型糖尿病护理教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,病例特点,中年男性，慢性起病。,既往有高血压病史（未服用药物治疗）,现病史口干多饮、多食、多尿,八,年，伴视力下降下肢麻木,一,年余。,体格检查,内科系统检查：血压,130/80mmHg,。无消瘦，查体合作，对答切题。心肺听诊未见异常。,内分泌系统检查：无明显异常。,空腹血糖：,餐后,2,小时血糖,糖化血红蛋白,10.6%,。,血脂示：甘油三酯。尿糖,3+,，尿蛋白,1+,，亚硝酸盐,（,1+,）,蛋白质,（,+,-,）,实验室检查,问题,1,、该患者可以诊断为,2,型糖尿病吗？,2,、该患者有哪些并发症？,FAST,典型“三多一少”症状,空腹及随机血糖水平,糖尿病分型,并发症有哪些,初步诊断,1. 2,型糖尿病,2.,糖尿病,周围神经病变,3,.,糖尿病性肾病,4.,高血压,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要共同特征。可引起多种急性及慢性并发症。,糖尿病概念,我国糖尿病流行情况,糖尿病患病率,9.7%,20,岁以上成人的糖尿病人数为,9240,万，而糖尿病前期人数高达亿，患病率达,15.5%,糖尿病分型,（,WHO,，,1999,）,1. 1,型糖尿病,A,免疫介导性：急发型和缓发型,B,特发性,2. 2,型糖尿病,3.,其他特殊类型糖尿病,A,胰岛,B,细胞功能基因缺陷,B,胰岛素作用的基因缺陷,C,胰腺外分泌疾病,D,内分泌疾病,E,药物及化学制剂所致的糖尿病,F,感染,G,不常见的免疫介导性糖尿病,H,其他与糖尿病相关的遗传综合症,4,妊娠糖尿病,糖尿病的临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症或伴发症,三、慢性并发症,一、代谢紊乱症候群,多饮,多尿,多食,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,1,型 症状明显 首发症状可为,DKA,2,型 隐匿 缓慢,除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等,均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,二、急性并发症或伴发症,1.,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,2.,感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死,（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死,的肾乳头组织）,三、慢性并发症,（,一） 大血管病变,（二） 微血管病变,1,糖尿病肾病,2,糖尿病性视网膜病变,3,糖尿病心肌病,（三）神经病变,（四）眼的其他病变,（五）糖尿病足,（一）大血管并发症 动脉粥样硬化,冠状动脉 冠心病,脑血管 脑梗死,肾动脉,外周血管 下肢动脉粥样硬化,（二）微血管病变,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。,蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,1,糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化,期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加,期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（,AER),正常或间歇性增高,期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20,200g/min,期 临床肾病，,AER200g/min,即尿白蛋白排出量,300mg/24h,尿蛋白总量,0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,2,糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血,期 微血管瘤，出血并有硬性渗出,期 出现棉絮状软性渗出,期 新生血管形成，玻璃体出血,期 机化物形成,期 视网膜脱离，失明,3.,其他,糖尿病性心肌病,（三）糖尿病神经病变,(1),周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2),自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,（四）眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,糖尿病诊断标准,WHO,（,1999,年）,1.,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）,或,2),空腹血糖（空腹状态至少,8,小时没有进食热量）,或,3),葡萄糖负荷后,2,小时血糖,2.,无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,注：随机血糖不能用来诊断,IFG,或,IGT,* 只有相对应的,2,小时毛细血管血糖值有所不同：,糖尿病：,2,小时血糖,12.2mmol/L(,220mg/dl),；,IGT,：,2,小时,8.9mmol/L(,160mg/dl),且,12.2mmol/L (,220mg/dl),（,200,）,（,126,）,（,200,）,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L,（,mg/dl,）,糖代谢分类,WHO1999,（,mmol/L,）,糖代谢分类,正常血糖（,NGR,）,空腹血糖受损（,IFG,）,糖耐量减低（,IGT,）,糖尿病（,DM,）,标准体重,20%,消瘦：体重,标准体重,20%(18%),第三步,:,计算每日所需总热量：标准体重,每公斤标准体重所需热量,张先生每天所需热量：,7025=1750kcal,第四步,:,计算食品交换份数,每日所需总热量,90,千卡食物交换份数,张先生：,175090,20,份,第五步：合理分配饮食,饮食均衡化,四大类食品不可缺： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类,粗细粮搭配,，荤素食搭配,勿挑食，勿偏食,三餐热量的分配,根据患者习惯确定。可按早、中、晚各占,1/5,、,2/5,、,2/5,或各占,1/3,。,如条件许可，应少吃多餐。,忌食单糖类食品，少吃动物脂肪。增加饮食中可溶性纤维，可延缓胃排空时间，使餐后血糖不致过高。,适合的能源比,碳水化合物,CHO 50,60%,蛋白质,Pr 15,20%,脂肪,F 25,30%,蛋白质,碳水化合物,脂肪,运动治疗,规律运动的益处,降低血糖,增强胰岛素的敏感性,降低体重,降血脂,缓解轻,中度高血压,促进血循环,改善心,肺功能,坚持规律运动,12-14,年的糖尿病患者死亡率,显著降低,什么人适合运动,2型糖尿病,特别是肥胖者,血糖在,mmo/,以下者,1型糖尿病稳定期,轻度合并症,可选小运动量,什么人不适合运动,急性感染及严重合并症.,控制不好的1型糖尿病,孕妇,有低血糖危险者,运动强度的确定,运动频率和时间为每周至少,150,分钟，如一周运动,5,天，每次,30,分钟。,中等强度的体力活动：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。,运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。,养成健康生活习惯，将有益的体力活动融入日常生活中。,活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。,血糖监测,糖化血红蛋白（,HbA1c,）：正常值,4-6%,，每,3,个月监测一次，达标后每,6,个月检测一次。,自我血糖监测：控制差或危重的每日,4-7,次，稳定或达标后每周,1-2,次。,胰岛素治疗开始每日,5,次，达标后,2-4,次。口服药物每周,2-4,次。,血糖监测时间,：餐前、餐后,2,小时、睡前、夜间、随机。,糖尿病的药物治疗,口服降糖药物,胰岛素治疗,促进自身胰岛素释放,- 磺脲类：格列吡嗪、格列美脲、格列齐特、格列喟酮,-,非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈,增加外周组织对糖的摄取和利用，抑制肝脏向血液中释放葡萄糖- 双胍类：二甲双胍,抑制碳水化合物吸收,-a-,糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇,胰岛素增敏剂- 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮,二肽基酶,-IV,抑制剂（,DPP-IV,抑制剂）：西格列汀,GLP-1,受体激动,剂：艾塞那肽,2型糖尿病治疗路径图（2010）,胰岛素治疗,所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。,胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。,1,型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。,2,型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后,HbA1c,仍大于,7.0%,时，就可以考虑启动胰岛素治疗。,胰岛素种类,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15-60min,2-4h,5-8h,速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）,10-15min,1-2h,4-6h,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,10-15min,1-1.5h,4-5,中效胰岛素（,NPH,）,2.5-3h,5-7h,13-16h,长效胰岛素（,PZI,）,3-4h,8-10h,长达,20h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),2-3h,无峰,长达,30h,预混胰岛素（,HI 30R,HI 70/30,）,预混胰岛素（,HI 50R,）,0.5h,0.5h,2-12h,2-3h,14-24h,10-24h,预混胰岛素类似物,(,预混门冬胰岛素,30),10-20 min,1-4h,14-24h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,25R),15min,1.5-3h,16-24h,常见糖尿病并发症的治疗及护理要点,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）,慢性并发症：糖尿病肾病（DN）,糖尿病酮症酸中毒治疗护理要点,糖尿病酮症酸中毒（,diabetic ketoacidosis, DKA),是在胰岛素绝对或相对缺乏的情况下，伴或不伴一些诱发因素而引起的一种糖尿病的急性并发症，以高血糖和酮症为特征。常可见于各型糖尿病，但多见于,1,型糖尿病。,除多食外，有多饮、多尿、体重减轻，糖尿病症状加重,呼吸深大，有酮味,脱水,食欲减退、恶心、呕吐，少数病人有腹痛,严重者有神志障碍，尿酮和血酮体增多和酸中毒,可并发休克、急性肾衰竭等,如果治疗不及时，可导致死亡,治疗原则,糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液，纠正电解质紊乱及抗感染。,纠正脱水，恢复有效循环血容量,补给胰岛素，以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解,纠正酸中毒,纠正电解质紊乱,去除诱因,对症治疗与并发症的治疗,护理,1,立即建立静脉通路，遵医嘱给于补液：,原则,先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、 见尿补钾。,量与速度,开始,1-2,小时每小时输入,1000ml,，此后根据失水程度，第,3-4,小时输入,1000,，在,12,小时内应输入估计失水量的一半，另一半在,24-48,小时补足，第一天补液总量大约,4000-6000ml,；速度还应该依病情而定。,护理,2,遵医嘱准确补充胰岛素：,DKA,时胰岛素绝对缺乏，故补充胰岛素是纠正,DKA,的关键。国内外均采用小剂量短效胰岛素持续静脉滴注，剂量（）。,遵医嘱定时监测血糖和尿酮体及电解质：血糖下降不宜太快，以每小时为宜，否则易引起脑水肿。当血糖下降到时，则改输,5%,葡萄糖，酮体消失或病人能够进食则可停止输液（勿自行停止），胰岛素改为皮下注射。,护理,3,遵医嘱准确用药：纠酸补钾，注意补钾的浓度与速度，并严密观察尿量变化,给于氧气吸入，以改善组织缺氧,其他护理：,密切监测神志、呼吸等生命体征变化,准确记录,24,小时出入量，为制定治疗方案提供依据,昏迷病人按昏迷病人护理常规进行护理：口腔护 理 、皮肤护理等,糖尿病肾病的治疗及护理,糖尿病肾病的治疗及护理,护理要点,低血糖的管理,血糖测定,皮下胰岛素注射,胰岛素泵使用,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,的护理,Thank You !,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,