围手术期患者疼痛管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期患者疼痛管理,疼痛的概况,WHO,1971, IASP 1986, “,疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容,2001,年（,APSPC,）,疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征,(2002,年,国际疼痛大会,),脊髓丘脑束,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,痛觉超敏,局部炎症因子,递增传入,递减调制,外周伤害感受器,损伤,手术导致疼痛的机理,心脏负荷加重,外周血管收缩,呼吸抑制,心肌缺血,O2,消耗,肺膨胀不全,感染和高碳酸血症,情绪低落,失眠,区域血流,心动过速,交感神经活动,组织缺氧,肺功能抑制,焦急,情绪低落,疼痛对人体影响,疼痛,术后疼痛的演变：恶性循环,手术,急性疼痛,慢性疼痛,行为变化,神经学改变,Neuronal changes,上扬,术后疼痛,美国每年有,2300,万台手术，,50,病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛,Robert M Perourka MD,美国药学院年会 洛杉矶,术后病人大约有,75,诉有疼痛（中国）,术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛,影响术后疼痛严重程度的因素,1,、遗传因素,2,、身体因素,3,、心理因素,4,、情感因素,5,、人格特点,6,、社会、文化和人际因素,7,、以前的疼痛经历,疼痛评估,语言评分法,(Verbal rating scale, VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,视觉模拟法,(Visual analogue scale, VAS),用一条,100 mm,的水平直线，两端分别定为不痛到最痛,数字评分法,(Numeric rating scale, NRS),NRS,是一个从,010,的点状标尺，,0,代表不疼，,10,代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,由六种面部表情及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼痛难忍,7,岁以上,常用视觉或数字评分法，能自己诉说疼痛的程度、位置和性质,术前对患者及家属宣教疼痛相关的理念及知识。,疼痛评估选择恰当的,方法和时间,记录疼痛程度及治疗反应。,病人的,主诉,是评价疼痛程度和镇痛效果,最可靠的标准,。推荐临床使用,NRS,来评估疼痛程度。,观察与疼痛相关的行为,(,运动、面部表情和姿势,),和生理指标,(,心率、血压和呼吸频率,),，并且监测镇痛治疗后参数的变化，尤其是对不能交流的病人。,对疼痛评估的建议,1,、作用机理,作用中枢，提高痛域,2,、药物选择,（,1,）阿片类,（,2,）曲马多,（,3,）,COX-2,抑制剂,（,4,）不推荐应用非选择,NSAIDS,，术前停用,7-10,天,3,、用药方法：按时给药,VS,按需给药,术前超前镇痛,1,、麻醉医生,疼痛管理的重要合作者,2,、手术医生,（,1,）微创操作,（,2,）伤口周围浸润麻醉,（,3,）止血带的应用,术中疼痛管理,术后疼痛管理,-,促进术后早期康复,1,、中枢与外周镇痛药,-,阿片类或奇曼丁,+NSAIDs,（,COX2,）,2,、静脉与口服镇痛,3,、局部与全身镇痛结合,术后镇痛的原则,1,、,明确,伤害刺激的来源和疼痛的,原因,，排除手术并发症引起的疼痛反应,2,、镇痛方法和药物的选择应考虑,安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素,3,、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、,保持镇痛效果,4,、术后镇痛的药物，应从,最低有效量,开始，定时评估和调整镇痛方案，,注意个体差异,急性疼痛的干预措施,1,、疼痛治疗药物,2,、疼痛治疗的方法,3,、疼痛治疗相关的制度,1,、镇痛用药,镇痛药 局麻药 其他辅助药物,阿片类 利多卡因 苯二氮卓类,曲马多 布比卡因 止吐药,NSAIDs,罗派卡因 氟哌利多,可乐定 丁卡因,抗抑郁, ,肌注后,15-30min,起效，,45-90min,产生最大效应，作用时间为,4h,，静脉注射,20min,产生最大效应，成人每次,2-4mg,，,10,20min,可以重复。,治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。,对低血容量病人则容易发生低血压，,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。,麻醉性镇痛药,吗啡,哌替啶,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,麻醉性镇痛药,镇痛作用相当于吗啡的,1/10,肌注,10min,起效，作用时间为,2-4h,，成人每次,25-50mg,静脉注射，无拟迷走神经效应，,可以减轻术后寒战,;,大剂量使用时，可导致神经兴奋症状,（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，在,ICU,或,PACU,不推荐重复使用。,吗啡,哌替啶,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,麻醉性镇痛药,人工合成的苯基哌啶类镇痛药，镇痛效力为吗啡的,80-100,倍。特点是起效快，时效短，副作用小。肌肉注射,15min,起效，作用时间,1-2h,。,一般限于手术室内使用偶尔可以小剂量（,25,50,g,）静注，血浆浓度,1,2ng,ml,重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,吗啡,哌替啶,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,麻醉性镇痛药,由于其对阿片受体的亲和力强，镇痛作用是芬太尼的,5,10,倍，作用时间是,2,倍，血浆浓度为，单次静脉注射,2,5,g,，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长，对心血管抑制轻，对呼吸抑制与芬太尼相似,吗啡,哌替啶,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,麻醉性镇痛药,纯粹的短效,受体激动剂，临床效价与芬太尼相似，是阿芬太尼的,15,30,倍，终末半衰期，血浆浓度为,1,2ng,，单次静脉注射,25 ,g,，可用于短时间镇痛，临床多采用持续输注（,0.15,g,kg,min,），瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，,清除率不依赖于肝肾功能,。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用，,对呼吸有抑制作用，但停药后,3-5,分钟恢复自主呼吸。,吗啡,哌替啶,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,其他的镇痛药,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多,：镇痛强度约为吗啡的,1/10,，,机制：,主要抑制中枢去甲肾上腺素和,5,羟 色胺释放和再吸收,特点：,治疗剂量不抑制呼吸，极少心血管抑制，大剂量则可使呼吸频率减慢，无括约肌作用,非甾体类抗炎镇痛药,(NSAIDs):,阿片类药物的补充用药，有协同作用,1.,酮咯酸,30mg,静脉注射，后每,6,8h,给,15mg,2.,氯诺昔康,8,24mg,缓慢静注，维持,4h,3.,凯纷（,氟比洛芬酯）,50mg,静脉注射，半衰期,4.,布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛等,局麻药物：,主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、时间长及镇痛效果好,.,目前常用药物为布比卡因,(,左旋布比卡因）和罗哌卡因,（资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长 ，,注意延迟性呼吸抑制 ）,其他辅助药物：,苯二氮卓类：咪唑安定；止吐药；,抗抑郁：,度洛西汀、,SSRI,（羟色胺选择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解）,2,、急性疼痛治疗方法,物理方法,:,经皮电神经刺激,行为认知疗法：教育或心理治疗,口服或肌肉注射,静脉注射或输注,药物治疗 皮下注射,周,围神经阻滞,硬膜外或鞘内,PCA(PCEA,PCIA),镇痛技术,（,PCA,）,病人自控镇痛（,PCA,）：设定药物、浓度、给药时间,病人根据疼痛感受,PCA,自行给药,缓解疼痛,优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳定，利用患者配合减少工作量，,减少了用药和副作用，避免用药过量 。,PCA,的分类,PCEA,：,用药量小，止痛效果好，作用时间久，全身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用）,PCIA,：,阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太尼多用，,常用方案：,1,g,芬太尼负荷量加,1,2.5 ,g,kg,h,持续用药量,PCSA,：,晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始量,5mg,，最大不超过,10mg,，也可加用局麻药,PCRA,：,臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用罗哌卡因和左旋布比卡因,PCA,治疗急性疼痛原则,1,、重视患者精神状况，减少焦虑,2,、疼痛评估和效果评价是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据,3,、早期处理，提倡预先镇痛（,preemptive analgesia,）,4,、采用平衡镇痛、多模式镇痛,5,、多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接”,6,、加强监测，注意不良反应的预防和治疗,7,、规范,PCA,的实施、记录和组织管理,8,、合理选择镇痛药物和,PCA,方案,3,、镇痛的规范化管理,（,APS,）,急性疼痛服务,（,acute pain service,APS),是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构,APS,查房制度,麻醉科医师,24 h,指导负责制度,手术病人的术前评估和宣教教育制度,APS,职责,急性疼痛治疗的推广和教育,提供疼痛治疗和相应的临床监测,规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等,规范镇痛技术，减少相关并发症,进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作,APS,的作用,术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗,推广术后镇痛的的必要性和疼痛评估方法,提高病人舒适度和满意度,降低术后并发症的发生率,Agency for Health Care Police and Research,APS,运作,麻醉科医生,：评估病人后制定个性化的镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径,PACU,护士,核对病人，用药以及检查设备,病房护士,监测镇痛和并发症情况，并负责向病人及家属宣教并与麻醉值班医生或治疗小组医生联系,APS,查房制度,建立每日两次查房制度，当日值班医生（包括一名主治医生）,建立标准化评估体系、镇痛医嘱和记录（包括镇痛方案和并发症的预防）,麻醉科医师,24 h,指导负责制度,APS,遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医师，得到业务上的指导，及时调整治疗方案、处理并发症,术前评估和宣教制度,麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，术前由护士对病人及家属进行镇痛治疗知识普及。麻醉医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能副反应进行解释和签字，消除顾虑，帮助病人选择个体化的镇痛方式,镇痛并发症的防治,恶心、呕吐,：药物刺激延髓化学感受器和药物直接作用于胃肠道,处理办法,：胃复安,10mg,，,3,次天、地塞米松,5-10mg,，,1,次天、恩丹西酮,8mg,，,2,3,次天、,口服纳洛酮或纳曲酮,便秘,：,兴奋胃肠平滑肌的阿片受体,处理：,饮水、番泻叶、脾约麻仁丸、乳果糖、山,梨醇、比沙可啶、氯化镁等,呼吸抑制,：抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应,处理办法,：,1.,疼痛是呼吸抑制的兴奋剂,2.,开放气道，吸氧、加压或辅助呼吸,3.,纳络酮,静注，加倍增加至,6,小时需重复一次,过度镇静性,：刺激中枢系统的多巴胺受体,处理办法：,1,.,使用咖啡因、右旋苯丙、多沙普伦,2.,纳洛酮或氟马西尼拮抗,3.,排除,脑部等原因,，,重度嗜睡示血药浓度高,Ramesay,镇静评分,1,分 不安静、烦躁,2,分 安静合作,3,分 嗜睡能听指令，对指令反应敏捷；但，声音含糊,4,分 睡眠状态可唤醒,5,分 对呼叫反应迟钝,6,分 深睡或麻醉状态，呼唤无反应,其中,5-6,分为镇静相对过度,心血管系统,1,.,静注芬太尼可致心动过缓，多瑞吉影响较小,2,.,吗啡：心动过缓、组胺释放、体位性低血压,3,.,度冷丁：体位性低血压、心肌抑制、心率快,瘙痒：,内源性阿片受体受刺激和组胺、前列腺素等物质释放,处理方法：,得宝松或小剂量纳络酮,以下、抗组胺药，或更换贴药部位,疼痛治疗常见误区,术后镇痛会影响伤口的愈合,术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复延迟,疼痛原因不明时一定不可采取镇痛措施，以免掩盖症状,术后镇痛可以导致认知功能障碍,疼痛存在可以防止呼吸循环的抑制,？,疼痛是一种疾病，且永远是恶性的，需要治疗,疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变,围手术期治疗应该包括疼痛的处理,预防胜过治疗,疼痛治疗的现代观念,THANKS,谢谢！,