处方点评中临床思维

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,淄博市中心医院,淄博市中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,处方点评中临床思维,临床思维，是指在提供医疗服务过程中，医师注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程；,药学思维，是指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理学、药动学、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程。,两者最本质的区别是：前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；后者侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与患者临床症状、指标的结合。,单纯的药学思维有时是容易和临床脱节的。,如果药师单纯依据临床诊断对处方用药合理性进行审查，更多是基于药学思维的理论到理论的推断和分析。,其实对临床用药合理性的判断应以,临床实践环境,为支撑平台，结合患者的实际情况，实现用药评价的个体化。,点评处方,1,医师为一糖尿病（,DM,）患者开具处方,5%,葡萄糖注射液,500ml+,胰岛素,5U,，是否合理？,分析：,糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖注射液，只是不能过量摄入。,在不改变糖尿病患者常规治疗的前提下，临床上可用胰岛素来,“中和”,输液中的葡萄糖。,糖尿病患者还可以选择果糖、木糖醇、转化糖注射液作为溶媒，从经济学、安全性角度考虑，不作为常规选用。,DM,选择葡萄糖作溶媒,（,1,）有一些,药物配伍,时，必须加到葡萄糖注射液中，否则会引起药物性状、作用改变，甚至会引起严重不良反应；,（,2,）,心功能不全,的患者，输注过多的盐水会加重心脏负担，诱发心衰；,（,3,）,血压过高,的患者，需要限制钠盐的摄入，不宜输注过多盐水；,DM,选择葡萄糖作溶媒,（,4,）,肾功能不全,的患者，大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有引起肺水肿的可能；,（,5,）患者由于某些原因,进食受限,时，需要输注葡萄糖补充热量。,（,6,）,高钾血症,，葡萄糖,+,胰岛素可使血清钾转移至细胞内。可用,25%-50%,葡萄糖液，,4g,葡萄糖糖,+1U,胰岛素，持续静脉滴注。,“中和”葡萄糖的胰岛素量,首先确定患者的血糖水平，不同血糖水平加的胰岛素量是不同的。,血糖得到较好控制的,DM,患者，葡萄糖和胰岛素的比例为,5:1,左右，即,5,克葡萄糖用,1U,普通胰岛素。,比如：,500mL,的,5%,葡萄糖注射液中加入胰岛素,5U,，应用过程需监测血糖。,“中和”葡萄糖的胰岛素量,（,1,）空腹血糖较高，但不超过,13.9 mmol/L,，,可考虑糖尿病患者是以葡萄糖和胰岛素的比例为,3:1,配比，例如：,5%GS250mL+R4U,；,（,2,）如果血糖更高（,13.9 mmol/L,以上,），建议先用,NS+,胰岛素先把血糖先降下来 ，如不用,NS,，必须直接使用葡萄糖，葡萄糖和胰岛素比例最高可达,2:1,，注意在使用过程中监测血糖；,“中和”葡萄糖的胰岛素量,（,3,）对从未应用过胰岛素的患者来说（包括皮下、静脉），即使使用前血糖水平相对高一点，第一瓶葡萄糖（血糖,13.9 mmol/L,可用盐水）内加用胰岛素应该保守。一般,4 g,糖加,1U,胰岛素，,1,小时测,1,次血糖，若血糖下降缓慢，可追加胰岛素，若下降迅速，可调低滴速。,葡萄糖注射液对于糖尿病患者并非完全禁忌，只要在使用前诊断正确，把握葡萄糖注射液的使用量以及胰岛素配伍的剂量，使用中注意观察血糖变化，及时调整用药，糖尿病患者完全可以安全使用葡萄糖注射液。,注意：,胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，胰岛素加入葡萄糖注射液中静脉输注，需注意胰岛素与其他药物的相互作用。,点评处方,2,一胃溃疡患者处方：奥美拉唑胶囊,+,法莫替丁片，是否合理？是不是重复用药？,分析：,要结合患者的病情和具体用药方法来考虑。一般不建议应用质子泵抑制剂（,PPI,）时再同时服用,H,2,受体阻滞剂（,H,2,RA,）；若患者晨起服用,PPI,，出现夜间酸突破，可睡前加服,H,2,RA,。,PPI,作用机制,胃酸分泌受胃壁细胞上的组胺、乙酰胆碱、胃泌素三条受体通路的共同调节，但最后步骤是通过壁细胞膜上质子泵（,H,+,/K,+,-ATP,酶）作用，释放,H,+,和,Cl,-,形成胃酸。,进食可刺激使储备的质子泵进入内分泌膜激活，,PPI,通过抑制暴露于分泌小管腔中,壁细胞膜,上的“活性质子泵（有泌酸作用）” 发挥作用，而对,壁细胞胞浆,中的“静息泵（无泌酸作用）” 无作用。,建议餐前给药。每日早餐前给药，若需要第二次给药，建议晚餐前服药。,夜间酸突破现象,夜间酸突破的定义,是指,PPI,每日,2,次饭前服用，夜间,(22:0006:00),胃内,pH,值的连续时间,60 min,。,针对这种现象，可考虑在,PPI,日间治疗的基础上睡前加服,H,2,RA,。,H,2,RA,通过抑制组胺受体通路抑酸，不受进餐影响。,点评处方,3,某胃食管反流病患者，处方中开具质子泵抑制剂奥美拉唑胶囊联合多潘立酮片，同时服用是否合理？,分析：,PPI,被推荐早晨餐前,15-30min,服用。,促胃动力药多潘立酮建议餐前,15-30min,服用。,胃食管反流病患者，治疗方案为,PPI,联合多潘立酮。,胃肠蠕动,胃蠕动：起始于胃中部，向幽门方向推进。每个蠕动波可将一部分食糜排入十二指肠。,肠蠕动：是一种环形肌和纵行肌相互协调的连续性收缩，可发生于小肠的任何部位，并向肠的远端传播。,多潘立酮,药理作用：增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门的收缩，增强食道的蠕动和食管下段括约肌的张力，抑制恶心和呕吐。,说明书指出：抗酸药和抑制胃酸分泌的药物可降低本品的生物利用度，不宜与本品同服。,多潘立酮为,苯并咪唑衍生物，碱性药物,，随着胃内,pH,升高，多潘立酮溶出度降低，进而减少生物利用度。,药动学,PPI,半衰期较短，为，服用过早，大部分,PPI,已消除，服用过晚，不能有效抑制已经激活的质子泵，均导致疗效不佳。,多潘立酮为普通片剂，胃内开始崩解吸收，而,PPI,多为肠溶制剂，胃内排空后，主要在肠内崩解吸收，发挥抑酸作用。因此，即使同时服用，或多潘立酮服用早,15min,，对多潘立酮的吸收影响应不大。,PPI,服用后，胃排空需要时间（延迟者需要更长时间），需要到达肠内吸收发挥作用，对在胃内即崩解吸收的多潘立酮影响不大。,点评处方,4,医师为一预约肠镜的患者开具肠道清洁剂复方聚乙二醇电解质散或磷酸钠盐口服溶液，如何选用或用药交代？,分析：,两者清洁效果类似，均为渗透性泻药，复方聚乙二醇电解质散比磷酸钠盐口服溶液（高渗药液）更安全。磷酸钠口服溶液所用液体量少，耐受度高。,磷酸钠盐口服溶液可能导致体液和电解质紊乱，因此老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化患者慎用。,饮食教育,检查前一天，以易消化、少渣、半流食为主，如面条、粥等，不吃青菜等高纤维的食品，尽力不要进食牛奶、豆浆等产气食品。检查,当日禁食,。,服用方法,聚乙二醇电解质散剂,1,包,将整包药物置于带有刻度的水杯中，加入,2000ml,温开水，溶解后饮服，首次服用,600-1000ml,，每隔,10-15,分钟喝一次（,250ml/,次）。药液全部服用结束后（尽力在,2-3,小时内服完），可根据个人耐受程度，多喝温水，直至排出水样清便。,服用方法,磷酸钠盐口服溶液,1,瓶,90ml,将,45ml,药液置于带有刻度的水杯中，加入,750ml,温开水，摇匀后，在检查前一晚,8,时服用,1,次。同法配制上述药物溶液后，当日凌晨,6,点服用,1,次。药液全部服用结束后，可根据个人耐受程度，多喝温水，直至排出水样清便。,适量运动,每次服药后，患者都要做适量的运动，如来回走动；也可以以脐为中心，顺时针按摩腹部或点击按压腹部，促进肠蠕动，利于排便。,清肠的标准,注意事项,如果患者作无痛肠镜检查，考虑到麻醉要求，需检查,6h,前服药结束，服药时间为,1h,，服药期间可根据耐受程度多饮水，之后不建议继续饮水。,服药过程中可能会出现以下不耐受的现象：如恶心、呕吐、腹胀等，这可能是药物的正常不良反应，停药即可消失。也可能是药物的服用方式不正确所致，如饮水过多导致腹胀。,如复方聚乙二醇电解质散，服药不耐受，也可以分开服用，前,1d,晚上服用,1,次，当日检查前,4-6h,服用第,2,次。,注意事项,关注患者的排便习惯：,尤其是长期便秘习惯的患者，需要提前干预，如提前,2-3d,加用缓泻剂番泻叶、促动力药莫沙必利等，或分开服用清肠剂、联合灌肠等。,注意事项,药物溶液的配制和服用方式要正确：,药液浓度过高或服药速度过快可能导致恶心、呕吐，进而影响进入体内的药量，影响清肠效果；,药液浓度过低或服药速度过慢可能导致水分被肠道吸收，不排便，达不到清洁效果。,有争议的问题,服药开始的时间：尚无一致意见。专家共识建议服药结束后,4h,内进行肠镜检查，无痛肠镜则需服药结束,6h,后进行。,服药所用的时间：,1h,？,2h,？,3h,？最佳时间段不确定。,服用方式不同：复方聚乙二醇电解质散一次服用和分开服用的效果，尚无临床医学证据。,甲亢病人联合服用甲巯咪唑与左甲状腺素钠是否合理？,分析：,两种药物药理作用拮抗，是否合用视个体病情而定,点评处方,5,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴,+,下丘脑（,TRH,）,垂体（,TSH,）,甲状腺（,T3,、,T4,）,+,促甲状腺激素释放激素,促甲状腺素的合成和释放,促甲状腺组织增生、腺体增大,TSH,释放呈脉冲式，,2-4,小时波动一次,甲状腺素合成,甲巯咪唑,甲巯咪唑可,抑制甲状腺过氧化物酶,从而减少甲状腺激素的合成，反馈性致促甲状腺激素（,TSH,）分泌量增加，出现,甲状腺组织增生,，用药期间如用药过量可能出现,药物性甲减,。,左甲状腺素钠片,左甲状腺素钠是人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠盐，进入体内后可对垂体,-,甲状腺轴产生负反馈作用，能够抑制,TSH,生成，起到,抑制甲状腺组织增生,的作用，此外通过补充左甲状腺素可,减少药源性甲减,的发生。,分析：,一般不建议两药联合使用。格列美脲为,磺脲类胰岛素促泌剂,，降血糖作用的主要机理是刺激胰岛,细胞分泌胰岛素，部分提高周围组织对胰岛素的敏感性。注意监测有无低血糖反应。,某,DM,患者处方中格列美脲和普萘洛尔合用是否合理？,点评处方,6,格列美脲与普萘洛尔合用？,调节血糖的激素主要为两类：,一类是降血糖激素，主要是胰岛素；,一类是升血糖激素，主要包括胰高血糖素、肾上腺素、生长激素和皮质醇等。,肾上腺素通过,2,受体促进糖原分解和肝糖异生，直接升高血糖,，同时肾上腺素,受体促进肝糖生成，但作用较弱。,格列美脲与普萘洛尔合用？,交感神经激活可刺激儿茶酚胺释放，从而升高血糖,格列美脲与普萘洛尔合用？,一旦格列美脲引起患者低血糖，普萘洛尔为,非选择性,受体阻滞剂,，同时阻断,受体和,受体，可会,延迟患者低血糖,的恢复；,普萘洛尔也会,掩盖急性低血糖,引起的交感兴奋的先兆症状，如心跳加快、出汗、心悸等。,格列美脲与普萘洛尔合用可能会造成格列美脲导致的低血糖症状不易被发现及恢复。,贝那普利和缬沙坦合用是否合理？,分析：,两种药物均为,RAAS,抑制剂，是否合用尚有争议,点评处方,7,RAAS,Ang,和靶器官损害,ACEI,和,ARB,合用？,ACEI,减少,Ang,的生成，但并不能减少非,ACE,途径产生的,Ang,。,ARB,通过阻断,Ang,与,AT,1,受体的结合，阻断不同代谢途径产生的,Ang,的各种效应，对缓激肽系统的影响较小。,ACEI,和,ARB,合用？,ACEI,和,ARB,阻滞,RAAS,的环节不同，理论上推测两者合用可以更完全地阻断,RAAS,。,对于心血管疾病来说，,ACEI/ARB,联合应用不比任一单药使用获益更多，并,增加了低血压、晕厥、高钾血症和肾脏方面的不良反应,。,ACEI,和,ARB,合用？,对于肾脏疾病来说,ACEI/ARB,合用：,更彻底地阻断,RAAS,，将,RAAS,过度激活对肾脏的不利作用降到最低点；,将,ACEI,的优点（延迟缓激肽失活）和,ARB,的优点（血管紧张素,和其受体,2,结合的效应）结合起来，达到更强的肾脏保护作用。,ACEI,和,ARB,合用？,ACEI/ARB,合用的争议的焦点在于：,联合,ACEI/ARB,的降低尿蛋白作用是否优于单用其中一种？,这些保护作用与其降压及其剂量之间的关系？,安全性方面，缺乏大型,RCT,研究数据，既往发表的有统计学意义的指标（如：血压、尿蛋白下降）并不能代表真正的临床获益或影响终末期肾病等终点事件。,ACEI,和,ARB,合用？,在临床上，,ACEI/ARB,更应该倾向于个体化使用，即无论是单用还是合用,ACEI/ARB,以及各自的治疗剂量应基于病人的耐受性。,有研究认为，与单用,ACEI,或,ARB,相比，,ACEI,联用,ARB,患者,肾功能恶化和高钾血症的风险均增加,。,谢谢观赏,