心肺脑复苏最新进展及新思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肺脑复苏最新进展及新思路,ge,1,2005,年,ECC,及,CPR,治疗国际会议,2,胸外按压与通气,2000指南：心脏按压频率应为100次/min，无论单人或双人CPR，按压/通气比例均为15 : 2。,3,胸外按压与通气,2005会议上提出：,1、在CPR时，将胸外按压与通气比由过去152改为151或者302，而对婴幼儿则可为152。,原因：,胸部按压中断可影响复苏效果。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气(吹气)有关。目前152即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛，对复苏不利。,4,胸外按压与通气,2、按压/通气比例定为30 : 2，并认为其优于通气/按压比例2 : 30的顺序。,原因：,表1 2005会议1 min内不同顺序CPR比较,通气/按压=2:30,按压/通气=30:2,2B 8s 30cc 18s,30cc 18s 2B 8s,2B 8s 30cc 18s,30cc 18s 2B 8s,2B 8s 13cc 8s,注:B为呼吸，cc为连续按压,5,如何评价病人的无反应性,2000年指南：对现场救助者判断“猝死”取消脉搏检查，改以评估循环体征（正常呼吸、咳嗽和人工呼吸时的活动反应）,6,如何评价病人的无反应性,2005会议上提出：,除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外，新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。,7,除颤,2000年指南：,负责心肺复苏的医务人员需要接受训练，配备设备并授权使用体外自动除颤器。医院应保证能提供最便利的交通工具到达医院周围，使患者能及早得到除颤。,8,除颤,2005会议上提出：,1、有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间,导致除颤机会丧失，降低CPR成功率。对于没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR1.53分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者，在急救人员到达之前，做CPR可能有益。,9,除颤,2、本次会议最大的改变是强调只除颤1次，立即行CPR，因为除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。,科,10,自动体外除颤(AED),在院前急救AED流程中，1分钟内使用第1次的成功率可达94%。推荐在院内使用AED，特别是有除颤心律的特征时。使用双向波除颤是安全有效的，研究表明双向波比单向波更有效，所用的能量低(200 J)。可选用单向波、双向波、手工或AED进行除颤，但是何种方法最好目前尚无定论。,11,新推荐的BLS操作流程,国际复苏联合会(OLCOR)在2005复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程(图1),供专家们讨论。,患者无反应,开放气道检查生命指征,CPR 30:2直到电击或监测,需除颤电击 1次,再连续做5组30:2 CPR,图1 BLS的人员操作流程图,12,通气装置使用问题,2000年指南：,适当的球囊面罩式人工呼吸可能与气管插管式人工呼吸同样有效。,13,通气装置使用问题,2005会议上提出：,目前还没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照临床试验。院前急救医师认为，球囊及面罩复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。,14,不同CPR与标准CPR的比较,开胸CPR与闭式CPR比较: 1995年以后没有新的文献报告。,机械性活塞CPR(MP-CPR)与标准CPR的对照试验 ，间隙性腹部按压心肺复苏与标准CPR比较，高频率胸外按压CPR与标准CPR比较，复苏背心与标准CPR比较和胸腹联合加压-减压CPR与标准CPR比较，主动加压-减压(ACD)CPR与标准CPR相比均未能提高院内生存率和出院后生存率。,15,不同CPR与标准CPR的比较,在ACD+吸气阻力阀（ITD)-CPR与标准CPR对照试验中，前者可显著改善自主循环以及24小时生存率，并能改善血流动力学。,16,胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。对于室速,如除颤仪快速到位，可选择除颤；如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此，胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。,17,血气分析在复苏时的作用,心脏停搏复苏过程中，单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。呼气末CO2分压(PETCO2)是反映心排血量的一项很好检测指标，动脉血氧分压(PO2)并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧，也不能监测和反映心搏骤停患者的预后；,ETCO2与动脉二氧化碳分压(PaCO2)无相关性，动脉血气检测结果并不能反映全身酸碱状态。因此，常规测定动脉血气和混合静脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。静脉血pH和二氧化碳分压(PCO2)比动脉血气更能反映组织的实际变化。但却与动脉PCO2无相关性；PETCO2监测可更安全、有效地评价CPR时心排血量，可作为CPR时ROSC的一项预后指征。,18,起搏,经皮起搏对心动过缓者有效，对无收缩状态的心脏无效。因此，在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。,19,心肺复苏时的药物应用,肾上腺素：,1 mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg或0.3m/kg 。初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用，故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。,20,心肺复苏时的药物应用,血管加压素：,对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1 mg肾上腺素优于1 mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决，起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者均使用后无效，再考虑使用其他药物。,21,心肺复苏时的药物应用,碱性药物,：,在,CPR,时,，,尚无人类研究证实其能改善心搏骤停患者的存活率。没有足够的证据支持可常规使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时,使用碳酸氢钠或,tribonate,是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,，,应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性,(,低血压、心律失常,)，,使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。,22,心肺复苏时的药物应用,镁,：,心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。,23,心肺复苏时的药物应用,阿托品,:,对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时,每隔,35,分钟静注,1 mg,可能有效。,24,阿托品:无论有无心脏活动,阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和存活率。院前心搏骤停患者在使用肾上腺素后,使用阿托品组入院存活率为14.0%,而未用组为0。另一项前瞻、设对照、盲法电击致无脉性电活动动物研究显示,用阿托品可使ROSC率达91.0%。故认为心搏骤停患者使用阿托品可使ROSC和存活率增加;心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1.0mg静脉注射;若持续性心搏骤停,在35min内重复给药,仍为缓慢心律失常,可每间隔35min静注1次0.51mg,至总量0.04mg/kg。总剂量3mg(约0.04mg/kg)可完全阻滞人的迷走神经,完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停。,25,心肺复苏时的药物应用,氨茶碱：,使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效,也未被证明能提高出院生存率。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的,，,可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱,，,但效果不可靠。,26,心脏骤停原因与CPR,哮喘致心脏骤停除颤易失败,，,原因是肺过度充气,，,电阻增大,，,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,，,应及早插管通气,，,但应避免大潮气量、快频率的通气方式。,27,溶栓与CPR,在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,，,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,，,继续进行,CPR,。溶栓治疗有助于复苏成功,，,在初次复苏时可用溶栓,，,对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。,28,CPR与高血糖,心脏骤停复苏后的血糖升高,，,可能与肾上腺素应激有关。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏后有益,，,也没有随机对照研究表明心脏骤停复苏后监测血糖有益。但有文献报道,危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。,亚低温治疗可能导致高血糖,，,应严密观察,；,在心脏停搏复苏后应注意血糖监测,；,小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体,，,应将血糖维持在正常值上限,，,以避免急性低血糖发生。,29,亚低温疗法在复苏后的作用,对ROSC却无意识而血流动力学稳定的患者应予3234C低温治疗，低温在1224h内可能是有益的。输注4生理盐水(30ml/kg)是降温的最简单方法，外用降温毯。通常可降低中心温度1.5。低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率，但低温也会出现某些并发症，如增加感染机会，使心血管系统不稳定，凝血功能障碍和高血糖等。,30,心脏骤停复苏后并发症的处理,癫痫发作,：,癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作,但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。,复苏后,48,小时常有高热,，,体温升高使神经损伤危险性增加,，,并发症和死亡率增加。降温对复苏病人有益,，,可行物理或药物降温。,复苏后,，48,小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对,CPR,术后有益,，,但易引起呼吸道阻塞,，,造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或,1224,小时后停用。,31,复苏后心律失常处理,对于复苏后宽,QRS,波或窄,QRS,波快速性心律失常,，,胺碘酮仍是首选。,32,新思路,33,溶栓问题,对AMI患者溶栓已被确定是减少梗塞面积，降低死亡率的方法，但是在CPR的病人溶栓一直未受到重视，甚是被列为禁忌症。,超过70的CA是由于AMI或FPE引起。,34,AMI病人CPR后的溶栓,AMI早期心脏骤停的发生率是1016。,CPR成功后溶栓的病人出血并发症和住院死亡率与未行CPR后溶栓的病人比较没有明显差别，而住院生存率却明显增高。,35,急性肺栓塞病人复苏过程中的溶栓,美国每年有大约20万人死于PE，还有10万人PE是重要的辅助死因。其中4590死于右心衰竭开始后的2h内。,需要CPR的严重PE病人在复苏中使用溶栓治疗可以使病人存活率从10提高至55。,尿激酶和r-tPA在溶栓强度和出血发生率方面相似，但r-tPA有较高的颅内出血并发症。,36,不明原因的心脏骤停与溶栓,脑出血、动脉瘤破裂、心包填塞、消化道出血等原因引起的CA怎么办？,本身病情严重，抢救成功率极低。,37,院外CPR的通气治疗,对院外心脏骤停给予BLS，最初几分钟不作通气治疗，不影响预后。,不适用于延迟CPR，如呼叫反应时间超过5分钟，应给呼吸支持治疗。,未来研究方向：不是研究不作通气治疗会有什么影响，而是更注意研究如何更满意的通气治疗。,38,体外循环,CPB的建立最快可在5min内完成并用于CPCR，为心跳骤停的病人提供最快的心肺功能支持。,标准CPCR通过ALS阶段的治疗，对于心跳骤停和室颤，其优良复苏率分别为1.1%和3.2%。Nagao等采用ECPB结合冠脉再灌对急性心肌梗塞且ALS无效的室颤病人进行治疗，获得的自主循环恢复率和优良复苏率分别为88.5%和3.8%。,“急诊体外循环冠脉再灌亚低温”的CPCR模式。ECPBIABPMH复苏所获得的总体出院存活率和优良复苏率分别为30%和24%。,39,CPR按压部位,CPR时行经食道超声心动图（TEE),主动脉根部、左心室、右心室压扁，塌陷，使血液流出体循环的阻力增加。,提出新的按压部位：胸骨下端更低接近胸骨尖端的部位。,产生的主动脉血压高于标准方法：标准（95mmHg)；新方法（150mmHg)。,40,CPR按压部位,41,谢谢,42,