外科学外科病人代谢及营养治疗田甜文档资料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学外科病人代谢及营养治疗田甜文档资料,1992,年,4,月,8,日，,蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录,。,静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。,营养消耗,营养需求,营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加,伤口愈合延迟,吸收不良,死亡率增加,住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能,修复组织器官机能,促进病人康复,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应,调节免疫功能,，,增强机体抗病能力,影响疾病的发展与转归,主要内容,第,1,节 外科病人的代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,8,糖原,提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的,55%-65%,由其供应。大脑、神经组织完全依赖。,蛋白质,构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。,脂肪,提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素。,一、正常情况下的物质代谢,碳水化合物、蛋白质、脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移的利用。,二、能量代谢,1,、机体能量消耗组成、测定及计算,每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗,60%-70%,，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。,测定单位,:,千卡,(Kcal),、千焦,(KJ) (1Kcal=4.2KJ),作用：,肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动,来源：,1,克蛋白质,4 Kcal ( 10,15%),1,克脂肪,9 Kcal ( 35,45%),1,克碳水化合物,4 Kcal ( 45,55%),男性,BEE,（,kcal/d,）,女性,BEE,（,kcal/d,）,W-,体重（,kg,）,H-,身高（,cm,）,A-,年龄（年）,每天热量需要量,1800-2000 kcal,基本需要量,25 kcal/kg,15%,来自氨基酸,85%,来自碳水化合物及脂肪,非蛋白热量,(kcal),与氮量,(g),之比,100-150,：,1,基础能量消耗（,BEE,）,静息能量消耗（,REE,）,Harris-Benedict,公式：,间接测热法,：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量来间接计算能量消耗。,经验性估计,：,轻度应激：,20,30kcal/,天；,中度应激：,30,40kcal/,天；,重度应激：,40,50kcal/,天；,2,、机体能量需要量的确定,BMI,30,，,能量摄入,20-25 kcal/kg,*,d,BMI,30,，能量摄入为正常的,70%-80%,推荐能量,维,持,生,存,减少能量消耗 减少机体组成的分解,减少活动，降低基础代谢率,调节机体的能量需要,三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化,内分泌及代谢变化,饥,饿,血,糖,下,降,胰岛素,胰高糖素,生长激素,儿茶酚胺,脂肪分解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员,肝糖异生,糖生成,1.,饥饿时机体代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻,功能下降,肾脏,肝脏,胃肠,肺脏,心脏,组织器官,1.,饥饿时机体代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素,去甲肾上腺素,促肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,2.,创伤应激状态下机体代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。,创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。,交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。,糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。,蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,2.,创伤应激状态下机体代谢变化,主要内容,第,1,节 外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,20,1.,病史采集,膳食调查、病史、精神史、生理病史等。,2.,体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。,一、临床检查,1.,体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。,体重,(kg),= 100,实测体重标准或理想体重,体重下降和营养不良状况,标准值 营养状况,120%,肥胖,110%-120%,超重,90%,无营养不良,80%90%,轻度营养不良,70%79%,中度营养不良,0%60%,重度营养不良,二、人体测量,2.,体重指数（,body mass index,，,BMI,）,BMI=,体重（,kg,）,/,身高（）,40,：,重度肥胖,30-40,：,中度肥胖,：,轻度肥胖,19-25,： 正 常,： 轻度营养不良,16-17,： 中度营养不良,16,： 重度营养不良,3.,皮褶厚度与臂围,三头肌皮褶厚度,(TSF:mm),上臂肌围,(MAC:cm),代表全身肌肉的状况。,MAC(cm)=,上臂周长,(cm)-0.314TSF,4.,握力测定,是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力,35kg,，正常女性握力,23kg,。,1.,血浆蛋白测定,白蛋白,(ALB),：半衰期长，约为,18,天。转铁蛋白,(TRF),：肝脏合成的,球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期,8,天。视黄醇结合蛋白,(RBP),、甲状腺素结合前白蛋白,(TTR),：半衰期短，约,2-3,天。,三、生化及实验室检查,2.,氮平衡与净氮利用率,氮平衡,=24,小时摄入氮量,24,小时总氮丧失量,24,小时总氮丧失量,24,小时尿内尿素氮,3g,非尿素氮,3.,免疫功能测定,营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（,TLC,）,=,白细胞总数,淋巴细胞百分率,消瘦型营养不良,低蛋白型营养不良,混合型营养不良,营养不良,(malnutrition),主要内容,第,1,节 外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,29,凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内,营,养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养,适应证 营养不良者的术前应用,消化道瘘 急性重症胰腺炎,短肠综合征 肿瘤,大面积烧伤 肝肾衰竭,复杂手术后 肠道炎性疾病,严重感染与脓毒症,肠外营养,（,Parenteral Nutrition, PN,）,优点 主要能源物质 供给量,3-3.5g/kg*d,100g/24h,节省蛋白质,来源丰富 价格低廉,监测方便（血糖 尿糖）,缺点 渗透压高 刺激血管壁,输入过快致高血糖,多余糖转化为脂肪沉积在器官,（肝脂肪浸润）,目前已不单一使用葡萄糖能源,一、肠外营养制剂,葡萄糖,肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量,1.2-1.5g/kg*d,平衡型,8,种,EAA 8-12,种,NEAA,适用大多数病人,特殊型 专用于不同疾病，成分调整,六合氨基酸,肾必安,力肽,肠外营养制剂,复方氨基酸,优点 另一种重要能源 剂量为,0.7-1.3g/kg*d,大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂,理化稳定 能量密度大,可经周围静脉输入,应激时氧化率不变,安全无毒 速度,1.2-1.7mg/kg*min,长链甘油三酯（,LCT,） 含人体必需脂肪酸,(,三种,),中链甘油三酯（,MCT,） 代谢快，大量致毒性,临床上常选用兼含,LCT,及,MCT,的脂肪乳剂,肠外营养制剂,脂肪乳剂,电解质,补充钾 钠 氯 钙 镁 磷,临床常用制剂,10%,氯化钠,10%,氯化钾,10%,葡萄糖酸钙,25%,硫酸镁,磷制剂 有机磷和无机磷,维生素 补充每日基本需要量,水溶性,脂溶性,肠外营养制剂,包括,:,钠、氯、钾,(,电解质,),钙、铁、镁、磷、硫,碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒,功能,: 1.,参与酸碱平衡,及渗透压作用,.,2.,参与化合物经细胞壁的转运,.,3.,参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋,.,4.,构成机体的组分,如骨骼和牙齿,.,需要量,:,根据临床变化调整,肠外营养制剂：,矿物质,微量元素,将各种营养素在体外先混合在,3L,塑料袋内,(all in one),优点,同时进入 各司其职 有利合成代谢,高浓度,糖,被稀释 可经周围静脉输注,单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应,无菌配制 减少污染机会,全封闭输注系统,二、肠外营养液的配置,TNA,配制的步骤为,：,1,将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。,2,将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。,3,脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。,4,将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的,3L,袋中。,5,最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。,危重病人营养液的配制及用法,危重病人营养液的配制及用法,1,热量：,葡萄糖：脂肪,保持在,60:4050:50,2,氮量：,0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (,术后早期,1:120)3,电解质,4,维生素,5,微量元素,1,将,安达美,及无磷酸盐,的,电解质,加入,乐凡命,内。,2,将磷酸盐,格利福斯,加入,葡萄糖溶液,。,3,.,将上述溶液灌注入袋内,(,如有另外的,乐凡命或葡萄糖,溶液也应在此时加入袋中）,4,用,维他利匹特,溶解,水乐维他,，然后一起加入,英脱利匹特,内。,5,将含有,复合维生素,的,英脱利匹特,加入袋中。,6,用,轻摇,的方法,混匀,袋中,内容物。,1,液中葡萄糖的浓度应,25%,；,2,钠、钾离子的总量应,150mmol/L,，钙与镁离子应,4mmol/L,；,3 TNA,液的,pH,值应；,4,应含有足量的氨基酸；,5,不加入其他药物；,6,保存在,4,25,，并要求在,24,48h,内输注。,7,严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）,注意,：,糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂,充分补充胰岛素,肝硬化 用量,1/2,六合氨基酸,中长链脂肪乳,尿毒症 肾病氨基酸,严格限制入水量,低蛋白血症 补蛋白,特殊病人的营养混合液,三、肠外营养途径选择,1.,周围静脉,简便,安全,可反复穿刺；,管径细，长，阻力大，易堵塞，,流量小，,静脉炎发病率高。,适合用量小，,PN,支持不超过,2,周者,经外周中心静脉插管（,PICC,）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的痛苦,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,气胸、导管败血症等并发症,适用于长期,PN,支持者,肠外营养途径选择,2.,中心静脉,图,A,图,B,PN,并发症,代谢性骨病：,骨钙丢失，骨质疏松，关节疼痛，骨折,脏器功能损害：肝脏损害；肠源性感染,代谢性并发症,导管相关并发症,五、肠外营养的并发症及防治,技术性并发症,代谢性并发症,感染性并发症,（与中心静脉导管的,放置或留置有关）,空气栓塞（最严重）,气胸,血管损伤、神经或,胸导管损伤等,代谢紊乱,糖代谢异常,电解质及酸碱失衡，维生素及微量元素缺乏,代谢性骨病,主要是导管性脓毒症,临床表现,寒战、,高热、感染性休克,措施,细菌培养,血培养、更换输液,观察,8h,热仍不退,拔除导管 细菌培养,24h,不退 应用抗生素,预防：,严格无菌护理,血清电解质紊乱,低钾、低磷常见,微量元素缺乏,锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤,皱痕及神经炎）等,必需脂肪酸缺乏（,EFAD,）,皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等,代谢性并发症,补充不足,低血糖及高血糖,低血糖,（很少见）,外源性胰岛素用量过大,突然停止输注高浓度的葡萄糖所致,高血糖,（常见）,输注速度太快,机体糖利用率下降（糖尿病 严重创伤 感染）,高渗性非酮性昏迷,增加胰岛素,1U:1-4g,监测血糖 补钾,代谢性并发症,糖代谢紊乱,肝功能损害,葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性,表现,血胆红素升高,转氨酶升高,预防 应用双能源,脂肪乳剂,+,葡萄糖,脏器功能损害,胆囊内胆泥和结石形成,胆汁淤积及肝酶谱升高,肠屏障功能减退,营养障碍,器官功能损害,骨钙丢失和骨质疏松,碱性磷酸酶升高,高钙血症尿钙排出增加,四肢关节疼痛甚至骨折,代谢性骨病,主要内容,第,1,节 外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,54,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,原则：,If the gut works, use it.,当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。,2003,第四节 肠内营养,（,Enteral Nutrition, EN,）,消化吸收功能,免疫器官,屏障功能,分泌功能,化学屏障 消化液，消化酶,免疫屏障,IgA,Kuffer,细胞,机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液,生物屏障 肠道原籍菌,胃肠道的生理功能,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害 ）,内毒素,&,细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20,m,2,通过淋巴管或,血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,肠粘膜的养份,70%,来自食糜,30%,来自动脉,胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩,EN,维护肠粘膜屏障,保护,肠粘膜,屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,EN,营养全面,符合生理,安全,抗原性弱,价格低,易于消化吸收,EN,的优点,成分 碳水化合物 蛋白质,脂肪或其分解产物,电解质 维生素 微量元素,粉剂和溶液,分类,1.,以整蛋白为主的制剂,(,适用于胃肠道功能正常者,),2.,以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂,(,适用于胃肠道消化 吸收功能不良者,),一、肠内营养制剂,非要素型制剂,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。,要素型制剂,氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。胰腺炎、短肠综合征。,组件型制剂,以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充。主要有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件。,疾病专用型制剂,根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂：糖尿病、肝病、肺病、肾病、创伤、婴幼儿。,一、肠内营养制剂,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,二、肠内营养途径选择,无误吸风险,有误吸风险,时间长于,6,周,无误吸风险,有误吸风险,三、肠内营养的输注,.,口服,口服每次,1,份,(200300ml),一日,610,次,.,管饲,(1),一次投给,每次,200ml,左右,一日,68,次,(2),间歇重力滴注,每次,250400ml,一日,46,次,(3),连续经泵滴注,连续滴注可持续,1224,小时,机械性,并发症,感染性,并发症,胃肠道,并发症,代谢性,并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。,鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。,导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻,原因：与营养液误吸或污染有关。吸入性肺炎是,EN,最严重的并发症。,处理：抬高床头超,30,，至餐后,30,分钟。 抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留,：,恶心、呕吐；,10-20,腹胀、腹痛；,导管相关性腹泻：发生率为,30,，,ICU,超过,60,药物相关的腹泻：,H2,受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物,电解质异常：低钠血症较常见,糖代谢异常：高血糖多见（,10,-30, ）,再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,(,EN,的并发症不多，也不严重,),四、肠内营养的并发症及防治,EN,PN,有较多的并发症,置管方面,代谢方面,营养不全面、完善,营养素不能直接进入肝脏,不能替代,EN,促进肠粘膜功能的作用,PN,能否成为唯一的营养支持方法？,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分,PN,补充,过渡至,EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周,PN,胃肠功能恢复,中心,PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎,肠梗阻,顽固性呕吐,肠麻痹,顽固性腹泻,胃肠缺血,营养支持应用流程图,谢谢大家！,结 语,