妊娠合并心脏病yld

,2,55,*,34,*,*,48,*,*,*,35,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠合并心脏病yld,妊娠合并心脏病,(Pregnancy complicated heart disease),中南大学湘雅二医院妇产科 邓娅莉,1,、妊娠合并心脏病是产科中严重合并症，我国发生率为,1.06%,死亡,率为,0.73%,为孕产妇死亡的重要原因之一，居第二位,居非直接产科,死因首位。,2,、孕妇主要死亡原因为心衰和感染。,3,、加强孕期保健可降低心衰发生率和孕产妇死亡率。,种类,一,总 述,概 述,先心病 占35%-50% 居首位,风湿性心脏病,妊娠期高血压疾病性心脏病,围产期心肌病,心肌炎,各种心律失常,贫血性心脏病,种类,一,总 述,概 述,种类,一,总 述,概 述,正常心脏的血流示意图,先天性心脏病,种类,一,总 述,概 述,左,右分流性先心病,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,房间隔缺损,右向左分流,下腔静脉血,右心房扩大,右心室增大,肺血流量增加充血,肺小动脉痉挛增厚,艾森曼格综合征,肺静脉,左心房,左心室血量减少,体循环供血不足,消瘦乏力心悸气短,房间隔缺损血液循环示意图,种类,一,总 述,概 述,房间隔缺损,房间隔缺损面积,2,cm,2,宜在孕前手术矫治,种类,一,总 述,概 述,肺循环阻力,右向左分流 艾森曼格综合征,持久性青紫,肺血流量,肺充血,肺小动脉痉挛,肺小动脉增厚,左心室肥大,右心室增大,肺循环,左房扩大,梗阻性型肺高压,动力型肺高压,体循环供血不足,消瘦、乏力、心悸、气短,室间隔缺损血液循环示意图,室间隔缺损,种类,一,总 述,概 述,种类,一,总 述,概 述,室间隔缺损,面积,1,.25,cm,2,既往无心衰、无其他并发症者很少发生心衰,室间隔缺损较大,宜在孕前手术矫治,室间隔缺损,动脉导管未闭,右心室血流,肺动脉,肺血流量,动脉导管未闭血液循环示意图,种类,一,总 述,概 述,主动脉,体循环供血,舒张压,脉压,肺动脉高压,艾森曼格综合征,差异性紫绀,右心室肥大,左房左室扩大,种类,一,总 述,概 述,种类,一,总 述,概 述,未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者,妊娠期无症状，可继续至妊娠足月。,较大分流的动脉导管未闭，已有肺动脉高压或有右向左分流者,建议不宜妊娠。,动脉导管未闭,法洛四联症,种类,一,总 述,概 述,主动脉,（血流量增加、扩张）,右心室肥厚,肺动脉狭窄,肺血流量减少,右心室肥大,混合血进入循环,左心室,（青紫、发育落后、乏力、蹲踞、陈发性晕厥）,分流,室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚,种类,一,总 述,概 述,右向左分流型先心病患者在妊娠期孕妇和胎儿的死亡率可高达,3050%,，此类心脏病妇女不宜妊娠。,右向左分流型心脏病,种类,一,总 述,概 述,无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄,轻度可妊娠、分娩,重度不宜妊娠,主动脉口缩窄,常伴有其他心血管畸形，预后差，死亡率,3.59%,马方综合征,妊娠时死亡率,450%,，,应劝其避孕,风湿性心脏病,1,、 二尖瓣狭窄,(M,S,),种类,一,总 述,概 述,妊娠期血容量,，分娩及产褥早期回心血量,，肺循环血量,血流受阻,左房 左室 肺血管阻力,，造成急性肺水肿,风湿性心脏病,2,、,二尖瓣关闭不全 (MI),妊娠期外周阻力下降 二尖瓣反流程度减轻 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,种类,一,总 述,概 述,种类,一,总 述,概 述,风湿性心脏病,3,、,主动脉瓣狭窄,(,AVS,),重型可发生肺水肿和低排量性心功能衰竭,4,、,主动脉瓣关闭不全,(,AI,),重型,AI,可发生左心衰，易合并细菌性心内膜炎,主动脉瓣关闭不全,妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全身衰竭；,心肌供血不足、心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型血液粘度，加重供血不足或合并重度贫血出现心衰；,易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要；,病因消除后多能恢复。,种类,一,总 述,概 述,围产期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 ；,临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；,心脏扩大，心缩力、射血功能；,ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;,一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；,病因尚不十分清楚。,种类,一,总 述,概 述,种类,一,总 述,概 述,心肌炎,可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染；,常有发热、咽痛、咳嗽之后出现心悸、胸痛、呼吸困难；,与发热不平行的心动过速、心脏扩大、ST段及T波异常改变和各种心律失常；,白细胞增高，C-反应蛋白增加，发病3周后血清,抗体都增高4倍,病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。,分娩期,二,妊娠期,妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,产褥期,1,、血容量,3045%,（孕,6,周,产后,6,周）,2,、心排出量,3050%,3,、心率（增加,10,次,/,分）,4,、心肌耗氧量,5,、心脏位置的改变（向左向上移位）,6,、大血管轻度扭曲，心脏容量,7,、心肌轻度肥大，心脏杂音,妊娠期心血管系统的变化,第一产程对,心脏的影响,每次宫缩回心血量,250500ml,心排出量,24%,分娩期,二,妊娠期,妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,产褥期,子宫收缩,周围阻力 血压 中心静脉压,第二产程,对,心脏的影响,腹壁肌、 骨髂肌收缩,内脏血液,肺循环阻力,增高右向左分流,腹压,分娩期,二,妊娠期,妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,产褥期,子宫收缩,屏气,周围阻力,血压,回心血液减少,回心血液增加,第三产程,对,心脏的影响,心衰,内脏瘀血,分娩期,二,妊娠期,妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,产褥期,子宫血窦的血,腹压骤减,胎盘循,环停止,产褥期,分娩期,二,妊娠期,妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,产褥期,血液大量进入体循环,体循环负荷,心脏负担,子宫,复旧,组织,间液,心脏病孕妇发生心衰最危险的三个时期：,1、妊娠 32 34 周及以后,2,、分娩期:心脏负担最重的时期,3、,产褥期:产后3天内,分娩期,二,妊娠期,妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,产褥期,妊娠期心脏病常见并发症,1、心力衰竭,2、亚急性感染性心内膜炎,3、缺氧和发绀,4、静脉栓塞和肺栓塞,分娩期,二,妊娠期,妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,产褥期,1、,心功能控制不良者影响胎儿发育,23,倍,2,、心功能良好者，剖宫产机率高,3,、心脏病药物对胎儿的潜在毒性,4、遗传致胎儿先天性心脏病,5,倍,三,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,病史,心衰病史,风湿热病史,2,确诊器质性心脏病,3,1,体征、辅助检查,四,病史、症状,诊断,劳力性呼吸困难,1,夜间端坐呼吸、,咯血,2,胸闷、胸痛,3,症状,妊娠合并心脏病及,心衰的诊断,同非孕期,1,、舒张期杂音,(DM),或,级以上收缩期杂音,(SM),；,2,、严重心律失常，心房颤动、扑动，,AVB,、舒张期奔马律,(DG),；,3,、,X-ray,：心界扩大；,4,、,ECG,：心肌受累、心律失常；,5,、,UCG(,超声心动图,),：,左心室射,血分数，心脏大小，各部比例变化,瓣膜及血管变化,体征、辅助检查,四,病史、症状,诊断,体征、辅助检查,体征、辅助检查,四,病史、症状,诊断,体征、辅助检查,6,、运动试验：,6,分钟步行距离,450,米为,轻度,心力衰竭,7,、,NT-proBNP,300pg/ml,，,BNP,5000pg/ml,短期死亡风险较高,NT-proBNP,1000pg/ml,长期死亡风险较高,心功能代偿分级,（,NYHA,分级）,根据患者主观症状分,级,级：一般活动无受限,级：一般活动稍受限,级：一般活动明显受限,级：失代偿、不能进行任何活动,体征、辅助检查,四,病史、症状,诊断,心功能代偿分级,（,NYHA,分级）,根据客观检查分A D级,（通过心电图、负荷试验、,X,线、超声心动图等）,A,级：无心血管病的客观依据,B,级：客观上属轻度心血管病,患者,C,级：属中度心血管病,患者,D,级：属重度心血管病,患者,妊娠合并心脏病的心功能分级同非孕期，其与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。,体征、辅助检查,四,病史、症状,诊断,早期心衰诊断,1,、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促,2,、休息时心率,110,次,/,分，呼吸,20,次,/,分,3,、夜间阵发性呼吸困难,4,、肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失,体征、辅助检查,四,病史、症状,诊断,1,、妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机,2,、可否妊娠的依据,3,、妊娠各期处理,4,、分娩方式,5,、心脏手术问题,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,处理流程,处理原则,1、减轻心脏负担,2、 预防心衰,3、治疗并发症,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:,评估的推荐时间,首选：孕前,次选：孕早期,无法控制，随时就诊随时评估,评估的目的：,提前干预，降低风险的机会,判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:,能耐受妊娠,1,、心脏病变较轻,2,、心功能,-,级,3,、无心衰及其它并发症，妊娠后经适当治疗估计能承受妊娠和分娩的负担,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,1,、心功能,级或,级以上,2,、既往有心衰史,3,、有中、重度肺动脉高压,4,、有症状的心律失常和心肌梗死,5,、短暂性脑缺血发作,6,、肺水肿,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,不宜妊娠或尽早终止,妊娠,者,7.左室射血分数小于40%、二尖瓣面积2cm,2,、,主动脉瓣面积,30mmHg,8. 右向左分流先心病,9. 活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、联合瓣膜病,10. 急性心肌炎,11. 围生期心脏病遗留心脏扩大,12. 年龄35以上，心脏病病程长,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,不宜妊娠或尽早终止妊娠者,1、,妊娠,12,周以前,人工流产,2,、,妊娠,12,周以上,不宜引产,3、已发生心衰须在心衰控制后再终止妊娠,4,、顽固性心衰为减轻心脏负担应与内科医生配合严格监护下行剖宫产,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,治疗性终止妊娠,妊娠期处理,1,、定期产前检查,2,、心衰的早期预防,-,充分休息,-,高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重,-,早检查勤检查提前入院,-,控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防妊娠期高血压,-,早期心衰者药物治疗,3,、心衰的治疗,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,1,、,出现任何合并症时,2,、出现早期心衰,3,、出现心衰,4,、孕期经过顺利在妊娠36-38周前住院,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,住院治疗的指征,心衰的处理：原则同内科,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,严重心衰治疗无效边控制边紧急剖宫产减轻心脏负担挽救母亲生命,3,扩血管,扩血管,2,利尿,1,强心,分娩方式的选择,阴道分娩,剖宫产,阴道分娩指征：,心功能,级；,宫颈条件好,胎儿不大；,胎位正常,剖宫产指征,：,心功能级及级以上（心衰控制后剖宫产，顽固性心衰边控制心衰边剖宫产）,产道条件不好；,胎儿大；,4.产科指征,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,第一产程,1,、半卧位,2,、面罩吸氧,3,、镇静,4,、注意BP、R、P、心律等一般情况,5,、早期心衰诊断处理:,西地兰 0.4mg+5%G,.,S20ml iv 慢速（,根据情况）,；,6,、产程开始给抗生素至产后一周,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,第二产程,1,、防止用力、屏气、加腹压,2,、缩短产程，宫口开全助产,第三产程,1,、压沙袋,2,、防止产后出血,3,、慎用子宫收缩剂，禁用麦角,4,、注意输液速度和量,5,、新生儿处理,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,1,、产后 1-3 日，避免劳累防心衰,2,、预防性应用抗菌素一周左右,无感染停药,3,、镇静,4,、心功能级以上者退乳,5,、不宜妊娠者产后1周绝育术或剖宫产术中输卵管结扎,6,、留院观察2周,7,、心脏病手术问题,分娩期,五,妊娠前,处理,处理原则,妊娠期,产褥期,产褥期的处理,体查：囗唇、指甲轻度紫绀，血压正常，心脏听诊：心率,80,次,/,分，律齐，于胸骨左缘第,3-4,肋间可闻,-,级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。双肺正常。超声诊断：室间隔缺损伴肺动脉高压。,请问如何处理？,患者，女，,25,岁，因停经,50,天，感心慌胸闷在当地医院诊断为“先天性心脏病并早孕,“,。特来我院咨询能否继续妊娠。,风险评估的分级和干预措施,风险评估的分级和干预措施,风险评估的分级和干预措施,风险评估的分级和干预措施,THANKS,谢谢,