外科围手术期快速康复护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,快速康复外科（,ERAS,）的定义,ERAS,的概念是,1997,年丹麦外科医生,Kehlet,等首先报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科,(fast track surgery, FTS),理念应运而生,并逐渐成为围手术期处理的关键。,加速康复外科曾有多个名称,现在国内外普遍采用的名称为,ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”,。,ERAS,是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。,以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾,快速康复的定义由,FTS,到目前普遍采用,ERAS,FTS,先驱：,丹麦医生,Kehlet H,快速康复外科的主要目的及意义,发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的,机体应激反应,ERAS,主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院,多种因素导致的机体应激反应,与传统治疗相比，,ERAS,带来更多,患者获益,一项研究比较了,20,名开放式结肠切除术,/,标准治疗和,20,名腹腔镜下结肠切除术,/,快速康复治疗的疗效。,加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和,降低治疗费用,（,4993,美元,vs 11383,美元 ）。,Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.,ERAS,在全球的发展,李宁,.,中华胃肠外科杂志,2015; 18(7):635-637.,1997,年，丹麦,Kehlet,教授首先提出,ERAS,的概念,2001,年，欧洲,5,国,(,苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦,),率先成立,ERAS,合作组,2005,年，欧洲临床营养和代谢委员会,(ESPEN),提出了统一的,ERAS,方案,2006,年，,Wind,等提出的加速康复结肠外科方案成为当前,REAS,的基本要点,2010,年，,欧洲,ERAS,学会在瑞典成立,2015,年，,美国第一届,ERAS,学术会议在华盛顿召开,2012,年，,第一届,ERAS,学术会议在法国召开,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,快速康复外科的引入,Fast Track Surgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,。,ERAS,理念在中国正不断完善与发展，逐步,形成中国特色的加速康复外科路径,多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复,以患者为中心,减少术后并发症，达到快速康复,缩短住院天数，加快病床周转率,节省医疗资源,麻醉师,外科医生,呼吸会诊医生,护士,康复师,重症监护医生,气道管理,优化麻醉,手术应激,营养支持,患者教育,其他,围手术期管理,Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-547.,优化围手术期管理措施推荐,术前准备,术前宣教,营养不良的筛查和治疗,禁食及口服碳水化合物,预防性使用抗菌药物,预防性抗血栓治疗,呼吸系统,管理及并发症防治,麻醉管理的优化,营养支持,减少手术,应激,ERAS,理念核心原则,术后相关,问题处理,疼痛治疗,预防性镇痛和,多模式镇痛,术后尽快恢复经口进食,补充口服营养制剂,各种管路的管理,切口管理,促进肠功能恢复,早期下床活动,微创理念,保温,PPI,干预,麻醉深度管理,呼吸管理,肌松监测和术后残余肌松作用的预防,术中保温,液体治疗,血糖控制,预防下肢深静脉血栓形成,预防术后恶心呕吐,术前肺功能评估,肺康复锻炼,抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前无肠道准备,术前禁食,术前口服碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS,在普外科围术期的应用,术前,ERAS,要求对患者进行,术前宣教,Clinical Nutrition 31 (2012) 783,-,800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801,-,816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817,-,830,多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应。,.,采用多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体,.,让患者及家属参与,.,宣教内容：对促进康复的各种建议（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评估、术后早期活动、预防血栓,）,.,告知早期拔管、早期活动的建议和措施,ERAS,要求对患者进行,术前宣教,Teach-back,原则,即在健康教育后，让受教育者用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直到受教育者正确掌握所有信息为止。在国外，,Teach-back,方法被广泛应用于医疗领域,.,普外科围手术期集体教育评估反馈表：,食物种类 禁食时间（小时）,清饮料,2,母乳,4,牛奶、配方奶,6,淀粉固体,6,脂肪固体,6,术前,2,小时,术前,6,小时,手术,禁食,透明液体,禁食,固体食物,美国麻醉协会对禁食时间的推荐,ERAS,关于,术前禁食,的要求,若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用,400ml,含,12.5%,碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,ERAS,关于术前肠道准备,传统方法,ERAS,使用舒泰清导泄或灌肠 术前一天清淡饮食,禁食,12h,，禁饮,8h,禁食,6h,，禁饮,2h,提倡无肠道准备理念,ERAS,建议术前,抗血栓治疗,推荐：,患者应穿好合适的,弹力袜,，有间歇性,充气加压装置,，并接受,低分子量肝素,药物预防。大肠癌患者的预防应延长,28,天,。,推荐：,患者应穿好合适的,弹力袜,，并接受,低分子量肝素,药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长,28,天,。,直肠、盆腔择期手术,择期结肠手术,胰十二指肠手术,推荐：,低分子量肝素,减少血栓并发症风险（术前,2-12,小时开始使用），应持续使用至出院后,4,周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达,30%,，致死性肺栓塞发生率近,1%,。推荐中、高危患者（,Caprini,评分,3,分）手术前,2,12 h,开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后,14 d,。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如,间歇性充气压缩泵,或,弹力袜,等。,0-1,分：低危，尽早活动，物理预防,2,分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防,3-4,分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防,5-7,分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防,ERAS,推荐术前,预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在,切皮前,30-60,分钟,单剂量,的方式使用。,术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,ERAS,建议术前,“预防镇痛”,来积极控制患者的疼痛,ERAS,建议术前“预防镇痛”,术,中,手术方式的选择,1987,年法国人,Philippe Mouret,完成了首例腹腔镜胆囊手术，成为现代微创医学发展的里程碑。,短短,20,多年来，微创学科的发展日新月异,，腔镜、达芬奇机器人等技术的发展让手术切口越来越小。,小切口小手术,腹腔镜手术是微创外科的典型代表,小切口不是只能完成,LC,等小手术，肝切除术、胰十二指肠切除术同样可以微创方式完成,切口小不等于手术小，需经小切口完成传统入路相同的手术，效果相似甚至更优,肝胆胰手术中微创的应用,开腹肝脏切除的手术切口,腹腔镜肝脏切除的手术切口,最直观感受：,切口小，疼痛轻,术中保温,术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温,36 ,。,液体治疗,液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。,中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量,+,术前液体丧失量,+,液体再分布量,+,麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为,1,2 mlkg,1h,1,，按需给予,1,2 L,的补充剂量；术中失血量可按,11,补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度,.,复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。,使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。,现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。,目标导向液体治疗：,建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以,1,2 mlkg,1h,1,平衡盐晶体液为基础，,根据监测指标进行补液试验。,（以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予,200,250 ml,胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加,10%,15%,或更高，继续补充,200 ml,液体；如每搏输出量增加少于,10%,，停止补液试验，继续给予基础补液。）,血糖控制,术中使用胰岛素控制血糖接近正常（,10 mmol/L,），并注意避免低血糖。,术中局部切口的处理,部分手术术中对缝合部位采用局部麻醉（以罗哌卡因为佳）能让患者术后疼痛明显减轻。,术,后,搀扶行走,下床活动,2-3次,术后第二天,床上坐起、,鼓励下床活动1-2次,术后第一天,Q2H翻身,床上活动,手术当天,早期活动,术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。,01,深呼吸有效咳嗽,02,肺叩打BID,03,呼吸功能锻炼,雾化吸入,BID,常规评估,：,将疼痛作为第,五,项生命体征。,对所有患者进行疼痛筛查，至少每日一次。入院时评估+每日评估,个体化评估,：,镇痛,治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后,30min(,皮下,30,分，静脉,15,分钟）；口服途径给予镇痛药物后,1h,。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。,当,患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。,当,患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估,。,疼痛管理,疼痛评估的工具强度,主观强度评估工具,数字评分法,语言描述法,视觉模拟评分法,脸谱法,客观强度评估工具,行为疼痛评估量表,（,Behavior Pain Scale,）,应用功能活动评分法,（,Functional Activity Score,FAS,）,疼痛管理,选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除,鼻胃管,:,手术后不推荐常规使用，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。,导尿管,:,应避免使用或尽早拔除，无特殊情况下，术后,1,2 d,即可拔除导尿管。,传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来,Meta,分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。,引流管管理,促进肠蠕动恢复,术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。,尽快恢复经口进食,直肠或盆腔手术患者，术后,4 h,即可开始进食,结肠及胃切除术后,1 d,开始进食进水,胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后,3,4 d,逐渐恢复经口进食。,术后营养支持,近,20,年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为,ERAS,提供了临床应用的可能性与可行性。,ERAS,理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解,ERAS,理念及各种优化措施。践行,ERAS,仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益。,ERAS,时代的到来，我们能做些什么呢？,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,