,气虚或阳虚证,（,2,）盗汗,阴虚内热或气阴两虚证,24,（,3,）大汗,虚实,身大热、汗大出、口大渴、脉洪大,里实热证,久病重病，突然大汗淋漓，如珠如油,亡阴亡阳,25,（,4,）战汗,病情变化的转折点,汗出热退，脉静身凉,邪去正复，疾病向愈,汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急,邪胜正衰，病情恶化,（,5,）黄汗,湿热交蒸，郁遏营卫,2,、里证无汗,阳气不足，蒸化无力，津血亏耗，生化乏源,26,1,、头汗,仅头部或头颈部汗出较多,上焦邪热熏蒸、中焦湿热熏蒸,素体阳盛、阳热炎上，亡阳之虚阳上越,2,、半身汗出,风痰、瘀痰、风湿阻滞于,一侧经络,中风病、痿病及截瘫,营卫不和（汗出之侧）,4,、心胸汗多,虚证，心脾两虚证、心肾不交证,27,风、火、痰、虚、瘀,1,、肝火上炎,2,、肝阳上亢,3,、气血亏虚,4,、痰湿内阻,5,、肾精不足,6,、瘀血阻络,眩晕,（三）问头身,28,胸闷,心、肺、肝,心气虚、心阳虚,肝气郁结,痰湿阻肺,29,心悸,心悸,心慌、心跳不能自主者,惊悸,因惊恐而心悸，心悸易惊而恐惧不安者,怔忡,心慌，心跳剧烈而上至心胸、下至脐腹，,30,不通则痛实痛,不荣则痛虚痛,问疼痛,问诊要点,:,具体部位、性质、程度、时间,加剧或缓解因素（喜好）及兼症,31,性质,特点,临床意义,胀痛,疼痛伴胀满,气滞,刺痛,痛如针刺、固定拒按,瘀血,窜痛,痛处游走不定或走窜攻冲,肝郁气滞、痹证（行痹）,冷痛,痛有冷感而,喜暖,阳虚、寒盛,灼痛,痛有灼热感而,喜凉,热证,疼痛的性质,32,续表,绞痛,痛如刀绞,有形实邪阻滞、寒邪凝滞,隐痛,疼痛较轻微，绵绵不休,虚证,重痛,疼痛伴沉重感,湿邪,酸痛,疼痛伴酸楚不适感,风湿侵袭或肾虚、气血虚,掣痛,抽掣牵引作痛引痛,筋脉失养或阻滞不通（肝）,空痛,痛有空虚感,气血精髓亏虚,33,疼痛虚实鉴别,病之新久,痛势,喜按与否,实痛,新病,剧痛，持续不解,拒按,虚痛,久病,轻痛，时作时止,喜按,疼痛寒热鉴别,寒痛,痛处不温,冷痛,喜温遇寒痛剧,热痛,痛处发热,灼痛,喜凉，遇寒觉舒,34,（二）问疼痛的部位,部位,经络,典型症状,病理机制,头,痛,足阳明,前额连眉棱骨痛,循发际至额颅，行于前头部及额部,足少阳,侧头痛连及耳部,起于目外眦，上抵头角，行侧头部,足太阳,后枕痛连项背,从巅入络脑，还出别下项，行于后头及项部,足厥阴,巅顶痛,连目系，与督脉络于巅，行于巅顶部,足少阴,头痛连齿,主骨生髓充于脑,足太阴,头痛昏沉，腹泻自汗,脾虚清阳不升,35,1,、,外感头痛,（,1,）,风寒头痛,头痛连项，痛无休止,（,2,）,风热头痛,头胀痛怕热（,3,）,风湿头痛,头重痛如裹,2,、,内伤头痛,（,1,）,肝阳上扰,头痛而眩，偏于两侧或连巅顶,（,2,）,脾气虚,头痛绵绵，时发时止，遇劳则甚,（,3,）,阴血亏虚,头痛隐隐，眩晕，绵绵不休，面色不华,（,4,）,肾精亏虚,头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软,（,5,）,瘀血犯头,痛如针刺，痛处固定,（,6,）,痰湿犯头,头痛昏蒙，眩晕，胸闷脘痞,36,腹部,37,胸痛,性质,伴随症,主病,肺,灼痛,壮热、烦渴、面赤、苔黄,肺实热,潮热、盗汗、咳痰带血,肺阴虚,身热、咳吐腥臭脓血痰,肺痈热毒蕴肺,刺痛,瘀血,闷痛,咳喘、痰白量多,脾虚痰湿犯肺,胀痛窜痛,太息、易怒,气滞,心,憋闷疼痛,痛引肩臂,胸痹瘀血、痰浊、寒凝、气滞,彻痛剧烈,(,胸背,),面色青灰手足青至节,真心痛,38,胁痛,部位,性质,伴随症,主病,病机,胁,痛,胀痛,太息易怒,情志病,肝气郁结,身目发黄,黄疸病,肝胆湿热蕴结,患侧肋间饱满咳唾引痛,悬饮病,饮邪停留于胸胁,灼痛,面红目赤,肝火,火灼胁部脉络,刺痛,瘀血,外伤瘀血阻滞经络,特殊,痞满,往来寒热,少阳病,伤寒邪入少阳,39,部位,性质,伴随症,主病,病机,胃,脘,痛,冷痛,疼痛暴作，剧烈，得热痛减,胃寒,寒邪直中，损伤胃阳，胃脘拘急,灼痛,消谷善饥,口臭便秘,胃火炽盛（实热）,胃腐熟功能亢进,嘈杂，饥不欲食，舌红苔少,胃阴虚（虚热）,虚火内扰,胀痛,嗳气或矢撖得舒，郁怒痛甚,胃腑气滞,肝郁不舒犯胃,刺痛,吐血紫黑，便如柏油,胃腑血瘀,瘀血阻滞脉络,隐痛,喜暖喜按,呕吐清水,胃阳虚,阳虚不温煦温养,胃脘痛,40,腹痛,部位,性质,伴随症,主病,病机,大腹,隐痛,喜温喜按，腹泻,脾胃虚寒,小腹,胀痛,小便不利,癃闭,膀胱气化不利,刺痛,小便自利,蓄血,瘀血阻于胞宫,少腹,冷痛,牵引阴部,寒凝肝脉,肝脉拘急收引,绕脐,疼,有包块，按之可移,虫积,需与按诊密切配合,41,1,、,太阳风寒腰痛,突然腰痛拘急，伴恶寒发热，头项强痛,2,、,寒湿腰痛,腰脊或腰骶部冷痛重着，阴雨天加重,3,、,湿热腰痛,腰髋弛痛，痛处伴热感，或肢节红肿,4,、,肾虚腰痛,腰脊酸软，绵绵作痛，喜按喜揉,卧则减轻，遇劳加重，反复发作,5,、,瘀血腰痛,刺痛，固定不移，日轻夜重，或有外伤史,经络痹阻,腰脊痛连及下肢,下焦湿热蕴结的淋证,腰痛牵掣少腹或侧腹,伴尿频、尿急、尿痛或尿血,腰痛,42,行痹四肢疼痛游走不定风邪,痛痹疼痛剧烈，遇寒尤甚，得热痛缓寒邪,著痹重着而痛，肌肤麻木不仁湿邪,热痹关节红肿灼痛湿热或寒邪郁久化热,独见足跟或胫膝酸痛,肾虚,年老体衰之人,四肢痛,43,胃之腐熟脾之运化肝之疏泄,水谷,粪便,肺之肃降大肠传化肾阳之温煦,脾之运化肺之肃降肝之疏泄,尿,水液,小肠之分别清浊、三焦之决渎、肾与膀胱之气化,（四）二便,44,大便异常简表,便 次 异 常,便 秘,排便困难，间隔时间处长，甚至多日不便,热秘,热结肠道,冷秘,阳虚寒凝,气秘,气滞,虚秘,气虚、阴虚、血虚,泄 泻,便次增多，便质稀薄，甚如水样,大肠湿热,食积,脾胃虚寒,肾虚命门火衰,45,续表,类型,病症,特征,临床意义,便质异常,完谷不化,便中有未消化的食物,脾胃虚寒，命门火衰,溏结不调,大便时干时稀,肝脾不调,大便先干后溏,脾胃虚弱,脓血便,大便中夹有脓血黏液,痢疾,排便感异常,肛门灼热,排便时肛门有灼热感,热泻或热痢,里急后重,腹痛窘迫，时时欲便,肛门重坠，便出不爽,痢疾,排便不爽,滞涩难尽，泻下黄糜,湿热,泻下酸腐臭秽者,伤食,滑泻失禁,脾胃虚寒,肛门气坠,肛门有下坠感，脱肛,中气下陷，久泻久痢,46,小便异常简表,类型,病症,特征,临床意义,尿量异常,增多,虚寒、消渴,减少,热证、水肿,尿次异常,频数,下焦湿热 肾阳虚,癃闭,点滴而出为,癃,肾虚,点滴不出为,闭,邪阻,排尿感异常,小便,涩痛,伴急迫、灼热,淋证,余沥不尽,点滴不尽,肾气不固,膀胱失约,小便失禁,遗尿,睡眠中,47,口渴与饮水食欲与食量口味,脾胃、肝胆大小肠、三焦,（五）、问饮食口味,48,口渴与饮水,病症,病因病机,临床表现,临床意义,口不渴饮,津液未伤,口渴,口,渴,欲,饮,津伤,口干微渴，兼表热证,外感温病初期,大渴喜冷饮，兼热证,热盛津伤,多饮，多尿、多食、消瘦,消渴,呕吐后渴欲饮,饮水自救,渴,不,多,饮,津液不,能上承,渴喜热饮，饮水不多,痰饮、阳虚,兼,湿热,饮后即吐,水逆,但欲漱水不欲咽,瘀血,营阴上承,口不甚渴，饮水不多,营分证,49,食欲与食量概念,食欲下降,食欲减退,不欲食,不想吃 食之不爽 食少,纳少,食少,纳呆,不饿、恶食,厌食,厌恶食物、恶闻食味,食欲亢进,消谷善饥,食欲过旺，顷刻即饥,饥不欲食,嗜食异物,生米、纸张、泥土,50,食欲与食量临床意义,病症,临床表现,临床意义,病机,食欲减退,兼脾胃气虚,脾胃气虚,湿盛、伤食,湿盛困脾、食积,厌食,嗳气酸腐、脘腹胀满,食积,厌油腻，胸闷呕恶，,脘腹胀满,脾胃湿热,厌油腻，胁肋胀痛,肝胆湿热,孕妇,妊娠恶阻,51,口味,五味配五脏,口淡,脾胃气虚、寒证,口,腻,湿浊停滞、食积,口,甜,脾胃湿热、,脾虚,口,苦,肝胆火旺、心胃火盛,口咸,肾虚及寒邪、水饮,口,酸,肝胃不和、饮食停滞,口涩,燥热伤津、脏腑阳热偏盛,52,（七）问耳目,耳鸣实证,虚证,耳聋暴聋,渐聋,53,阳气尽，阴气盛，则目瞑,阴气尽而阳气盛，则寤矣,（九）问睡眠,54,失眠,不易入睡，或睡后易醒、睡着时间短，甚至彻夜不眠,阳不入阴，,神,不守舍,虚证,心脾两虚、心肾不交,心肝血虚、心胆气虚,实证,肝郁化火、余热扰膈,食滞胃脘、痰热内扰（胆郁痰扰）,55,1,、湿邪困脾,2,、脾胃气虚,清阳不升,3,、心肾阳虚，阴寒内盛,大病之后，精神疲乏而嗜睡,正气将复,嗜睡,神疲思睡，经常,不自主地,入睡，唤之易醒，醒 后即睡阳虚阴盛，阳不出表,56,嗜睡,呼之即醒，醒后应答准确,但欲寐,欲睡而未入睡，似睡而未睡着,心肾阳虚重证,昏睡,日夜沉睡，神志模糊不清，呼之虽应，但不能,正确应答属轻度昏迷,热入心包,嗜睡、但欲寐、昏睡鉴别,57,行经期（,3,5,天,）初潮年龄,14,岁, 末次月经时间（,LMP,） 月经周期（,28,天,） 或绝经年龄,49,岁,经量中等（,50,100ml,），经色正红，不稀不稠，不夹血块,肾、肝、脾、胞宫、冲任,、,气血,月经的周期，行经的天数，月经的,量、色、质,有无闭经或行经腹痛，初潮或绝经年龄，末次月经日期,（十）问经带,58,证候,经期,经色,经质,经量,热证,先期,深红,稠,多,寒证,后期,紫暗,有块,少,气虚,先期,淡红,稀,多,血虚,后期,淡红,稀,少,气滞,不定期,紫红,有块,少,瘀血,不定期,紫,有块,不定,肾虚,不定期,淡红,稀,少,经期异常,59,经期异常临床意义表,经期异常,临床表现,证候,月经先期,7,天,两个周期,色深红、质稠、量多,邪热迫血妄行,量少、色红无块、头晕心悸、手足心热,阴虚火旺,色淡红、质稀、量多,气不摄血,月经后期,7,天,两个周期,量少、色淡红、质稀、无腹痛,血虚,量少、质稀、色暗黑、小腹冷痛、喜暖喜按,冲任虚寒,量少、经色紫暗夹块、小腹冷痛拒按、喜热熨,寒凝血瘀,色紫红夹块、小腹胀痛、胸胁乳房作胀,肝气郁滞,60,续表,经期异常,临床表现,病机,先后不定期,经量或多或少，经色紫暗有块、乳房胀痛,肝气郁滞,量少、色淡、质稀、腰膝酸软,脾肾虚损,61,经期异常临床意义表,经量异常,临床表现,病机,月经过多,色鲜红或紫黑、质浓稠、有瘀块、急躁易怒,肝火偏亢,色淡红而清稀、小腹空坠喜按揉,脾虚气弱,色紫黑有块、伴小腹疼痛拒按,瘀阻胞宫,崩漏,经色,深红,有块,热伤冲任，迫血妄行,经色,淡红,无块,脾肾气虚，冲任不固,经色,紫暗,有块,瘀阻冲任，血不归经,62,（,3,）,月经过少,月经周期基本正常,但经量较常量明显减少，甚至点滴即净,血虚、肾虚、寒凝血瘀、痰湿阻滞,（,4,）,闭经,女子年逾,18,周岁，月经尚未来潮,或已行经后又停经三个月以上,生理性闭经,妊娠期、哺乳期、绝经期、暗经,病理性闭经,血海空虚或血行不畅,肝肾亏损、气血虚弱、气滞血瘀、痰湿阻滞,63,3,、,经色、经质异常,经色淡红质稀,气虚或血少不荣,经色深红质稠,血热内炽,经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛,寒凝血瘀,4,、,痛经,经期或行经前后，周期性小腹疼痛,或痛引腰骶，甚至剧痛难忍,经行腹痛,辨证要点,疼痛的性质特点、时间,（,1,）肝郁气滞（,2,）瘀阻胞宫（,3,）寒湿凝滞,（,4,）湿热蕴结（,5,）气血两虚（,6,）肝肾亏虚,64,（二）问带下,妇女阴道分泌的少量白色透明、无臭分泌物,问诊要点量、色、质、气味,1,、,白带,色白量多，质稀如清涕，淋漓不断（无味）,脾肾阳虚，寒湿下注,色白质稠，状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭,湿浊下注,2,、,黄带,带下色黄质粘，气味臭秽,湿热下注,3,、,赤白带,白带中混有血液，赤白杂见,肝经郁热或湿热下注,五色带,中老年妇女带下黄赤略褐，伴气味臭秽异常,湿热夹毒下注预后多不良,65,