围手术期过敏反应李雅兰

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期过敏反应李雅兰,问题一： 什么是严重过敏反应?,历 史,严重过敏反应,：,1902,年,Portier,和,Richet,首次描述了狗再次暴露于海蜇毒素时出现的显著循环衰竭、支气管痉挛等反应。,Portier MM, Richet C. C R Soc Biol 1902; 54:170-2.,Anaphylaxis：,来自于希腊语，“phylaxis”指防卫和保护；“ana”指过度的、再次出现。,定 义,“Immediate systemic reaction caused by rapid,IgE-mediated,immune release of potent mediators from tissue mast cells and peripheral basophils”,Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology,病理生理变化,临床表现,Levy JH, Yegin A. Anesth Clin N Am. 2001; 19(4):705-15.,肺：,呼吸频率,喉水肿（喘鸣）,支气管痉挛（哮鸣音）,肺水肿,肺顺应性,呼吸困难,呼吸衰竭,胃肠道：,呕吐,腹泻,恶心,腹痛,心血管：,系统血管阻力下降,显著性低血压,心率（也可能心动过缓）,心律失常,肺动脉高压,心脏骤停,皮肤粘膜：,荨麻疹,充血,眶周水肿,口周水肿,出汗,患者：女 41岁,牙龈肿物：全麻下行肿物切除手术,手术快结束时：SpO2下降，气道压力增高，血压下降，心率先快后慢，ETCO2极低,开始以为导管被折,掀开手术巾：发现水肿,临床表现喉水肿,临床表现荨麻疹,成片组织水肿,全身组织水肿,呼吸困难,症 状,1.吸气性呼吸困难 出现三凹症(胸骨上,(锁骨上),、,肋间隙、剑突下),2.声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶,3.喘鸣 吸气性喘鸣,4.缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、,因窒息后惊醒。严重者出现心衰,呼吸困难分度,度,活动后出现呼吸困难,度,安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹,度,三凹症明显,烦躁不安,发绀,度,三凹症明显,出现青紫或昏迷,极度乏氧,问题二：严重过敏反应有特效药么?,治 疗(即刻处理),停止继续给予可疑药物(如，肌松药)（坚决维持生命指证）（多人帮助-有一个指挥）*,吸入100%纯氧（缺氧、窒息-脑细胞死亡）*,静脉输注24L晶体液,胶体液存有争议：因为胶体本身可引起过敏,肾上腺素,(如果出现低血压 510ug iv，根据反应调整剂量；循环衰竭则50100ug iv)(如尚未开通静脉：肾上腺素1/31支，皮下注射）,治 疗(随后处理),抗组胺治疗,(苯海拉明；雷尼替丁 150mg或西咪替丁300mg),静脉泵入儿茶酚胺,(肾上腺素 510ug/min，或去甲肾上腺素510ug/min，根据血压调整）,支气管舒张剂,(沙丁胺醇，特布他林，异丙托溴铵),糖皮质激素,(氢化可的松0.255g、加强龙40-80mg),碳酸氢钠,(充分液体治疗后难治性低血压时需考虑使用；注意根据动脉血气分析CO2水平调整呼吸机模式),拔除气管插管前应评估气道,Levy JH: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care, ed 2.,Stoneham, MA, Butterworth-Heinemann, 1992.,Hepner DL, Castells MC. Anesth Analg 2003; 97:1381-95.,治 疗(其它考虑),对肾上腺素反应差的难治性低血压,间羟胺 10-30 mg 静脉注射,Green R, Ball A. Anaesthesia 2005; 60:621,苯肾上腺素(静推 和 静脉输注),McBrien ME, Webb ST, Breslin DS. Br J Anaesth 2005; 94(4):547-8,精氨酸血管加压素 2-5 U 静脉注射 (过敏性休克时血管加压素用量较低),Williams SR, Denault AY, Pellerin M, et al. Can J Anesth 2004; 51(2):169-72,Schummer W, Schummer C, Wippermann J. Anesthesiology 2004; 101:1025-7,Dewachter P, Jouan-Hureaux V, et al. Anesthesiology 2006; 104:734-41,治 疗(其它考虑),心脏过敏反应：由心脏血管及心肌周围的肥大细胞介导，释放的介质直接作用于心脏,根据个案报导建议如下：重点预防-受体阻滞剂作用或术前存在的左心室功能障碍导致的心力衰竭,1）扩冠脉：硝酸甘油。扩肺血管：前列地尔（凯时）,2）使用氨力农,3）主动脉内球囊反搏术,Brown S. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:359-64,问题三：麻醉中严重过敏反应不多见吧?,发生率,麻醉中严重过敏反应的发生率：1/10001/20000,Hepner DL, Castells MC. Anesth Analg 2003; 97:1381-95.,Beard K, Jick H. JAMA 1985;254:2742.,Fisher MM, Baldo BA. Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:97104.,Vervloet D, Durham S. BMJ 1998;316:15114.,Laxenaire MC，Gastin I.J.Eur J Anaesthesiology 1995，11:55-64.,Laxenaire MC. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:796809.,Laxenaire MC，Merts PM.J.Br J Anaesth2001 87:549-558.,触发因素,Hepner DL, Castells MC. Anesth Analg 2003; 97:1381-95.Levy JH, Yegin A. Anesthesiol Clin North America 2001; 19(4):705-15.,肌松药(,69.2%),琥珀酰胆碱,罗库溴铵,阿曲库铵+*,顺式-阿曲库铵+*,天然乳胶(,12.1%,),抗生素(,8%,),青霉素(其他-内酰胺）,万古霉素,*,催眠药(,3.7%,),丙泊酚,硫喷妥钠,胶体(,2.7%,),右旋糖酐,明胶,羟乙基淀粉,阿片类(,1.4%,),芬太尼,吗啡,+*,哌替啶,+*,可待因,其它(,2.9%,),局麻药,鱼精蛋白,抑肽酶,讨论,反对意见,为啥各家报导严重过敏反应的发生率差别如此之大？从1/10001/20000？,肌松药本身就可以引起组织胺的释放，凭啥说是严重过敏反应？,严重过敏反应的机制中提到IgE介导，强调了提前致敏，可临床中有些病人是第一次手术，此前没有接触过麻醉药，为啥也发生过敏？,问题四：类过敏反应,变态反应学评估,类过敏反应,类过敏反应(,anaphylactoid,),：临床症状和体征与过敏反应相似（也可能完全相同），但肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞是直接释放血管活性介质，而,非免疫介导,。,病理生理变化,类过敏反应：,不需要预先致敏,直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞,激活补体系统，生成C3a和C5a(过敏毒素),许多初次接触某种药物诱发的“过敏反应”多为“类过敏反应”,Hepner DL, Castells MC. Anesth Analg 2003; 97:1381-95.,如何与严重过敏反应鉴别？,二者通过临床表现很难区分,幸运的是：二者治疗方法相同,变态反应学评估具有重要意义,Danish调查了麻醉下111例反应,67例可能由变应原所致,每位患者可能暴露变应原个数的中位数：9,67例中只有5例(7.5%)找到确切的变应原,Kroigaard M, Garvey LH, Menne T, Hussum B. Br J Anaesth 2005; 95(4):468-71.,避免再次接触,变应原,，防止不必要的严重过敏反应,变态反应学评估,生化检查,皮肤试验,生化检查,血浆组胺,浓度 ：半衰期约为20分钟,血清类胰蛋白酶,测定,肥大细胞释放的蛋白酶，过敏反应时通常增加,症状和体征出现后30分钟即可检测到,和,类胰蛋白酶,与低血压相关,半衰期约,2,小时,不能用于鉴别过敏反应和类过敏反应,放射性变应原吸附试验,药物特异性放射性变应原吸附实验(RAST)测定,特异性IgE,血清中肌松药特异性IgE可通过环氧凝胶法检测,该试验用于证实患者对肌松药过敏，适用于确诊“犯罪”变应原而无法做皮肤试验的患者,高特异性(92%)，低敏感性(52%),皮肤试验,点刺试验（PT） 或 皮内试验（IDT）,皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原反应的,筛查标准,皮肤试验的反应性首先通过阴性对照试验（等量生理盐水）和阳性对照试验（9%磷酸可待因提纯物与10mg/ml组胺混合液）确定,何时、何人进行皮肤试验？,严重过敏反应后肥大细胞耗尽，为了避免出现假阴性结果，应于出现严重变态反应后46周进行皮肤试验,没有必要对所有手术者常规进行术前皮肤试验筛查，因为皮肤试验阳性与围手术期严重术前反应的发生率之间的关系尚不确定,药物浓度,PT,IDT,药品名,（mg/ml）,稀释倍数,最高浓度,（mg/ml）,稀释倍数,最高浓度,（g/ml）,阿曲库铵,10,1/10,1,1/1000,10,顺式阿曲库铵,2,不稀释,2,1/100,20,潘库溴铵,2,不稀释,2,1/10,200,罗库溴铵,10,不稀释,10,1/100,100,维库溴铵,4,不稀释,4,1/10,400,依托醚酯,2,不稀释,2,1/10,200,咪达唑伦,5,不稀释,5,1/10,500,丙泊酚,10,不稀释,10,1/10,1000,硫喷妥钠,25,不稀释,25,1/10,2500,阿芬太尼,0.5,不稀释,0.5,1/10,50,芬太尼,0.05,1/10,0.05,1/10,5,吗啡,10,不稀释,1,1/1000,10,雷米芬太尼,0.05,不稀释,0.05,1/10,5,舒芬太尼,0.005,不稀释,0.005,1/10,0.5,布比卡因,2.5,不稀释,2.5,1/10,250,利多卡因,10,不稀释,10,1/10,1000,罗哌卡因,2,不稀释,2,1/10,200,预防(prophylaxis)来自于希腊语：提前防卫、提高警惕,防范：,1、提高安全意识：病人安全是首要任务，手术有大小、麻醉无大小，麻醉是安全的大敌。,2、严格执行规章制度：术前访视，掌握适应症，按操作常规。任何麻醉都要准备麻醉机*，查对和交接。,3、提高自身素质（1）人员最主要、最重要的；要有准备，清醒的头脑，要有责任感；（2）要加强学习（书本、老师、同事）学习使人培养起良好的思维，就会进步。发现问题、处理问题、解决问题的能力就提高了。,风险存在、提高认识、规范行为、加强责任感，可明显降低风险。,麻醉主题=病人安全,Thank you !,电子邮箱：,谢谢大家！,结 语,