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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童院前急救常见危重症的 识别和处理,1,内容,小儿休克的识别和处理,小儿呼吸困难的诊断和处理,小儿惊厥的处理,小儿急性中毒的处理,小儿溺水的处理,小儿高热的处理,新生儿危重症的识别和处理,2,概述,我国,5,岁以下儿童死亡率,0.94%,儿童疾病起病急、来势猛、病情重,建立儿童急诊医疗服务体系十分必要,安全转运是其重要环节,3,转运过程中的风险,转运条件：救护车、设备设施、制度落实,原发疾病的严重程度,转运过程中所需时间：准备时间、反应时间、稳定时间和返程时间,转运急救团队专业素质,转运过程中的不良事件,4,休克,呼吸衰竭,危重症的识别,识别,5,休克的识别,代偿性休克,失代偿性休克,6,休克,休克发生发展的三个环节,血容量降低,心搏量减少,微循环障碍,收缩压,70mmHg,或比正常值,20mmHg,脉压差,20mmHg,即可诊断休克,7,休克,休克是一种以氧和代谢物质不能适当输送给组织，以满足代谢需要为特征的临床状态。,器官和组织灌注与功能障碍的征象。,休克可分为代偿期（血压正常）和失代偿期（血压下降，常伴心搏量下降）,8,器官组织灌注不良,循环不良,：心搏量，末梢变凉（手指、足趾）,-,膝,-,躯干，毛细血管充盈时间延长,2,秒,皮肤灌注减少,：变凉、花纹、苍白、毛细血管充盈时间延长和外周青紫。,脑低灌注,：分,AVPU,四级：清醒（,alert,）；对声音有反应（,responsive to voice,）；,对疼痛有反应（,responsive to painful,）；,无反应（,unresponsive,）,尿量,：正常小儿平均每小时尿量,1,2ml/kg,每小时,1ml/kg,常是肾灌注差或低血容量的表现。,心肺衰竭的特点是组织缺氧和代谢产物的堆积,9,休克的分类,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,失血性休克,中毒性休克,10,休克诊断和治疗的要点,休克的各阶段,促始稳定期,危重支持期,防御期,恢复期,11,休克治疗要点,休克初始期：低血压或乳酸增多，治疗目的如下,CVP,：,8,12cmH,2,O,MAP,：,65mmHg,尿量：,0.5ml/kgh,中心静脉或混合静脉,SO,2,70%,12,休克的治疗要点,初始稳定期的液体复苏,静脉通路较困难,大量液体复苏（晶体液或胶体液）,20ml/kg,，,5,10,分钟完成,如果大量液体赤字，,40,60ml/kg,液体超负荷：肝脏肿大,13,补充血容量,快速补液,: 20,60ml/kg,，生理盐水或胶体液,继续补液：,30,80ml/kg,，,2/3,张,1/2,张，,6,8,小时,维持补液：,50,80ml/kg/,天，,1/5,张,14,初始稳定期的液体复苏,组织灌注不当，,30,分钟可输注,500,1000,晶体液或,300,500,胶体液,如果输液不能恢复适当的血压和器官灌注，是给血管加压药的适应症（肾上腺素和多巴胺），小剂量无效,多巴胺,-,顽固性低血压首选,多巴酚丁胺,-,用于低心搏出量的病人,15,休克的激素治疗,适应症,a.,尽管液体复苏，仍需血管加压药治疗,b.,氢化可的松,200,300mg/d,，分,3,4,次给予，或持续静点。,c.,氢化考的松的剂量,1,2mg/kg,至,50mg/kg,，一般,4,6mg/kg/,次，,q4h,q6h,；地塞米松,0.2,0.4mg/kg,，,q6h, 72h,。休克纠正停用激素,16,感染性休克的处理,0min,识别精神状态欠佳和灌注不良,5min,保持气道通畅和根据,PALS,指南建立血管通路,静推,20ml/kg,等渗盐水和胶体液，可达或超过,60ml/kg,；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素 静脉第二剂时给多巴 胺,10mgkgmin,15min,液体抵抗,建立人工气道，中心静脉通道,予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测,多巴胺抵抗,冷休克静滴肾上腺素 暖休克静滴去甲肾上腺素 静滴肾上腺素,0.05-0.3ug/kgmin,去甲肾上腺 素,0.03-0.1ug/kgmin,儿茶酚胺抵抗,60min,存肾上腺素功能不全或具风险，予氢化考的松,17,小儿呼吸困难,呼吸困难的分类,吸气性呼吸困难,：吸气延长，可伴吸气性 喘鸣，常因喉、气管水肿引起,呼气性呼吸困难,：呼气延长，伴喘鸣，气道痉挛，如毛细支气管炎,混合性支气管炎,：吸气呼气相大致相等，见于支气管，肺泡病变,18,小儿呼吸困难,呼吸困难的分类,轻度：呼吸频率增快或不整，哭闹后略青紫,中度：三凹征，烦躁，吸氧青紫可缓解,重点：吸氧不缓解,19,小儿呼吸困难,呼吸衰竭的分类,型呼衰：低氧血症,PaO,2,50mmHg,型呼衰：低氧血症高碳酸血症,轻型,: PaO,2,50mmHg,PaCO,2,50mmHg,重性,: PaO,2,50mmHg,PaCO,2,70mmHg,20,小儿呼吸困难,呼吸衰竭的分类,急性呼衰：主要起病急，一般机体未代偿，伴随,PaCO,2,的升高，,pH,下降较明显，需尽快处理。,慢性呼衰：呼衰逐渐发生，机体已经或正在代偿。,PaCO,2,升高，,pH,改变相应不明显。,21,小儿呼吸困难的处理,型呼衰吸氧：,鼻导管或双鼻导管，氧流量,0.5,1.5L/,分,头罩吸氧，流量,3,10 L/,分,面罩吸氧,型呼衰,轻型：气道不畅，通气障碍，痰？痉挛？处理后好转，继续观察，不好转，请会诊。,22,小儿呼吸困难的处理,吸气性呼吸困难,注意有无发热及异物吸入史，查体吸气时吸凹征明显，患儿常呈头后仰姿势，如考虑喉炎，可给地塞米松。,如考虑异物（多见,3,岁），头伏朝下，拍击背部，无效尽快送医院。途中注意喉部要伸展；安慰，尽量消除紧张情绪；可给氧，但不要给镇静药物，以免抑制呼吸。,23,小儿呼吸困难的处理,呼气性呼吸困难,多有气道痉挛或痰液，首先吸痰，清理呼吸道。如不缓解，喘憋重者，可给解痉药物吸入（如喘乐宁和普米克）或静点（地塞米松和氨茶碱等），给药前要了解用药史，避免过量。,24,小儿呼吸困难的处理,吸氧,凡呼吸困难伴紫绀、口周发青，都要及时吸氧，其浓度和量要以能消除或缓解病情为准。,25,小儿呼吸困难的处理,气管插管,呼吸微弱，或经上述处理，呼吸困难不缓解，要考虑气管插管，辅助通气，以确保转运安全。,26,小儿惊厥,急救处理注意事项,1,、尽量控制惊厥发作，以避免脑细胞损害。,2,、掌握发病的基本情况和主要体征,发热？惊厥时间？发作形式？次数？ 用药？既往史？意识状态？生命体征？,27,小儿惊厥常见原因,高热惊厥,婴幼儿多见，首次发作常,39,40,代谢异常,无热惊厥，如低钙血症、低镁血症、低血糖等。特点：惊厥发作后意识很快恢复，一般状态良好。,中枢神经感染或败血症,多有发热及不同程度的意识障碍，面色改变等。,28,小儿惊厥的处理,原则,维持生命功能，药物控制惊厥发作,寻找并对因治疗，预防惊厥复发。,一般处理,平方床上，头侧位，保持气道通畅，必要时吸痰、吸氧,控制高热，物理降温,注意心肺功能,29,小儿惊厥的药物治疗,药物选择,10%,水合氯醛，,0.5ml/kg,，保留灌肠,其他,穴位止惊，按压或针刺人中、合谷穴。,病因治疗,高热所致要积极降温，颅内感染引起要抗感染，颅高压引起要用脱水治疗，代谢紊乱要予以纠正（如低钙、低镁、低血糖等）,30,小儿急性中毒的紧急处理,成人中毒多与职业有关，慢性多见。,小而中毒多为急性，与周围环境密切相关，食物、有毒动植物、化学药品、医疗药物、消毒防腐剂、杀虫剂等。,乳幼儿期：医疗药物中度,学龄前期,:,毒植物中度,意外事故：气管异物多见,小儿机体尚未发育完善，易受损害，中毒病例明显多于成人，且严重。,31,小儿中毒方式,摄入中毒,接触中毒：包括皮肤、眼、鼻粘膜吸收均较快，新生儿期用滴鼻、滴眼液都可中毒。,吸入中毒：小儿肺泡面积较大，吸收较快。,注入中度：误注药物，咬伤。,直肠吸收中毒：由于灌肠所致。,32,小儿急性中毒的紧急处理,毒物在体内的分布及影响因素,毒物与血浆的亲和力,毒物与组织的亲和力,毒物通过血脑屏障能力,毒物在体内的代谢转化,主要在肝脏，其他脏器有肾、胃肠、心、脑、脾等,33,毒物的排泄,经肾脏排泄,碱性物质宜在酸性尿中排泄，如苯巴比妥中度时，可口服,NB,，使尿呈碱性，加速经肾排出。,经胆道排泄,经胃肠道吸收的毒物先经门静脉肝,(,转化,) ,肠内（部分经肝肠循环，使排泄减慢）,其他排泄途径,有些毒物可分泌至乳汁中，引起婴儿中毒。,34,中毒的机制,干扰酶系统,阻止或抑制血红蛋白的携氧功能,变态反应：抗原抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应。,直接化学损伤,麻醉作用,干扰细胞膜活细胞器的生理功能,35,急性中毒的诊断,又宜又难，能告知中毒经过则易，否则难。,下列情况要注意,集体同时或先后发病，症状相似。,病史不明，症状与体证不符，或各种病象不能用一种病解释（如甲醛中毒）。,多器官受累或意识明显变化而诊断不明的病人。,经过认为是,“,有效治疗,”,而收不到应有的效果。,具有某种中毒迹象。,36,小儿急性中毒的紧急处理,对疑似病人要详细问病史,尽可能保留病人饮食用具以备鉴定,体检时注意有诊断意义的中毒体征，衣服、皮肤、口袋中是否留有毒物,毒物鉴定：有条件时采集病人的呕吐物、血、尿、便或可疑的毒物品进行毒物鉴定，最可靠。,37,小儿急性中毒的紧急处理,一般急救处理,严密注意病情，神志、呼吸、循环，如有危及生命的症状（如惊厥、呼吸困难、循环衰竭应立即治疗）,清除未被吸收的毒物,防止毒物的吸收,促使已吸收的毒物排泄,38,清除未被吸收的毒物,对接触毒物的处理,1,、脱去污染的衣服，清水冲洗被污染的皮肤,2,、强酸、强碱等腐蚀性毒物忌用中和剂，因化学反应可加重损伤。,3,、皮肤黏膜发生糜烂、溃疡者，清洗后用消炎药粉。,4,、溅入眼内用盐水冲洗，无生理盐水，用清水冲洗至少,5,分钟后送眼科。,39,清除未被吸收的毒物,吸入中毒的处理,移离有毒场所，吸新鲜空气或氧，清除呼吸 道分泌物，解开衣领。,昏迷者注意舌根后坠和喉头水肿所致的窒息。,严重者送入高压氧舱,对口服中毒的处理,催吐、洗胃、活性炭的应用、导泻、洗肠,40,对口服中毒的处理,催吐越早越好（,4-6,小时内），但持续惊厥，深昏迷，服入强腐蚀剂、煤油，严重心脏病不能用此法。,刺激引吐：刺激咽及咽喉壁，如毒物粘稠，可喝适量温清水后，再刺激，反复至吐清水。,药物催吐：吐根糖浆,6-12,月,10ml,，,1-10,岁,15ml,。服后,20-30,分不吐，重复一次仍不吐时，洗胃。,41,对口服中毒的处理,洗胃,水溶性毒物中毒，但胃内有固体食块往往堵塞胃管，因此先催吐再洗（服入,1,4,小时）。,活性炭的应用,活性炭是强力吸附剂，儿童,10,30,克，青年,30,100,克，与山梨醇混合成糊状注入胃管。,42,对口服中毒的处理,导泻：硫酸镁或硫酸钠，,20%,甘露醇,2ml/kg,口服。油剂泻药能溶解脂溶性泻药（如山道年、酚类、有机磷等），增加毒物吸收，故禁用。但石灰酸中毒，可服用蓖麻油。,洗肠：用于中毒时间较长，,4,小时，,1%,盐水，,1%,肥皂水或清水洗肠。应记录出入量。服腐蚀性毒物或极度虚弱的小儿禁忌洗肠和导泻。,43,防止毒物的吸收,对皮下肌肉注射中毒，蛇咬处理,注射处近心端用止血带结扎，以不让止血带远端脉搏消失和不让止血带产生波动感为适度，每,15,分钟放松,1,分钟。,若毒物注射不久，可于注射部位注射,11000,肾上腺素,0.3,0.5ml,，或局部冰袋冷敷，以使血管收缩，延缓吸收。,44,防止毒物的吸收,对口服吸收的处理,中和解毒：强酸强碱（肥皂水），强碱强酸（,1%,醋酸，,5%,枸橼酸等），牛奶、豆浆、蛋清也有中和酸碱的作用。,NB,为最常用的弱碱，但因其作用后产生,CO2,，有穿孔危险，故禁用。,氧化解毒：氧化剂洗胃可使多种毒物氧化解毒，如,15000,高锰酸钾。,45,防止毒物的吸收,对口服吸收的处理,1,、 沉淀解毒：牛奶，蛋清以及钙剂能分别与不同的毒物发生沉淀解毒，延缓吸收。,2,、 吸附解毒：最常用的是活性炭，可吸附多种生物碱、药物、化学物质。,3,、保护粘膜：牛奶、豆浆、面糊内服后可混裹毒物，减少与胃肠粘膜的接触。,46,促使已吸收的毒物排泄,利尿排毒,透析疗法,换血疗法,血液灌留法,血浆置换,47,促使已吸收的毒物排泄,利尿排毒,输液：,5%,或,10%,葡萄糖静点，无条件，大量饮水。,利尿剂：先决条件，毒物必须经肾脏排泄，血中药物浓度高，血循环及肾功良好。,理想效果最初一次利尿剂后，尿量,5ml/kg,h,，以后所用利尿剂应以,6ml,9ml/kg,h,为标准，苏醒后，中毒症状减轻可停利尿剂。,48,促使已吸收的毒物排泄,碱化尿液,最初碳酸氢钠,1,2mmol/kg,（,5%,碳酸氢钠,1.7,3.3ml,）静点,1,2,小时，此期间查尿，滴速以维持,pH7.5,8.0,为准。,乙酰唑胺同时有利尿和碱化尿液的作用。,酸化尿液,49,促使已吸收的毒物排泄,透析疗法：用于危重的急性中毒病人,1,、 胃透析或持续洗,2,、 直肠透析：麻痹性肠梗阻及由肠道溃疡者不宜应用。,3,、腹膜透析：腹膜感染时不能用。,4,、血液透析,50,促使已吸收的毒物排泄,换血疗法：中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法。适用于严重巴比妥类、水杨酸中毒及引起变形血红蛋白血症的中毒。,血流灌流法,血浆置换：清除病人血浆蛋白结合的毒物，如部分抗生素、降糖药、降压药。,高压氧疗法：,CO,中毒效果好。,51,小儿急性中毒的紧急处理,对症治疗：止惊、呼吸支持、循环支持，控制感染等。,特殊治疗：针对性用特殊解毒药,有机磷中毒：解磷定,52,小儿溺水的急救,溺水：夏秋季小儿常见的意外事故。溺水后大量水分和杂物吸入呼吸道和吞入胃内，气管发生反射性痉挛而窒息。经抢救脱险后存活,24,小时以上称溺水。,溺死：水淹后当即死亡者称溺死。,53,小儿溺水的急救,小儿溺水约,%,死于喉痉挛，严重低氧血症，经,3,4,分钟即可昏迷死亡。,吸入不同的水质对机体影响也不尽相同。,淡水溺水：较常见，溺水后约,80,90%,患者有大量水分被吸入呼吸道内，引起肺水肿、血液稀释、急性溶血、高血钾、心衰等。,54,小儿溺水的现场急救,临床表现,1,、窒息、肺水肿、低氧血症,呼吸浅速、不规则，面部水肿，面色苍白、紫绀，双眼充血，咳血性泡沫痰，肺部出现啰音。,2,、心功能减弱,脉弱、血压下降，心律失常、奔马律、室颤、心搏停止。,55,小儿溺水的现场急救,临床表现,1,、 脑缺氧、脑水肿：谵妄、抽搐、昏迷、瞳孔散大、肌张力改变。,2,、急性胃扩张：上腹膨隆。,3,、 低体温：核心体温,35,。,4,、急性肾衰：少尿、氮质血症、酸中毒，尿中可有管型、蛋白或血红蛋白。,56,小儿溺水的现场急救,保持气道通畅,先将舌拉出体外，尽可能清除口鼻咽腔中的泥沙、杂草和异物。,尽快排出呼吸道和胃内水分,将患儿头腹向下，使水尽量排出。,马上心肺复苏,胸外按压，人工呼吸，面罩给氧，注意保暖，复苏后迅速转到有救治能力的医院。,57,高热的分类,发热的分类,低热 ,38,中度发热,38 .1,38.9,高热,39 .1,41,超高热 ,41,58,高热对机体的影响,正面影响,免疫力增强，刺激干扰素合成,抑制病原体的生长,负面影响,惊厥 心率增加 氧耗增加,颅内压增加,59,高热的处理,物理降温,1,、冷生理盐水灌肠（,28,32,）,婴幼儿,100,300cc,儿童,300,500cc,2,、温水浴,药物降温：口服，肌注，静脉点滴,60,新生儿危重症的识别和处理,哭声变化,呼吸困难,呼吸暂停,体温异常,皮肤青紫,惊厥,呕吐,61,新生儿哭闹,生理性哭闹：哭闹音调不高,病理性哭闹：哭声高尖，时间长,62,呼吸困难,呼吸频率持续,60,次分,呼吸频率持续,30,次分，表示对神经或化学刺激无反应能力，是严重呼吸衰竭的一个症状，提示病情凶险。,63,呼吸困难,病因：上呼吸道阻塞、肺部病变、先天性疾病、非肺部疾病：心脏、神经、代谢因素,诊断：病史、呼吸困难开始时间、体格检查,64,呼吸困难的处理,尽早除病因,清除上气道梗阻,治疗肺部病变,纠正各种代谢紊乱,65,呼吸暂停,定义：呼吸停止时间超过,20,秒，多伴有青紫和心率减慢。,发病机制：呼吸中枢发育不成熟，引起呼吸调节障碍,分类：,原发性呼吸暂停：胎龄小，发病率越高，不伴其他疾病, 继发性呼吸暂停：缺氧、感染、中枢神经系统功能紊乱、代谢紊乱、环境温度过高或过低、母亲用过量麻醉止痛药、高胆红素血症并核黄疸,脑性呼吸暂停：是惊厥的一种表现形式，与非脑性呼吸暂停的区别在于不一定引起心搏徐缓。,66,呼吸暂停的处理,监护仪,刺激，面罩加压给氧，咽部有分泌物吸净,药物：氨茶碱首次负荷量,4mg/kg,，静注。,12,小时后给维持量，,2mg/kg,，每隔,12,小时静注。如出现心动过速（,180,次分），胃储留、利尿或低钠血症减量或停药。,治疗原发病,辅助通气,67,体温异常,正常体温,肛温,36.2,37.8,少用,腋温,36,37,原因,非感染性发热 捂被综合征,感染性发热,处理,以物理降温为主,68,新生儿惊厥,惊厥：常见，早产儿发病率高,原因：窒息、颅内出血、感染、代谢异常、撤药综合征、核黄疸等,临床表现：微小型、强直性、多灶性阵挛型、限局性阵挛型、全身性阵挛性,69,惊厥的处理,病因治疗：如低血糖,25%,葡萄糖,2,4ml/kg,，按,1ml/kg,速度静注，然后用,10%,葡萄糖,5,6ml/kg,h,继续滴注。,止惊：苯巴比妥，首次负荷量,15,20mg/kg,，肌肉注射，也可用安定、水合氯醛等。,维持正常通气、换气功能,70,皮肤青紫,区分：看口唇和口腔粘膜,周围性青紫,中枢性青紫,71,皮肤青紫,中心性青紫：由心肺疾病所致，,SaO,2,和,PaO,2,降低,心源性：先天性心脏病,肺源性：畸形、肺炎、气胸、膈疝、持续胎儿循环等,周围性青紫：,SaO,2,和,PaO,2,正常,其他：中枢神经系统疾病、低血糖、低血钙，异常血红蛋白增多。,72,皮肤青紫,鉴别,肺部疾病,-,轻度青紫伴明显三凹征,心脏疾病,-,严重青紫伴轻度三凹征,高铁血红蛋白血症,-,青紫不伴呼吸困难,颅内疾病,-,青紫伴呼吸表浅、呼吸暂停,休克,-,青紫伴呼吸浅快、肌张力低、,CRT,延长,73,皮肤青紫,吸氧：,维持,PaO,2,在,6.65KPa,（,50mmHg,）以上,保暖,药物,:,病因治疗,-,用强心利尿药和血管活性药物改善心功能，纠正休克和微循环障碍，增加周围组织血液灌流，,机械通气,74,呕吐,病因：,内科性疾病,:,（,1,）溢乳,（,2,）喂养不当,（,3,）胃黏膜受刺激,（,4,）胃肠道功能失调,（,5,）感染：肠道感染，肠道外感染,（,6,）颅内压升高,（,7,）遗传代谢病,75,呕吐,外科性呕吐：,1,、 前原肠发育障碍,（,1,）食道闭锁及食管气管瘘,（,2,）肥厚性幽门狭窄,（,3,）胃翻转,（,4,）膈疝,76,呕吐,外科性呕吐,2,、中原肠有关的疾病：包括十二指肠、空肠、回肠、阑尾、大部分结肠。,（,1,）肠闭锁,（,2,）肠狭窄,（,3,）肠旋转不良,（,4,）重复畸形,（,5,）环形胰腺,（,6,）胎粪性肠梗阻,（,7,）胎粪性腹膜炎,77,呕吐,后原肠有关疾病,（,1,）先天性巨结肠,（,2,）肛门及直肠闭锁或狭窄,78,呕吐,处理,1,、病因治疗,2,、对症治疗,（,1,）禁食,（,2,）体位,（,3,）洗胃,（,4,）胃肠减压,（,5,）解痉止痛剂,（,6,）纠正水、电解质紊乱,（,7,）供给适当热卡,79,腹胀,1,、生理性腹胀,2,、局部腹膨隆,3,、麻痹性肠梗阻,感染性,低氧血症,水电解质、紊乱,其它：阿托平、氨茶碱、吗啡等药,80,腹胀,4,、机械性肠梗阻,（,1,）不全性肠梗阻：胎粪粘稠性肠梗阻、先天性巨结肠等。,（,2,）完全性肠梗阻：胎粪性腹膜炎、环形胰腺、肠狭窄或闭锁、重复畸形、肠旋转不良等。,81,腹胀,5,、腹水,（,1,）血性腹水,（,2,）渗出性腹水,（,3,）漏出性腹水,（,4,）乳糜性腹水,气腹,82,腹胀,诊断和处理要点：腹部,X,线检查对腹胀的诊治至关重要，其它如超声或特殊辅助检查需视病情而定。,1,、判断是否有肠梗阻,2,、是机械性肠梗阻？麻痹性肠梗阻？,胃肠减压 肛管排气 维持水、电解质平衡 维持有效循环,83,谢谢,84,
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