外科休克病人护理PPT课件

*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科休克病人护理PPT课件,重点 难点,重点：,难点：,1,.休克病理生理改变,2,.不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施,一、概述,（一）休克概念,1.休克：,机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征,2.有效循环血量：,指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%90%,依赖三个因素维持：,充足的血容量,有效的心搏出量,适宜的周围血管张力,（二）休克分类,按病因分为：,低血容量性休克,、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和,感染性休克,五类,外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见,一、概述,1,微循环收缩期又称为缺血缺氧期,2,微循环扩张期又称为淤血缺氧期,3,微循环衰竭期又称为弥散性血管内凝血期,（三）病理生理,一、概述,（三）病理生理,机制 皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放,灌注特点,只出不进,结果 组织液回吸收和血容量得到一定补偿，暂时保障心、脑等生命器官血液供应,一、概述,（三）病理生理,2.微循环扩张期,机制 微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态,灌注特点,只进不出,结果 血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期,一、概述,（三）病理生理,3、微循环衰竭期,机制 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态，以致容易形成微血栓，甚至引起,弥散性血管内凝血,（DIC）,灌注特点,不进不出,结果 大片组织坏死、器官功能受损，甚至多器官功能受损,一、概述,二、护理评估,（一）健康史,了解病人有无外伤大出血病史,有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史,有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等严重感染病史,休克代偿期,又称休克早期,休克按病程分类,休克抑制期,又称休克期,（二）身体状况,二、护理评估,表,4-1,休克的身体状况评估要点及程度,分期,程度,神志,皮肤黏膜（体表）,脉搏,血压,尿量,估计失血量,色泽,温度,血管,休克代偿期,轻度,清楚，精神紧张，躁动不安,开始苍白,正常或发冷,正常,100次/分以下，尚有力,舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小30mmHg,正常或稍少,20%,(40%,(1600ml),二、护理评估,（三）心理-社会状况,因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因,二、护理评估,（四）辅助检查,1.血、尿和粪常规,红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失血，升高则提示有失液,血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在,尿比重增高常提示血容量不足,黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血,二、护理评估,（四）辅助检查,2.动脉血气分析,反映呼吸功能和酸碱平衡动态,休克病人因组织细胞缺氧，血pH和PaO,2,降低。PaCO,2,因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低,二、护理评估,（四）辅助检查,3.中心静脉压（CVP）,可,反映相对血容量和右心功能,正常值为,510H,2,O柱,CVP常和动脉压,结合起来作为调整输液速度及补液量的指标,二、护理评估,（四）辅助检查,4.肺毛细血管楔压（PCWP）,可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态,正常值为,615mmHg,，,降低反映血容量不足,（较CVP敏感），,增高则反映左心房压力增大,二、护理评估,（五）处理原则,针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：,4.保护重要器官功能，预防,MODS,二、护理评估,三、常见护理诊断/问题,1.体液不足 与大量失血、失液有关,2.气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关,3.恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关,4.潜在并发症 感染、受伤、压疮、MODS等,四、护理措施,急救护理,健康指导,一般护理,病情观察,心理护理,治疗配合,护理措施,四、护理措施,保持呼吸,道通畅,解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。,补充血,容量,是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。,处理原,发伤,对创伤的病人，应做包扎、固定、制动止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血。,(,一,),急救护理,抗休克裤示意图,（二）一般护理,平卧位,抗休克体位,头和躯干抬高,2030,，下肢抬高,1520,卧位，以暂时增加回心血量,四、护理措施,（二）一般护理,2.呼吸道管理,昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，,避免舌后坠、误吸等导致窒息,，及时清除呼吸道分泌物,常规给氧，,氧浓度40%50%，氧流量为68L/min,严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸,四、护理措施,（二）一般护理,3.维持正常体温,注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等,禁,用热水袋、电热毯等体表,局部加温,方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人,及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理,四、护理措施,（二）一般护理,4.预防损伤,对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤,四、护理措施,（三）病情观察,意识和精神,尿量,生命体征,皮肤色泽和温度,四、护理措施,（三）病情观察,神志清醒，说明循环血量已基本满足,表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍,四、护理措施,（三）病情观察,2.生命体征,脉搏细速、呼吸急促、,收缩压90mmHg、脉压20mmHg,表明休克存在,血压回升、脉压增大，表明休克好转,呼吸大于,30次/分或小于8次/分,表示病情危重,多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温,突升至40以上或骤降至36,以下，均提示病情危重,四、护理措施,休 克 指 数,（1）计算公式,脉率/收缩压（mmHg）,（3）结果,（三）病情观察,3.皮肤色泽和温度,体表灌流情况的标志,大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷,肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复,四、护理措施,（三）病情观察,4.尿量,可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标,尿量, 25ml/h,，表明,血容量不足,尿量, 17ml/h,、,尿比重低而固定者,，表明已发生,急性肾功能衰竭,尿量,30ml/h,时，表明休克在改善,四、护理措施,（四）治疗配合,1. 扩容的护理,2. 应用血管活性药物的护理,3.配合处理原发病,4.纠正代谢紊乱的护理,5.维护重要器官功能的护理,6.防治感染,四、护理措施,（四）治疗配合,扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施,（1）,建立静脉通道,：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外）,（2）,合理补液,：根据用药目的，正确执行医嘱合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度,四、护理措施,表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系,中心静脉压,血压,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒，舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,*,（四）治疗配合,2.应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物要,从,小剂量、低浓度,开始,，遵医嘱,控制输入速度,血管扩张药物必须在,补足血容量,的基础上使用，否则会导致血压急剧下降,避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛,四、护理措施,（四）治疗配合,3.配合处理原发病,针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病,对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备,感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶,四、护理措施,（四）治疗配合,4.纠正代谢紊乱的护理,休克病人大多,伴随酸中毒,，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠,为了调节休克病人,应激反应,，常需要遵医嘱使用,糖皮质激素,改善细胞代谢，常用,三磷酸腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）,、辅酶A、细胞色素C等药物,四、护理措施,（四）治疗配合,5.维护重要器官功能的护理,保持,呼吸道通畅,，给予氧气吸入，维护肺功能,对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能,（强心）,对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭,（利尿）,四、护理措施,（四）治疗配合,6.防治感染,在进行各项护理时要严格遵循,无菌操作,技术原则，避免医源性感染,对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥,加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染,遵医嘱合理、正确地使用有效抗生素,四、护理措施,（五）心理护理,关心、安慰病人和家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪,适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够很好地配合治疗与护理,四、护理措施,（六）健康指导,1.加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害,3.搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大和移动过快，防止机体继续损伤,四、护理措施,总 结,有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础 。按照休克的发病过程，将休克分为,休克代偿期、休克抑制期，又称休克早期或休克期,；主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。扩容是治疗休克最基本也是最有效的措施。护理主要是急救护理及扩容护理。,思 考 题,1,.,各型休克的共同特点是,A,.,血压下降 B,.,中心静脉压下降 C,.,脉压下降,D,.,尿量减少 E,.,微循环灌流不足,2,.,休克病人应采取的体位是,A,.,头高足低位 B,.,侧卧位 C,.,半卧位,D,.,头低足高位 E,.,中凹卧位,3,.,反映休克病人组织灌流量最简单而有效的指标标是,A,.,血压B,.,脉搏C,.,尿量,D,.,神志 E,.,肢端温度,E,E,C,思 考 题,4,.3,休克代偿期的表现是,A,.,收缩压稍升高，脉搏、脉压正常,B,.,收缩压稍降低，脉搏、脉压正常,C,.,收缩压稍升高，脉搏快，脉压无变化,D,.,收缩压稍升高，脉搏快，脉压缩小,E,.,收缩压稍降低，脉搏快，脉压缩小,5,.,在抗休克过程中应用血管扩张剂必须,A,.,在补足血容量之后 B,.,与血管收缩剂配合使用,C,.,尽早 D,.,大剂量 E,.,持续静脉点滴,6,.,休克病人血压和中心静脉压均低，提示,A,.,血容量严重不足 B,.,心功能不全,C,.,血管过度收缩 D,.,血容量相对过多,E,.,血容量相对不足,D,A,A,思 考 题,1女性，精神紧张、烦躁不安、面色苍白、尿量减少、脉压小。应首先给,A血管收缩药B血管扩张药C静脉补液,D利尿剂 E强心药,2.男性，中心静脉压10cmH2O BP10.78kPa(8060mmHg)，快速滴注250ml生理盐水后，中心静脉压为15cmH20，BP10.7/8kPa。提示病人,A,.,血容量严重不足 B,.,血容量轻度不足,C,.,心功能不全 D,.,容量血管过度收缩,E,.,血容量过多,3.名词解释：,休克,A,B,机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征,Thank You !,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,