城镇职工基本医疗保险制度

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目录,我国医疗保险制度体系的发展及构成,城镇职工基本医疗保险制度,南宁市城镇职工基本医疗保险办法,职工基本医疗保险中的商业保险契机,2009,2007,2005,2003,1998,1978,1959,1952,1951,计划经济时期,公费医疗制度,农村合作医疗制度,城镇职工基本医疗保险,市,场,经,济,时,期,新农合、农村医疗救助,城市医疗救助,城镇居民基本医疗保险,新医改意见,我国医疗保障制度的发展,劳保医疗制度,劳保医疗制度,农村医,疗救助,2003,年，民政部、卫生部、财政部等部委联合下发,关于实施农村医疗救助的意见,（民发,2003158,号），国家建立农村困难人群的医疗救助制度。,城市医,疗救助,2005,年，,国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知,（国办发,200510,号），国家开始试点城市困难人群的医疗救助制度。,城镇职工基,本医疗保险,1998,年，国务院颁布,关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,（国发,199844,号），对城镇就业人口建立医疗保障制度，拉开了我国医疗保障体系建设的序幕。,新型农村,合作医疗,2003,年，,国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知,（国办发,20033,号），国家建立农村人口的医疗保障制度。,城镇居民基本医疗保险,2007,年，国家颁布,国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,（国发,200720,号），对城镇非就业人口建立医疗保障制度,。,逐步,建立,覆盖全民的医疗保障体系,城乡医疗救助（,2012,年医疗救助,0.85,亿人次）、,疾病应急救助、社会慈善,城镇职工,基本医疗保险,（,2012,年参保人数,2.65,亿人）,城镇居民基本医疗保险,（,2012,年参保人数,2.72,亿人）,新农合,（,2012,年参合人,数,8.05,亿人）,商业健康保险（含国家最新推出的大病保险）,和其他补充医疗保险,保底,主体,补充,我国医疗保险制度体系,医疗保险已基本实现“全民医保”覆盖,目录,我国医疗保险制度体系的发展及构成,城镇职工基本医疗保险制度,南宁市城镇职工基本医疗保险办法,职工基本医疗保险中的商业保险契机,劳保医疗制度,公费医疗制度,实施时间,1951,年,中华人民共和国劳动保险条例,1952,年,关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示,覆盖人群,国有企业职工实行免费、对职工家属实行半费的企业医疗保险制度，县以上大集体企业参照执行。,各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员、高等学校的大学生和退伍还乡的二等乙级以上残废军人。,费用支付,享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担,符合政策的医疗费用可报销。个人负担比例约在,10%,左右,建国初期的职工医疗制度,国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。,对医患双方缺乏有效的制约机制，造成医药费用增长过快，浪费严重。,劳保、公费医疗制度覆盖面窄，仅包括国家机关人员、职工及家属。,管理和服务的社会化程度低。,劳保医疗制度和公费医疗制度主要弊端,“两江”,试点,扩大试点,自发改革,出台,决定,公费医疗,劳保医疗,1998,年，国务院发布,关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,（国发,199844,号）。,城镇职工基本医疗保险改革,双方负担,统帐结合,广泛覆盖,城镇职工基本医疗保险“四大原则”,基本保障,资料来源：历年,劳动和社会保障事业发展统计公报,2012,年覆盖人群亿人，退休占比基本稳定在,25%,。,城镇职工基本医疗保险参保人员情况,城镇职工基本医疗保险的资金来源,13,2012,年筹资总额,6939,亿元，基金支出,5544,亿元。,资料来源：历年,劳动和社会保障事业发展统计公报,注：,2011,年和,2012,年筹资总额和基金支出含城镇居民数据。,城镇职工基本医疗保险筹资及使用情况,2012,年累计账户余额,6884,亿元，其中统筹基金累计结存,4187,亿元，个人账户积累,2697,亿元。,资料来源：历年,劳动和社会保障事业发展统计公报,城镇职工基本医疗保险账户累计结余情况,城镇职工基本医疗保险的管理模式,不予支付费用的诊疗项目范围,服务项目类（如点名手术附加费等）,非疾病治疗项目类（如各种减肥、增胖、增高项目等,诊疗设备及医用材料类（如眼镜、助听器等康复性器具等）,治疗项目类（如近视眼矫形术等）,其他（如各种不育,(,孕,),症等）,支付部分费用的诊疗项目范围,诊疗设备及医用材料类（如高压氧治疗等）,治疗项目类（如骨髓移植等）,各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,城镇职工基本医疗保险的诊疗项目,不予支付费用的,服务设施范围,就（转）诊交通费、急救车费；,空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；,膳食费；,文娱活动费以及其他特需生活服务费用。,其他是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门规定。,城镇职工基本医疗保险的服务设施费用,目录,我国医疗保险制度体系的发展及构成,城镇职工基本医疗保险制度,南宁市城镇职工基本医疗保险办法,职工基本医疗保险中的商业保险契机,南宁市人民政府关于印发,南宁市城镇职工基本医疗保险办法,的通知,(,南府发,201245,号,),南宁市城镇职工基本医疗保险政策文件,（一）,（二）,（三）,南宁市行政区域内，城镇各类企业及其职工、国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工，以及有雇工的城镇个体工商户及其雇工，应当参加城镇职工基本医疗保险。,南宁市行政区域内，与国家机关、事业单位、社会团体建立劳动关系的劳动者，应当参加城镇职工基本医疗保险。,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的城镇非全日制从业人员以及其他城镇灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险。,参保范围,参保缴费（,1/2,）,（一）参保登记：参保单位应当自用工之日起,30,日内其职工向社会保险经办机构办理社保险参保登记手续。,（二）参保缴费,1,、参保单位以,本单位上年度在职职工月平均工资总和的,8,缴纳基本医疗保险费。,2,、在职职工以,本人上年度月平均工资的,2,缴纳基本医疗保险费。在职职工本人上年度工资低于,上年度全区城镇单位在岗职工平均工资,60,的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资,60,计缴；超过,上年度全区城镇单位在岗职工平均工资,300,的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资,300,计缴。,3,、灵活就业人员,以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的,60%,为缴费基数，按,8,的比例缴纳基本医疗保险费,参保缴费（,2/2,）,（三）缴费年限：,1,、参加城镇职工基本医疗保险的职工或灵活就业人员，其在按国家和自治区规定办理退休手续或申领基本养老保险待遇时，,累计缴费年限男满,25,年、女满,20,年，且在本统筹地区实际缴费年限满,5,年及以上的（灵活就业人员在本地区实际缴费年限满,15,年以上），,参保单位和个人从其本人退休次月或享受基本养老金当月起不再缴纳基本医疗保险费，个人随单位整体享受统一规定的基本医疗保险退休待遇。,2,、职工或灵活就业人员,退休时未达到前款规定的缴费年限的，可由个人一次性补缴或逐年缴纳不足年限部分的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险退休待遇。,一次性补缴的基本医疗保险费标准按补缴时规定的缴费比例和上年度全区城镇单位在岗职工平均工资,60%,为缴费基数执行。,个人账户与统筹基金（,1/2,）,（一）资金使用：,1,、城镇职工基本医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）主要用于支付定点医疗机构发生的符合南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准（以下简称“三基目录”）的,门诊医疗费用,、住院费用中个人按规定,比例自付的部分,，以及在定点零售药店的,购药费用,。,2,、城镇职工基本医疗保险统筹基金主要用于支付符合“三基目录”的,住院,、,门诊特定项目,、,特殊检查,和,特殊治疗,等部分医疗费用。,个人账户与统筹基金(,2/2),（二）个人账户资金划入：,参保人员类别,45,周岁（含）及以下,45,周岁,退休,退休后,个人缴费,单位缴费,个人缴费,单位缴费,职工,100%,按参保职工个人缴费基数的,1%,划入,100%,按参保职工个人缴费基数的,1.4%,划入,按其本人上年度平均退休费或平均养老金的,3.8%,划入,灵活就业人员,按本人缴纳基本医疗保险费的缴费基数的,1%,划入,按本人缴纳基本医疗保险费的缴费基数的,1.4%,划入,按其本人上年度平均退休费或平均养老金的,3.8%,划入,就诊及结算程序（,1/2,）,一、城镇职工基本医疗保险就诊及转诊程序：,（一）在定点医疗机构发生的医疗费用及定点零售药店购药费用，须持基本医疗保险卡，方可进行结算。,（二）,门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗,等必须按规定报请市、县社会保险经办机构批准。,（三）,转院统筹地区外就诊的，,应到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理转诊手续。,（四）参保人员在统筹地区外居住、工作等,3,个月以上（含,3,个月）的，需先到统筹地区社会保险经办机构办理异地居住报备手续。,（五）参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外,3,个月内因突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。,就诊及结算程序（,2/2,）,二、城镇职工基本医疗保险结算程序：,在定点医疗机构发生的医疗费用及定点零售药店购药费用，应由参保个人按政策自付部分，可使用个人账户结算的，持基本医疗保险卡结算，或本人现金支付结算；按规定应由统筹基金支付部分，先由定点医疗机构及定点零售药店垫付。社会保险经办机构按月与定点医疗机构及定点零售药店直接结算。,在异地发生的符合规定的医疗费用应由个人先垫付，治疗结束后，持相关材料到社会保险经办机构办理报销手续。,发生医疗费用，因特殊原因不能在定点医疗机构持医疗保险卡结算的，应自出院（门诊结算）之日起,6,个月内，持相关材料到市社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。,住院费用结算（,1/4,）,（一）住院次数计算参保人员在定点医疗机构,每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为,1,次,。其中：,1,、参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其,1,次住院从住入观察室之日起计算；,2,、参保人员根据病情需要长期连续住院的，每,3,个月计算一次住院次数，不足,3,个月的按,1,次住院次数计算。,3,、当次住院跨医保年度的，其个人自付比例的计算年度，按出院年度发生的住院费用处理。,住院费用结算（,2/4,）,（二）住院设立起付标准，起付标准及以下费用由个人自付。医保年度内，参保人员每次住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付统筹基金起付标准。具体标准如下：,年内住院次数,起付线,三级,二级,一级,一次,700,元,600,元,300,元,二次及以上,400,元,200,元,100,元,多次,首次住院医疗费用低于规定的第一次住院起付标准时，差额部分结转下一次住院时与第二次住院规定起付标准累计结算。,住院费用结算（,3/4,）,（三）起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付，标准如下：,住院医疗费,个人自付比例（,%,）,统筹基金支付比例（,%,）,在职,退休,在职,退休,起付额以上至,10000,元部分,15,10,85,90,10000,元以上（不含,10000,元）至最高限额部分,10,5,90,95,统筹地区内因急危重症到非定点医疗机构住院治疗，经批准转往统筹地区以外住院治疗的，个人自付比例增加,5,个百分点，统筹基金支付比例相应减少,5,个百分点。,住院费用结算（,4/4,）,（四）城镇职工基本医疗保险统筹基金支付,普通床位费最高标准为,25,元,/,床,日,；支付,重症监护病房床位费最高标准为,30,元,/,床,日,。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。,门诊特定项目及医疗费用结算（,1/3,）,（一）门诊特定项目种类及范围,1.,门急诊留观：,主要包括急性严重外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、急性腹痛、突发高热、急性出血，吐血、有内出血征象、腹泻、严重脱水、休克、有抽搐症状或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者，眼睛急性疼痛、红肿或突发视力障碍，呼吸困难者，发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者，中毒、淹溺、触电、急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者，以及其他疾病,2.,家庭病床：,收治范围主要有脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性脑萎缩、骨折恢复期、慢性心血管疾患所致心功能不全、各种原因所致的尿潴留需留置导尿管、慢性衰竭、慢性尿毒症等行动不便的患者。,（一）门诊特定项目种类及范围,3,、门诊大病病种范围（,21,种）：,（,1,）各种恶性肿瘤（,2,）器官移植后抗排斥治疗（,3,）慢性肾功能不全（,4,）慢性阻塞性肺疾病（,5,）慢性充血性心衰（,6,）慢性活动性肝炎巩固期（,7,）肝硬化（,8,）糖尿病（,9,）冠心病（,10,）精神病（,11,）结核病活动期（,12,）血友病（,13,）银屑病（,14,）高血压病（高危组）（,15,）甲亢（,16,）脑血管疾病后遗症（,17,）帕金森氏综合征（,18,）系统性红斑狼疮（,19,）再生障碍性贫血（,20,）重型和中间型地中海贫血（,21,）类风湿性关节炎。,门诊特定项目及医疗费用结算（,2/3,）,（二）门诊特定项目支付比例,门诊特定项目及医疗费用结算（,3/3,）,门诊特定项目类别,个人自付（,%,）,基金支付（,%,）,在职,退休,在职,退休,门急诊留观,与住院医疗费用的支付办法相同,家庭病床,2,个月内,20,10,80,90,第,3,个月起,30,15,70,85,门诊大病（统筹支付待遇有效期为一年）,恶性肿瘤化疗、放疗、经批准的器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析,15,8,85,92,其他门诊大病，一个月内超限定药品费用过,300,元的部分,20,10,80,90,特殊检查和特殊治疗项目用结算（,1/3,）,（一）特殊检查主要包括：应用,射线计算机体层摄影装置,CT,、立体定向放射装置,刀、,刀,、心脏及血管造影,线机,含数字减影设备,、核磁共振成像装置,MRI,、单光子发射电子计算机扫描装置,SPECT,、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的医疗检查项目和单项费用超过,200,元次的医疗检查项目。,特殊检查和特殊治疗项目用结算（,2/3,）,（二）特殊治疗主要包括：,1.,体外振波碎石治疗、高压氧治疗、医用直线加速器治疗、重症监护及抢救的,CCU,、,ICU,病房治疗；,2.,肾脏移植、心脏瓣膜移植、角膜移植、皮肤移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰岛移植；,3.,心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工髋关节等体内人工器官的置换及安装，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术；,4.,血液透析、腹膜透析；,5.,心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目；,6.,单项费用超过,200,元次的治疗项目。,特殊检查和特殊治疗项目用结算（,3/3,）,（三）因门诊或住院进行特殊检查和特殊治疗的费用，在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付，标准如下：,项目类别,个人自付（,%,）,基金支付（,%,）,在职,退休,在职,退休,特殊检查,30,15,70,85,特殊治疗,一般特殊治疗,30,15,70,85,人工器官,国产材料由统筹基金支付,70%；进口材料由统筹基金支付50。,植入材料,因病情需要，单项费用超过,200,元的医用材料（不含体内置入材料）,30,15,70,85,经批准的单项费用,5000,元及以上的诊疗项目,统筹基金按,50%,比例支付。,医疗用血,参保人员医疗用血属于下列情形的可列入统筹基金支付部分费用的范围：,（一）急性大出血（含术中大出血）、出血性休克等急危重症抢救用血；（二）大面积烧伤必须的血液治疗；（三）血友病及其它血小板功能障碍导致出血须成份输血治疗；（四）因疾病、化疗、放疗导致骨髓抑制或衰竭引起的血小板减少及粒细胞减少而导致出血或严重感染须成份输血；（五）其它血液成份缺陷导致出血（先天性或后天性,F,、,F,、,F,、,F,、,F,和,F,因子缺乏症）的血液治疗；（六）因疾病等原因引起骨髓造血功能障碍或严重贫血必须的输血治疗。,符合规定范围内的医疗用血费用（不含无偿献血可报销费用），在统筹基金最高支付限额内直接由个人自付,30%,，,统筹基金支付,70%,。,医疗用血,参保人员医疗用血属于下列情形的可列入统筹基金支付部分费用的范围：,（一）急性大出血（含术中大出血）、出血性休克等急危重症抢救用血；（二）大面积烧伤必须的血液治疗；（三）血友病及其它血小板功能障碍导致出血须成份输血治疗；（四）因疾病、化疗、放疗导致骨髓抑制或衰竭引起的血小板减少及粒细胞减少而导致出血或严重感染须成份输血；（五）其它血液成份缺陷导致出血（先天性或后天性,F,、,F,、,F,、,F,、,F,和,F,因子缺乏症）的血液治疗；（六）因疾病等原因引起骨髓造血功能障碍或严重贫血必须的输血治疗。,符合规定范围内的医疗用血费用（不含无偿献血可报销费用），在统筹基金最高支付限额内直接由个人自付,30%,，,统筹基金支付,70%,。,统筹基金最高支付限额,城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为,上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的,6,倍,。参保人员缴费后，按以下规定享受城镇职工基本医疗保险统筹最高支付限额：（一）参保单位职工缴费后，其基本医疗保险统筹基金最高支付限额内待遇按年度计算。（二）灵活就业人员缴费后，其统筹基金最高支付限额按年度累积计算，医疗终结时按缴费月数结算，年末按实际结算。年度连续缴费满,12,个月的，每人按支付规定可全额享受最高支付限额；缴费不满,6,个月的，按,30,享受；缴费满,6,个月不满,12,个月的，按,70,享受。,统筹基金不予支付的医疗费用范围,（一）在非定点医疗机构发生的（因急危重症在非定点医疗机构急诊住院的除外）；,（二）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；,（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的；,（四）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的；,（五）未经批准在统筹地区外就医的；,（六）在境外（含港、澳、台地区）就医的；,（七）应当从工伤保险基金中支付的；,（八）应当由公共卫生负担的；,（九）国家、自治区有关文件规定不予支付的其他项目及费用。,其他规定,城镇职工基本医疗保险业务年度为每年,7,月,1,日至次年,6,月,30,日。,市级统筹：,2010,年,11,月,1,日起，南宁市行政区域含武鸣县、横县、宾阳县、上林县、隆安县、马山县实行统一的基本医疗保险政策，统一的待遇标准，统一的基金管理，统一的业务规程和信息管理系统。,最高支付限额：指一个医保年度内由统筹基金所能支付的医疗费用上限（含住院、门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等）。,门急诊留观：指因病情需要，在定点医疗机构（二、三级）急诊观察室留院观察进行的医疗。,家庭病床：指参保人员因病情需要，由定点社区卫生服务机构或一级定点医疗机构在其家庭开设的病床。,目录,我国医疗保险制度体系的发展及构成,城镇职工基本医疗保险制度,南宁市城镇职工基本医疗保险办法,职工基本医疗保险中的商业保险契机,商业保险的契机,从保障宽度来看,保障内容,城镇职工基本医疗,商业保险,意外身故,疾病身故,伤残补偿,门诊补偿,住院费用补偿,住院津贴,商业保险的契机,从保障深度来看,城镇职工基本医疗保险报销费用（,64%,）,封顶线,0,100%,费用,/,赔付额,赔付比例,起付线,政策范围内费用,2012,年，住院政策范围内补偿比达到,77%,，实际补偿比例,64.1%,。,Thank You !,谢谢！,