复杂先心手术治疗方式及术前术后超声重点关注内容

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-06-28,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,复杂先心手术治疗方式及术前术后超声重点关注内容,复杂先心的手术治疗方式及术前、,术后超声重点关注内容,Switch,手术,即大动脉调转术，本术式是针对,右室双,出口,和,完全性大动脉转位,等先天性心脏病的,解剖,矫治术。,在全麻下，经右心房或肺动脉切口将室,间隔缺损修补，把肺动脉完全隔入左心室，,在主动脉瓣上方切断主动脉，在肺动脉分叉,前切断主肺动脉。,把冠状动脉由主动脉根部,纽扣状,切下，,并将移植在肺动脉根部，形成“新”的升主动,脉，用自体心包补片关闭新的肺动脉上切除,原冠状动脉后留下的缺损。,将主动脉远端于肺动脉后方与“新”主动脉,根部吻合。再将肺动脉与主动脉近端吻合以,形成“新”的肺动脉。手术的目的是达到,解剖学,上的纠正。,术前重点关注及明确内容,1.,确定心脏房室及大动脉的位置及其连接,关系、室间隔缺损与大动脉的位置及是否,合并有肺动脉狭窄等；尤其是,VSD,与大动,脉的位置关系,是选择手术方案最重要的解,剖条件。,在,主动脉下方,，修补方法同法四；,b.,如果,VSD,位于,肺动脉下方,，发生肺动脉高压,更早，临床上应在,2,岁以内手术，修补方法可,经肺动脉瓣下修补，重建左心室流出道，一,般不需要扩大室间隔缺损；,远离主动脉或两大动脉者,，在左或右心,室重建时都会遇到困难，而不能用简单的矫,治术来解决；需尽量扩大室间隔缺损，然后,用涤纶布修补，重建左心室流出道。,2.,关注大动脉排列关系，大动脉异位尤其是,左位型者（,AO,位于,PA,左侧或左前,）增加了冠状动脉或其分支横过右室流出道的机会。,3.,准确确定冠状动脉的起源与途径，注意冠,脉的变异。,根据术后近期及远期并发症，,我们心超检查时应注意以下方面,1,VSD,有无残余分流：,如果,VSD,再通处大于,5mm,，临床应予 再手术治疗。,2,右心室流出道及肺动脉瓣上狭窄：,由于左心室流出道重建，右心室流出,道补片加宽不够，或心包补片收缩，肺动,脉吻合口张力及荷包线缝合而导致狭窄。,3,左心室流出道及主动脉吻合口狭窄：,由于室间隔缺损小，没有足够扩大或补片 过小，可造成左心室流出道狭窄。,4,三尖瓣关闭不全：,心室内补片时缝线缝在瓣叶上，或因内通道牵拉影响三尖瓣的对合，可引起不同程,度的三尖瓣关闭不全。,5,注意患者心率：,如室间隔缺损后下角缝合过深或由于手,术牵拉水肿、出血等原因损伤了希氏束，术,后可发生,III,度,A-V,传导阻滞。,6,由于术中或术后污染，关注心内膜及瓣膜有,无,赘生物,。,7,心包积液：,量大或者短期增多，患者出现心包填塞。,8,胸腔积液：,患者术后早期可见较大量的胸腔积液，,与患者心功能不全、中心静脉压高、营养不,良有关，临床应予穿刺及引流处理。,Glenn,手术,手术原理及目的：,Glenn,手术：即上腔静脉与右侧肺动脉吻合术，,有着“旷置右心室”的概念。腔肺分流术能增加肺血流,量从而增加体动脉的氧饱和度，同时不增加心室的容,量负荷。广泛运用于,三尖瓣闭锁,的病人,(,或,单心室伴肺动,脉狭窄,）,特别是年龄在两岁以下、不适合做,Fontan,手,术的患者。,早期,Glenn,手术（,单向,Glenn,手术,）,是将右肺动脉于肺动脉干分叉处切断，,近端缝闭，远端与上腔静脉吻合。该手术疗效,较好，其优点是不加重左心室负荷，也不产生,肺血管病变。但,6,个月以下的病例手术死亡率较,高，且手术造成的左、右肺动脉连续中断，日,后重建手术时操作难度很大。,双向,Glenn,手术,本手术适用于肺血管床发育尚可的患,儿，特别是年龄在两岁以下、暂不适合做,Fontan,手术的患者。,术中横断右上腔静脉，近端缝闭，远端,与右肺动脉吻合，使得上腔静脉血流能流向,双侧肺动脉，保持了中央肺动脉的连续性及,完整性。双向,Glenn,术由于减轻了心室的容量,负荷和缺氧，使左心室射血功能改善，从而,为后期的,Fontan,手术创造了有利的条件。,术前重点关注及明确内容：,确定三尖瓣器发育程度；,确定房间交通口的大小及分流是否受限，是,ASD,还是,PFO,；,检测腔静脉和肺动脉的情况，因格林手术对右肺,动脉的要求较高，直径最低不能小于上腔静脉的一半，且肺动脉压力不能高于,20mmHg,；,明确大动脉的关系；,结合心血管造影及,MRI,明确肺内血管发育状况。,术后心超主要观察内容：,上腔静脉与肺动脉之间通道的血流通畅,情况，有无梗阻，上腔静脉有无增宽及血流,情况（单向还是双向血流），左心功能等。,Fontan,手术,手术原理,引导体静脉的血不经过功能右心室，利,用体静脉和肺动脉的压力差，直接注入肺动,脉后进行氧合，然后再回到心脏后由一个或,两个心室将血液泵入体循环。该手术方式并,非解剖纠正畸形，而是,功能纠正,。,手术目的及适应症,方坦（,Fontan,） 手术是在双向,Glenn,术,的基础上进行改良，将体循环血不经过右心,室直接引流入肺动脉，从而使体、肺循环分,开，减轻左心室负荷的一种姑息术式。目前,最佳方式是心外全腔肺动脉通道。,Fontan,手,术主要应用于,三尖瓣闭锁,，,重症,Ebstan,畸形,及,单心室,等先心。,经过长期的实验研究和大量临床实践，,Fontan,手术根据不同病变和其他情况有多种,方法，这里主要介绍两种术式。,全腔,-,肺动脉吻合术,切开右心房并切除部分房间隔，用直径,18mm,的,Con-Tex,管剪成合适长短、大小的,血,管片,，围绕上、下腔静脉开口与心房右侧面,一起形成心房内侧管道，此人工血管片边缘,用线缝在右心房侧壁上。,切断主肺动脉并缝合主肺动脉切口远、,近端。切断上腔静脉，远端与右肺动脉上缘,吻合，近端与右肺动脉下缘吻合。,这种术式，用心房内侧通道可使心房张,力下降，减少了心房纤维化和瘢痕的范围，,可能降低心律失常的发生率,改良全腔,-,肺动脉吻合术,上腔静脉远心端与右肺动脉上缘作端侧,吻合，吻合口尽量偏左，近心端与右肺动脉,下缘吻合，吻合口尽量偏右。这样下腔静脉,血主要流入右肺，上腔静脉血主要流入左,肺，可能对肺内血流分布更有好处。,临床上只要先心存在严重肺血流不足，,或者肺血流过多均需要外科手术干预。单心,室或含单心室功能性心内畸形者，如果,肺血,管阻力低,、,心室功能尚好,或,肺血管发良尚,好,，可选择,Fontan,术。,术前重点关注及明确内容,1.,肺血管大小、形态及发育程度,McGoon,比小于时，,Fontan,手术的危险性,明显增加，,McGoon,比小于时，右房肺动脉连,接术后早期死亡率可高达,55%,，实施右房右室连,接术的早期死亡率可高达,34%,。（肺动脉发育不,良是改良,Fontan,手术的禁忌证）；还应估测肺动,脉的收缩峰压。,2.,心室功能及形态,心室功能，特别是舒张功能，尽管,Fontan,术,后容量负荷可得到缓解，但术前已有的心室功能,不良并不一定能够逆转。,继发于容量超负荷或流出道梗阻的心室肥厚,可降低左室顺应性，从而使左室舒张末压和左房,压升高，进而导致,Fontan,术后平均肺动脉压和中,心静脉压升高。,另外，还要观察有无左心发育不良综合征及,功能心室为右心室结构者。,3.,腔静脉,的回流情况、变异等。,术后心超主要观察内容,主要观察腔静脉与肺动脉之间血流是否,通畅，吻合口有无梗阻（狭窄）或血栓形,成；另外也应注意腔静脉有无增宽，因部分,患者若有肺阻塞性疾病（引起肺动脉高压）,时，上下腔静脉因压力升高而扩张，或出现,双向血流信号，此时扩张程度与肺动脉高压,的程度有关；,其次，心房壁上缝线和插管处的瘢痕，有无渗,漏及残余分流；,胸腔积液：,与静脉压升高及静脉血回流不畅有关。,Bentall,手术,又称“带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术”,手术原理及目的,本手术主要应用于,主动脉根部瘤,，如马,凡氏综合征患者，由于动脉瘤累及主动脉窦,部、瓣环和部分升主动脉，造成主动脉瓣严,重关闭不全，此根部替换是最佳的手术方式。,其,目的,在于预防瘤体破裂，,控制,夹层动,脉瘤的内膜继续分离，,纠正,严重的主动脉瓣,关闭不全和冠状动脉供血不足，防止心力衰竭。,手术方法,阻断升主动脉，切口下端距右冠状动脉,开口约,1,。观察左右冠状动脉开口位,置，确认主动脉瓣病变确需换瓣。,先分别切除三个瓣叶，边缘留,2mm,，然,后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣,环以确定人工瓣膜号码,从上向下间断褥式缝,合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈,上，注意缝线在瓣环和人工心瓣的缝合圈上,要分布,均匀,而且,相称,，针距一般为,2mm,。,将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣,环之下，确认着床到位，而且,证明人工瓣没,有阻塞左、右冠状动脉开口,后一一打结。最,后将人造血管远端与升主动脉吻合。切除多,余的主动脉壁，保留适当的部分包盖在人造,血管外面。,术后心超主要观察内容,1,有无吻合口漏及吻合口狭窄：,观察,人造血管与升主动脉,吻合处，,人造,血管与主动脉瓣环,吻合处以及,冠状动脉开口,与人造血管,吻合口处。,2,判断人工瓣膜的位置及功能，升主动脉血流,通畅情况；,3,假腔：,假腔持续存在是一常见表现，如果假腔进行性扩大，应进行再次手术；,4,观察升主动脉,远端,，是否还存在有内膜的剥离。,B-T,分流术（,Blalock-Taussig Shunt,）,是法洛四联症、室间隔完整的肺动脉闭,锁、三尖瓣闭锁等先天性心脏病的姑息手术。,手术原理及目的,做改良,B-T,分流的,目的,是增加肺的血流,量，提高血氧饱和度，促进肺动脉发育和缓,解症状，增加左室的锻炼，为二期行根治术,准备。,做了分流不做根治仅仅解决紫绀问题，,对疾病本身并没有任何改善。且改良分流术,本身分流时间就短，分流术后一般,2,年左右,2/3,以上的患儿出现供血不足的表现。不做根,治是没有多大意义的。,手术方法,术式是在全麻下，经左或右前外切口，,第四肋间进胸，将锁骨下动脉与肺动脉吻,合，使体循环血流进入肺循环。,一、经典,B-T,分流术,需充分游离右锁骨下动脉，至腋动脉处,切断血管，向下方牵拉与右肺动脉近肺门处,行端侧吻合。,二、改良,B-T,分流术,也需游离右锁骨下动脉，人造血管一端,与右锁骨下动脉近端吻合，另一端与右肺动,脉近肺门处吻合 。,而主动脉右肺动脉分流术者切开心包，,暴露升主动脉，人造血管一端与右肺动脉近,肺门处吻合，另一端与升主动脉行端侧吻合。,手术方式都取合适内径的人造血管。,术后心超主要观察内容,吻合口的大小及通畅情况：,早期手术死亡的主要因素就是吻合口大小不当，在第一次分流术后，有,25%,因吻合口太小需在一个月内再次手术；,分流管的大小：,因为分流量过小导致分流效果欠佳，而分流,量过大又会导致肺水肿（一般婴儿选择直径,4,5mm,的人造血管，幼儿可选择,56mm,的人造血,管，根据年龄及体重选择，一般不超过,8mm,）；,分流量小者，如排除分流管闭锁的情况，一般均,可以使手术效果缓慢提高，一般不需特殊处理，,但不排除需再次行分流术的可能；,估测右心室的压力及左心室功能：,二者也是影响到早期死亡的因素。,谢谢大家！,