中医内科疾病辩证论治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 中医内科疾病辩证论治纲要,中医内科学-总论,1,第二章 中医内科疾病辨证论治纲要,一、辨证原则,1、全面分析病情,2、掌握病证病机特点,外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。,内伤杂病,肺系病证：主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证论治,脾（胃）系病证：主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证分析,心系病证：应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证论治,肝系病证：主要按肝气疏泄不畅、肝胆升发太过、肝风内动等病机特,点进行辨证论治,肾系病证：主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证论治,2,3、辨证与辨病相结合,辨证,辨病,辨证与辨病相结合,3,二、治疗原则,、,调节整体平衡原则,2、,审证求机论治原则,3、明辨标本缓急原则,4、,把握动态变化原则,5、顺应异法方宜原则,6、,据证因势利导原则,7、,先期治疗未病原则,8、,重视调摄护理原则,4,1、,调节整体平衡可以从调整阴阳入手,2、调节整体平衡，还要求对各种治疗,措施和方药的运用都应适可而止，不可,矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。,5,“同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基,本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治,法方药的最可靠依据。,“同病异治”的应用,同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，,或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所,表现的证候不同，因而治法也不同。,“异病同治”的应用,异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成,相同的证候时，可以采取相同的治法。,6,在临证时必须分清疾病的标本、至次、轻重缓急，而采取,“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”,和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。,急则治其标,：,是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。,缓则治其本,：,是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为表病产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。,标本同治,：,在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。,7,疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，,疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其,动态变化，分阶段进行治疗。,把握动态变化治疗原则，在,外感,方面的应用：,初期阶段,邪气正盛，正气未衰，病较轻浅，可急发散祛邪；,中期阶段,病邪深入，病情加重，更当着重祛邪减其病势；,后期阶段,邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要扶正以祛邪，,使邪去正复。,把握动态变化治疗原则，在,内伤,方面的应用：,初期阶段,一般不宜用峻猛药物,中期阶段,大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、 火、郁结而成实须用峻剂而治者，亦只亦暂用；,末期阶段,久虚成损，则宜条调气血，养五脏，兼顾其实。,8,因时治宜,因地治宜,因人治宜,治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，,考虑用药的原则，称为“因时治宜”。,根据不同地区的地理环境特点，考虑治疗,用药的原则，称“因地治宜”。,根据病人年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点，,来考虑治疗用药的原则，称为“因人治宜”。,9,据证因势利导原则要求顺其病势，就近祛邪，,以获得最佳治疗效果。,10,未病先防：,是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早,提出预防措施，运用药物陪补人体得正气，,预防疾病发生的方法。,既病防变：,是指医者可根据疾病传变规律，防其传变,对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的,气血津液，采取预防措施，,阻断和防止病,变的发展和传变，把病变尽可能控制在较,小的范围。以利于疾病的彻底治疗，取得,最好的疗效。,11,恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人,早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出,现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复，因此，必须重,视调摄护理。,12,第二节,外感六淫病证辨治概要,13,概述,一、六气和六淫的基本概念,六气,：在正气情况下，风、寒、暑、湿、燥、火 是自然界,六种不同的气候变化，统称为“六气”。,六淫,：风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气，统称为六淫病邪。,二、,六淫的致病特点,1、六淫引起的疾病，具有一定的季节性。,2、由于气候变化的复杂性，以及人体的各体差异，虽在同,一季节里，也可感受不同的病邪而发生不同的疾病。,3、六淫致病，既可以是单一的，更多是混合的,4、六淫之邪侵入人体后，在一定条件下可发生转化,14,辨证论治,一、风,风邪的致病特点有四：,1、风性轻扬,2、风性疏泄,3、风性善动,4、风性善行而数变,15,1,易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛，,感冒等病证。如素问太阴阳明论说“伤于风者，,上先受之”。,16,2、其侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风，自汗等症状。,17,3、,其临床表现多见动摇不定，所谓：“风胜则动”,（素问阴阳应象大论）。如痉证的四肢抽搐，,颈项强直，甚至角弓反张，即属于风。,18,4、,其症多游走不定，变化迅速，如痹证中风邪偏盛的行痹,常见游走行关节肌肉疼痛等。,19,20,二、寒,1、,寒为阴邪，易伤阳气,2、寒主收引，其性凝滞,寒邪的致病特点,21,22,三、暑,暑邪致病特点有三：,1、暑为阳邪，其性炎热，善发散,：,暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理开泄，而,致汗液过渡外泄，津伤气耗。,2、暑气通心：,若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷，,不醒人事等症。,3、暑多夹湿：,由盛夏时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾，,故常见暑热夹湿的症状。,23,24,四、湿,湿邪致病特点有四,1、湿为阴邪，粘滞固着，不易速去,故湿邪为病，往往起病缓慢，病程较长，缠绵难愈。,2、湿性重着,3、湿性趋下,4、湿邪侵犯人体，最易伤害脾胃,“重”即沉着，重着：湿邪困遏，阻滞气机的升降出入，清,阳不 升，在上则为头重如裹，昏蒙眩晕；在中则胸脘痞闷，,胃纳不香；湿滞经络则四肢沉重，倦怠乏力。,“浊”即秽浊：湿邪伤阳，气化不利，易出现水湿浊秽的病证，,症见面垢哆多，大便粘滞不爽，小便混浊，妇女带下稠浊，舌苔垢腻等。,“,伤于湿者，下先受之”（素问太阴阳明论），故湿邪为病，多,见淋浊，带下，脚气，足肿等下部病证。但外湿伤人，又可与风邪,相合，郁遏卫表，而致肢体酸重，肿痛。如湿毒浸淫肌肤，可出现,多种皮肤病。,因“脾恶湿”，湿盛则伤脾，故外湿与内湿有,一定的联系，可以,互为因果。,25,26,五、燥,燥为秋令主气，故燥邪为病，多发生于气候干燥,、,湿度较低的秋季。外感燥邪有温燥和凉燥之别。,温燥：,初秋有夏火之余气，燥与热合，出现类似风热的症状；,凉燥：,深秋有近东之寒气，燥与寒合，出现类似风寒的症状。,燥邪的致病特点：,既具有外感病临床表现的一般特征，,又有燥邪上犯上焦肺经，耗伤津液的症状。,27,28,六、火,火邪的致病特点有三：,1、火为阳邪，发病急骤，变化较多，病势较重,表现为热证、实证，且最易耗伤阴津：,可见高,热面赤口渴引饮，烦躁不寐。,2、火性阳热，易生风动血：,如火热燔灼肝经，耗伤阴液，使筋脉失养，而致肝风内动，称热极生风，可见高热，抽搐，项强，角弓反张等症状；火热太盛，灼伤脉络，迫血妄行，可引起各种出血证，如吐血，衄血，咯血等。,3、,火性燥动，可扰乱神明：,如内陷心包可见,神昏谵妄、不省人事等症；火热内,扰，心神失守，,可出现烦躁不安等精神失常症状,29,30,第三节 内生五气病征辨治概要,31,概述,一、内生五气的概念,内生五气，是指内风、内寒、内湿、内燥、内火，,湿在痉病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑,生理功能的异常，从而产生类似风、寒、湿、燥、,火外邪致病的病理现象。,二、内生五气与外感六淫的异同点,相同点,两者均产生类似风、寒、湿、燥、火,外邪致病的病理现象。,不同点,前者是在疾病过程中由于人体气、血、津,、液和脏腑生理功能的异常所产生。 后者,是在异常情况下，如气候突变，或人体抵,抗力下降，机体不能及时应变，六气就成,为外感病的致病因素。,32,辨证论治,一,、,内风,1、病因病机,肝病则风从内生，称为“肝风内动”。,2、临床表现,轻则头晕目眩四 肢麻木，抽搐或,震颤，重则突然昏倒，不省人事，,口眼歪斜，半身不遂等 。,3、病理属性,虚,实,33,肝阳化风,热极热风,阴虚风动,症状,头晕目眩，肢体麻木，或头痛如掣，语言不利，步履不实，面赤，,甚则突然昏仆，口眼歪斜，,舌红，苔薄，脉弦,壮热如焚，头痛，两目上视，项强，甚则角弓反张，神志不清。舌红，苔黄，脉弦数有力,颜面潮红，精神疲倦，手足心热，四肢瘈疭，肌肉瞤动，,口干舌燥。舌红绛，少苔，脉大无力,病机,肝阳上旋，阳亢化风,邪热亢盛，伤及营血，内陷心肝，煽动内风,阴血不足，筋脉失养，虚风,内动,治法,平肝息风潜阳,清热凉肝息风,滋阴养血，柔肝息风,方药,天麻钩藤饮，镇肝息风汤加,减,羚羊钩藤汤加减,大定风珠，补肝汤加减,34,二、内寒,1、病因病机,脾肾阳虚而生，其中尤以肾阳虚衰为主。,2、病变脏腑及临床表现,表现为脾肾阳虚的证候。,35,阴寒内盛,脾肾阳虚,症状,形寒怕冷，四末不温，甚则四肢逆冷，呕吐清水，或腹中冷痛，下利清谷，或呼吸缓慢，口鼻气冷，或神志迟钝，面肢浮肿。,舌淡，苔白滑，脉沉细。,面色苍白，腰膝酸冷，或呕恶频作，脘腹冷,痛，畏寒喜暖，或五更泄泻，小便清长。舌,淡胖，边有齿印，脉沉细无力。,病机,阴寒内盛，阳气虚衰,脾肾阳虚，阴寒凝结,治法,助阳祛寒,温补脾肾,方药,四逆汤加减,附子理中汤加减,36,三、,内湿,1、病因病机及病变脏腑,以脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿。,2、病理因素,内湿既是病理产物，又是致病因素。,3、病理特点,内湿黏腻，更易阻滞气机，导致中焦气机不利，,脾胃升降失常。,4、临床表现,湿郁化热，或湿热内生，则可形成湿热证候。由于湿热阻,滞的部位不同，因而出现不同的病证。,37,4、,临床表现：,湿热蕴结胸膈,，上蒸于口，可见口舌生疮、糜烂，,或口干口苦等。,湿热郁结肝胆,，胆汁，胆汁泛滥肌肤，可发为黄疸。,湿热阻滞大肠,，清浊不分或肠络受损者，可出现泄,泻与痢疾。,湿热下注膀胱,，气化不利，可出现淋浊、尿血。,湿热损伤冲任,，女子可见赤白带下。,38,寒湿中阻,湿热内蕴,脾虚湿困,症状,脘腹痞满作胀，或恶心呕吐，不思饮食，或头重如裹，身重或肿，或腹痛，肠鸣，泄泻。苔白腻，脉濡缓。,发热，倦怠，脘腹痞闷，呕恶厌食，胁痛，口苦，口黏,口渴而不欲饮水，大便泻利，小便短赤，频急，疼痛，或见目睛、肌肤黄染，周身瘙痒。舌苔黄腻，脉濡数。,面色萎黄不华，神疲乏力，脘腹胀满，纳谷欠香，多食,则胀，大便溏软，甚或濡泻肢体困重。舌质淡胖，或有,齿痕，舌苔白腻，脉濡数。,病机,寒湿内郁，困遏脾运,湿热蕴中，脾胃气滞,脾虚不运，湿邪内停,治法,温中化湿,清热化湿,健脾化湿,方药,胃苓汤，实脾饮加减,甘露消毒丹加减,香纱六君子汤加减,39,四、内燥,1、病因：,是津液耗伤的一种表现，,2、病机及病变脏腑：,主要病机是津液耗伤，阴血亏耗，,病变可涉及肺、胃、肝、肾,3、,临床表现：,以口咽干燥，皮肤干涩粗糙，毛发干枯不荣，,肌肉消瘦，大便干结等津伤血少的症状为主，,故又称为“津亏”或“血燥”。,40,41,五、内火,1、,病因病机：,多由情志抑郁，劳伤过度，导致脏腑阴阳失调，,内热炽盛而引起，称为“五志之火”。,2、病理性质：,有虚实之分，实火多属心肝气郁化火，或胃热,火盛，有火旺的一系列症状；虚火多为肺肾阴,虚火旺，表现阴虚特点。但火旺每易伤阴，与,阴虚有互为因果的关系。,3、辨证要点：,应以虚实为纲，结合脏腑病位，采取相应治法。,42,实火,虚火,症状,头痛，面红目赤，心烦燥怒，不寐，口苦口干，口舌生疮，齿龈肿痛，吐衄出血，尿赤便秘。舌苔黄腻，舌质红，脉数火弦数。,口干咽燥，头晕目眩，或耳鸣耳聋，或五心烦热，或腰脊酸软，盗汗遗精，或骨蒸潮热。舌红少苔，脉沉细而数。,病机,心肝火旺，胃热火盛,肺肾阴虚，虚火内灼,治法,清热泻火,滋阴降火,方药,泻心汤，龙胆泻肝汤加减,百合固金汤，知柏地黄丸加减,43,第四节 脏腑病证辨治概要,44,概述,脏腑病证的概念：,脏腑病证是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。,由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同，故表现的病证,也多种多样。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证，这就是,脏腑辩证。脏腑辩证是辨证论治的核心。,45,肺,脏象与病能,一、主气,1、司呼吸，开窍于鼻,：,肺气不利，升降失司，则可出现咳嗽，,气喘，鼻塞流涕，嗅觉不利等症。,2、司声音：,病则声音失常，发为失音。,3、合皮毛而卫外,若肺卫调节失常，卫外功能减退，可出,现自汗，易于感冒，或皮肤憔悴，干槁等。,二通调水道,如通调失常，水液停滞，可发为痰饮、水肿等症。,三、主治节,若肺气不利，治节失常，气病及血，心气虚弱，血脉水停，,可见咳血，紫绀，心悸肢肿等症。,46,辨证论治,一、,辨证原则,肺系疾病的辨证应分虚实,二、,辨主症,1,辨咳嗽,暴咳,久咳,病机,邪郁阻于肺，肺失宣肃，肺气上逆而作,病程短，外感所致，每多夹有表证。,一般分风寒风热等不同证型。,病程长，内伤所致，多伴它脏形证，常因感受外邪发作或加重。一般可分痰湿、气火、阴虚、气虚等不同证型。,47,实喘,虚喘,病机,肺气升降出入失常,由外邪、痰浊壅肺，肺气失于宣降所致。多呈急性发作，呼吸深长有力，气粗声高，脉数有力。,由于久病体虚，精气损伤，肺不主气，肾不纳气所致。病程迁延不已，病情时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱,2、,辨喘,48,3.辨痰,外感之痰,内伤之痰,病机,肺气失于敷布，津液停聚而成,病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不同。,多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、寒饮、阴虚之别。,49,实热证者,虚者,病机,火盛伤络，络损血溢，火阴虚火旺，灼伤肺络所致,咳痰带血，血色深红，或咯血量多。,常为阴虚所致，症见干咳痰少，痰中,带血，血色鲜红，时作时止。,4、辨咳血,50,暴喑,久喑,定义,语声嘶哑，或喑而不能出声者为失声,病机,属外感时邪阻遏肺气，会厌开合不利所致。多为猝发，亦称为“暴喑”。常伴有风寒、风热表证,属内伤，因阴精内耗，咽喉、声道失于滋润，以致发音不利。大多由健而成，又称为“久喑”。,5、辨失音,51,三、治疗原则,肺实者，宜疏痰驱邪利气。偏于寒者宜温宣，偏于热者宜清肃。,肺虚者，应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者，补气养肺；气,虚者，补益肺气；气阴两虚者，治当兼顾。,52,四、证治分类,肺气亏虚,肺阴亏耗,气阴两伤,症状,咳嗽气短，痰涎清稀，倦怠懒言，声低气怯，面色晄白，自汗恶风。舌淡苔白，脉细弱,呛咳气逆，痰少质黏，痰中带血，口干咽痛，发音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，心烦少寐，手足心热。舌红少苔，,脉细而数。,喘促短气，咳呛痰少，质黏，烦热口干。舌红苔剥，脉细兼数,治法,补肺益气,滋养肺阴,益气养阴润肺,方药,补肺汤加减,沙参麦冬汤、百合固金汤加减,生脉饮加减,（一）虚证,53,（二）实证,54,55,肺脾气虚,肺肾阴虚,症状,咳嗽日久，气短，痰多稀白，面色晄白，倦怠无力，食少腹胀，大便溏，甚则面浮足肿,咳嗽气逆，动则气促，反复咯血，失音，口干，潮热，盗汗，遗精，腰酸腿软，形廋。,舌质红，脉细数,治法,补肺健脾益气,滋养肺肾，清降虚热,方药,参苓白术散加减,百合固金汤加减,兼证,56,心,脏象与病能,1、主血脉,心病则可致血脉运行失畅，气血瘀阻，而出现心悸、,怔忡、真心痛等。心主血脉的令一个表现为“其华在,面”，故当心血不足时，则面白少华。,2、,藏神,心有病变时，则可导致精神神志异常，而出现失眠、,健忘、昏迷、癫狂、痫，厥等病证，同时也可以引,起其它脏腑功能活动的紊乱,3、,开窍于舌,如色淡白无华，红绛少津，紫瘀不泽等变化，,或舌体强硬，口舌糜烂肿痛等症，均与心的,病变有关。,57,辨证论治,一,辨证原则,心病的辨证应分虚实。,二,辨主症,辨心悸、怔忡,辨真心痛,辨昏迷、虚脱,辨水肿,辨失眠、健忘,三,治疗原则,虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。,实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。,若热陷心包者，当清心开窍。心神不安者，,宜镇心安神。虚实夹杂，又须兼顾调治。,58,辨水肿,由于心阳不振而致脾失转输，肾失蒸化，气不化水，水液内停而为饮，,或泛溢于肢体形成水肿，其肿以下肢为甚，并可延及腹部，甚至全身,皆肿，面唇紫绀，颈脉动，胸闷心慌，短气不足以息。,59,辨昏迷、虚脱,昏迷：是指意识消失，神志不清的症状，多属邪实闭证，可见于温热病。,真心痛等疾患的严重阶段，临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。,虚脱：表现为神志烦躁不安而意识尚清，面色苍白，四肢逆冷，大汗淋漓，,呼吸短促，甚者神志昏昧不清，脉细微欲绝，多为阴阳衰竭，尤以,亡阳为主。,60,虚证,实证,病机,气血阴阳亏虚，不能濡养心脏，而致,心神失宁,痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安,辨心悸、怔忡,辨真心痛,此证由气血瘀滞，心脉痹阻不通所致。病理性质多属本虚标实，,但以实证为主。辨证应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。,61,四、证治分类,（一）虚证,62,实证,63,证型,症状,治法,方药,心脾,两虚,心悸气短，头晕目眩，睡眠不熟或失眠，面色萎黄，精神疲倦，饮食减少，大便或溏，妇女月经不调。舌苔薄白，质淡红，脉细,补益心脾,归脾汤加减,心肾,不交,心悸健忘，虚烦少寐，颧红面赤，头晕目花，耳鸣，梦遗，腰退酸软，口干，舌质红脉细数。,交通心肾,交泰丸加味,（三）兼证,64,脾,脏象与病能,脾主运化,脾之运化失司，就会导致水液内停，形成湿。痰。,饮等病理产物，甚至发生水肿。,脾主升清,若脾虚不能升清，水谷精微失于输化：则气血乏源，,产生头昏，神疲，乏力，腹胀，便溏，甚至发生内,脏下垂，脱肛等症。,脾统血,若脾气虚弱，统摄失常，可以导致出血，如便血，血茑，,崩漏，紫癜等。,脾合肌肉，主四肢,若脾的运化功能障碍，气血化源不足，则肌肉瘦,弱，软弱无力，肢体倦怠，甚则发生痿软不用等症。,脾开窍于口，其华在唇,65,辨证论治,一辨证原则,脾病辨证有虚，实，寒，热的不同。,二辨主证,辩泄泻,辨脘腹痛,辨便秘,三治疗原则,虚证,：可用温中祛寒，补中益气法；,实证,：宜用清化湿热或温化寒湿法；,或虚实夹杂，又当祛邪与补,脾兼顾。,四证治分类,66,（一）虚证,脾阳虚衰,脾气不足,症状,面色苍白，畏寒肢凉，腹胀有冷感，或泛吐清水，胃纳不佳，或纳后不易消化，喜热饮，大便溏薄，小便清长。舌苔淡白，脉来沉细。,面色萎黄，少气懒言，纳少便溏，久泻脱肛，四肢乏力，肌肉萎瘦，脘腹腰胯坠胀，或齿衄、吐衄、便血，妇女月经过多，白带清稀，小便淋漓不尽，或尿混浊如米泔水。舌质淡，脉濡弱等,治法,温中健脾,补中益气,例方,理中汤加减,补中益气汤加减,67,（二）实证,68,（三）兼证,脾肾阳虚,肝脾不和,脾胃不和,症状,面色苍白，神倦，少气懒言，形寒肢冷，喜温，大便溏泻或黎明即泻，腹痛，下肢浮肿，或有腹水。舌苔淡白，脉沉迟而细。,胁胀或痛，纳少，嗳气，腹部胀满，肠鸣，泄泻，矢气多，性情急躁。苔薄白，脉弦数。,胃脘部饱闷发胀，隐痛，食少，食后不易消化，嗳气，甚则呕吐，腹胀，大便溏薄。舌苔薄白，脉细。,治法,温补脾肾,疏肝健脾,健脾和胃,例方,附子理中汤加减,逍遥散加减,香砂六君子汤加减,69,肝,脏象与病能,肝主疏泄,肝藏血，主筋,开窍于目,肝藏魂，主谋虑,70,表现有三,：,是指肝具有调畅气机的功能。疏泄正常时，气血调畅，经络通利。,若疏泄功能 失常，可使肝气郁结，胁肋胀痛；或因疏泄升发太过，,而致肝阳偏亢，头胀，目赤，易怒。,是指肝有疏土助运的功能。肝气能助胆汁泄注于胃肠而促进脾胃,的消化。若疏 泄失常，肝木乘土，则脾胃运化不健。,是指肝有调节情志活动的功能。疏泄功能正常，则心情爽朗，精,神愉快，思维 敏捷。若疏泄失常，则性情急躁，或优柔寡断，甚则,发生脏燥、郁证、癫狂等疾 患。,此外，妇女的月经与肝气之疏泄功能有关，故有“女子以肝为先天”之说。,71,肝藏血,：,肝储藏血液和调节血量的功能。,肝藏血，有利于维持人体阴阳平衡，使肝气冲和条达，,勿使过亢而升腾，且对人体血量的调节起着重要的作用。,若肝的藏血功能失常，就会出现血虚证侯。,肝主筋,：,是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节,的曲伸转侧活动，故筋与肝密切相关。 若肝血虚不能养筋，,则发生肢体麻木，手足振颤，甚则去疭。,72,肝的经脉上连目系，故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。,若肝血不足，则泪少，两目干涩，视物不清甚或夜盲；,肝经风火上扰，则目赤痒痛，羞明流泪；,肝阳上亢，则头晕目眩；,肝风内动，则目睛上视。,73,肝藏魂：,魂是精神活动的一部分。魂以血为其物质基础。,若肝血不足，营血亏损，则魂不守舍，从而发生惊骇多梦、,睡眠不安等症状。,主谋虑：,谋虑属于精神意识活动的范畴，为肝所主。肝主谋虑，,胆主决断，肝谋胆断，则筹划周全。若过于谋虑，损伤肝体，,影响肝用，则出现精神抑郁，优柔寡断。,74,辨证论治,一,辨证原则,实证,肝气郁结，肝火上炎，肝风内动,虚证,肝阴（血）不足，血虚生风等,兼证,肝肾阴虚，心肝火旺，肝胃不和等,75,一,辨主证,1,辨头痛,实证,虚证,病因病机,情志所伤，肝阳亢盛，风阳痰火上扰头目，清阳失展所致,多为阴血不足，肝失所养，虚阳上扰所致,症状,头部筋脉跳动，抽掣胀痛，面颧红赤，或伴头眩等,头痛隐隐，缠绵不已，常伴眩晕，目涩畏光，舌红口干等,76,2、,辨眩晕,病因：以内伤为主。,实证：病程短，呈发作性，易因情志过激而诱发。,虚证：病程长，反复持续发作，烦劳加剧，头昏眩晕，两目干涩，视物模糊。,3,辨痉、抽搐,痉,抽搐（瘛疭）,主症,项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张,肢体抽动。瘛为筋脉拘急，疭为筋脉驰纵,实证,虚证,病机,热动肝风，,阴虚风动,主症,高热神昏，颈项强直，肢体抽动，甚则角弓反张，摇头戴眼等,时时方痉，手足蠕动，或微抽搐，肢体麻木,77,4、,辨麻木,麻,木,主症,皮肤感觉异常，非痛非痒，如虫蚁行，按之不止，搔之愈甚。,皮肤感觉迟钝或消失，不痛不痒，按之不知，掐之不觉。,5、,辨昏厥,昏厥：是指卒然昏倒，不省人事的病证。,实证,：多因气血上逆或痰随气升所致。,虚证,：多为气血亏虚不能上承所致,78,6、,辨黄疸,阳黄（湿热）,阴黄（寒湿）,主症,肤目鲜黄如橘色，伴小便黄赤，身热，苔黄腻，脉象濡数,面目肌肤晦黄如烟熏，身热不着，伴便溏，苔白腻，脉濡缓,7、,辨胁痛,实证：有气滞、血瘀、肝火等。,虚证：肝阴不足。,8,辨徵瘕、积聚,徵积：指腹内结块，有形可征，或胀或痛，固定不移。,病在血分，皆因气滞血瘀所致,辨证有湿热、寒湿、痰瘀之别。,9、,辨鼓胀,鼓胀：腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露。,辨证：标实当辨气、血、水的偏盛。,本虚当辨阴虚与阳虚之不同。,79,一,治疗原则,实证,：疏肝理气。清肝泻火、平肝息风。,虚证,：滋阴潜阳。养血柔肝、养血祛,80,四、,证治分类,肝气郁结,肝火上炎,肝风内动,症状,情绪抑郁不畅，胁肋胀痛，甚则涉及腰背肩胛等除，或胸闷，咽部有异物感，嗳气泛恶，纳食减少，或乳房胀痛有核，少腹痛等。舌苔薄白脉细弦,头痛眩晕，额部跳痛，耳鸣，面红目赤，急躁多怒，口干口苦，胁肋如灼，呕吐黄苦水，甚或吐血、衄血，大便干结或秘。舌苔黄，脉弦数,头痛眩晕，痛如抽掣，甚或口眼歪斜，肢体震颤，或舌强，舌体偏斜抖动，言语不清，甚或猝然昏倒，手足抽搐或拘急。舌红苔薄，脉弦,治法,疏肝理气,清肝泻火,平肝潜阳,例方,柴胡疏肝饮加减,龙胆泻肝汤加减,天麻钩腾饮加减,（,一）实证,81,虚证,肝阴（血）不足,血燥生风,主症,头痛眩晕，面部烘热，两目干涩，雀目夜盲，肢麻柔瞤，虚烦不寐，口干。舌红少苔，脉细弦。,皮肤干燥，瘙痒脱屑，瘾疹时发，肢体麻木，真则爪甲枯槁，毛发脱落。,治法,养血柔肝,养血祛风,例方,归芍地黄汤加减,当归饮子加减,82,兼证,83,肾,【脏象与病能】,藏精,主水,如阴阳偏胜，关门不利，开合失常，则发生,小便异常，尿少，水肿，或多尿，遗尿等症。,主骨，生髓，充脑,若肾精不足，则骨髓空虚，在小儿则,囟门迟闭，骨软行迟；在老人则骨质脆弱，易于,骨折。若髓海失养：可发生胫酸眩冒，目无所见，,懈怠安卧等症状。,主纳气,若肾的纳气功能减退，摄纳无权，即见动则气喘，呼多吸少。,开窍于耳,肾精充盈，髓海得养，听觉灵敏；反之，肾精气,虚衰，髓海失养，则听力减退，或见耳鸣、耳聋,84,【辨证论治】,一、辨证原则,二、,辨主症,1辨腰膝酸软,2辨耳鸣、耳聋、眩晕,3辨阳痿、遗精、月经失常,4辨淋浊、尿血,5辨小便异常,6辨水肿,三、治疗原则,虚证：“虚者补之”，当以补肾为主。,肾阳虚用补肾；肾阴虚用滋养肾阴。本虚标实者宜补泻兼施。,85,四证治分类,虚证,86,本虚标实,肾虚水泛,肾虚火旺,症状,全身浮肿，下肢尤甚，脐腹胀满，小便短少，或咳嗽气喘，痰多清稀，心悸目眩，畏寒肢冷。舌淡苔白，脉象沉滑。,潮热盗汗，五心烦热，虚烦少寐，头晕目眩，颧红唇赤，腰膝酸软痛，口干咽燥，阳兴即遗，尿赤便秘。舌红少苔，脉来细数,治法,温肾利水,滋肾（阴）降火,例方,真武汤、济生肾气丸加减,知柏八味丸、大补阴丸加减,87,第五节 气血津液病证辨治概要,88,概述,一、,气血的概念及功能,二、,津液的概念及功能,三、,气血津液的关系,89,辨证论治,一、气病,辨证要点,虚证为气虚、气陷、气脱,实证为气滞、气逆。,治疗原则：虚者治以补气、升提、固脱；实者治以理气、降逆。,90,91,二、血病,辩证要点：一般可概括为血虚、血热、血寒、血瘀、血溢五种。,除血虚外。血热、血寒、血瘀属实，血溢有虚有实。,治疗原则：虚者当补血养血，实者当凉血、散寒、化瘀。,92,93,三气血合病,辩证要点：应分清虚实。,虚证有气血亏虚，气不摄血，气随血脱；,实证有气滞血瘀等。,94,四痰病,病因：外感六淫，阻碍气化，津液凝结为痰；,七情内伤，郁结不畅，气不布津，液聚成痰；,饮食不节，过食肥甘酒醴，积湿生痰；,劳欲体虚,，,脾肾亏虚，水谷不能化生精微，变为痰浊。,病机及病变脏腑：痰的产生与肺、脾、肾三脏功能失调有关。,临床表现：痰涎：指排出于体外的液体物质，如咳嗽咳痰。,痰核、痰块：指凝集于躯体局部，呈有形之粒块状物。,痰征：指流注于内脏或经络之间，主要症状上表现痰象，,如关节疼痛，拘挛麻木，精神失常等。,辩证要点：痰的病证以本虚表实为多见。辨证应掌握脏腑虚实，,标本缓急。,治疗原则：急则先治其痰，以化痰、祛痰为基本大法。,缓则求其本，治在肺、脾、肾。,95,96,痰留胸胁,胸闷如窒，痛引后背，咳嗽气逆，痰多粘腻，苔浊腻，脉濡缓,痰浊壅塞，胸阳痹阻,通阳泄浊，豁痰降逆,栝蒌薤白半夏汤,痰阻骨节经络,骨节酸痛，关节肿胀，肢体麻木不仁，苔白腻，脉弦滑,痰浊流窜，气机阻滞,燥湿行气，化痰软坚,指迷茯苓丸,痰气互结,颈部肿块，按之坚硬，历久不消，或伴有胸胁胀痛，急躁易怒，苔薄腻，脉弦滑,气机郁滞，聚而成痰,理气化痰，软坚散结,四海疏郁丸、海藻玉壶汤,97,五饮病,定义：饮是指脏腑功能失调，水液输布运化失常，停积于体内,某些部位的病理 产物，并常可转为致病因素。,病因病机：饮邪的产生，或因外感寒湿，或冒雨涉水，或经常坐卧,湿地，水湿之邪侵袭肌表，肺气不及输布，水津停滞，,积而成饮；或因饮食不当，或贪食生冷，而致中阳被遏，,脾失健运，津液停聚而为痰饮；或因劳欲所伤，劳倦伤脾，,纵欲伤肾，脾肾阳虚，水津失于输化，停而为饮。,辩证要点：饮病辨证，总属阳虚阴盛。本虚表实证。并应根据饮停部位、,症状特点，分别虚实主次。,治疗原则：温化为主，正虚者宜补，邪实者当攻。,98,证名,水饮壅盛,脾肾阳虚,症状,脘腹坚满胀痛，水走肠间沥沥有声，咳唾胸胁引痛，或喘咳不能平卧，舌苔白或腻，脉沉弦或弦滑,喘促，动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，胸闷，胃部痞痛，呕吐清水，背寒，大便或溏，头昏，心慌，足跗浮肿，舌苔白滑，舌体胖大，脉沉细而滑。,病机,饮留肠胃，支撑胸肺,脾阳不运，肾阳衰微，阳虚饮停,治法,攻逐水饮,温阳化饮,方药,己椒苈黄丸、十枣汤加减,金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减,99,100,病因,症状,实证,寒邪，湿热，积滞，导致腹气通降失利，气血运行受阻所致,腹痛来势急剧，痛时拒按,虚证,脏气虚寒，气血不能温养所致,腹部绵绵作痛，痛时喜按,1,辨脘腹痛,101,病因,病机,便秘,脾胃功能失常引起,脾胃燥热内结，或气滞不行，或因气虚传送无力，或因血虚肠道失濡，或因脾阳虚而阴寒凝结等。,102,在同一疾病可以有不同的证，称为“同病异证”。,不同的病又可以有相同的证，称为“异病同证”,中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了,辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基,本精神，体现了中医治病的基本指导思想。,通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾，给予相应施,治。尤其是在辨病较为困难的情况下，有时可通过,辨证取得疗效，解决问题。因此，辨证论治是中医,认识疾病和治疗疾病的根本手段。,辨证,103,辨病是对中医辨证的必要和有益补充，有利,于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不,同疾病的特殊性及发展、转归。,辨病,104,中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨病,论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段；辨证论治，,上认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨,证是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，,辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识。,辨证与辨病相结合,105,寒邪由外而入，致病又有伤寒与中寒之别,。,寒邪伤于,肌表，卫阳被遏，称为,伤寒,，,寒邪直中脏腑，导致阴盛阳伤，称为,中寒,。,寒为阴邪,易伤阳气,106,所谓“,收引,”是指寒邪入侵经络关节而致筋脉拘急，,挛缩 ，伸曲困难，如痹证中的痛痹；或寒邪侵袭，使毛窍收缩，腠理闭塞，从而出现恶寒、无汗、头痛等症。此即素问举痛论所说“寒则气收 ”。,所谓“,凝滞,”是指凝结、阻滞之义。血得温则行，得寒则凝。如寒邪入侵人体，损伤阳气，使气血凝结，阻滞不通，不通则痛，而引起胃痛、腹痛等痛证。,寒主收引,其性凝滞,107,症见：大便次数增多，粪质稀薄，甚或泻如水状。,病机：为脾运不健，肠腑传导失常。,病程有久暴之分，性质有虚实之别。,急性暴泻：多因湿盛伤脾，或食滞内停，伤及脾胃，,水谷清 浊难分，病属实证。,慢性久泻：多为脾虚生湿，健运无权，或在脾虚基础上,肝气乘脾，或肾阳虚不能暖脾，难以腐熟水谷，,病属虚证，或虚实夹杂。,辨泄泻,108,辨脘腹痛,109,1,辨腰膝酸软,肾之精气虚弱：则腰痛绵绵，活动欠利，胫酸腿软，足跟疼痛，甚则骨痿足弱不能行走。,寒湿侵肾：腰痛酸重。,2,辨耳鸣、耳聋、眩晕,肾开窍于耳，脑为髓海，肾精亏虚，不能上充于耳，则耳鸣耳聋且渐重，头昏目眩。,3,辨阳痿、遗精、月经失常,肾虚不能固藏精气：可见遗精，精少不育；女子则冲任不固，引起崩漏，或化源衰少，,导致经少、延期、经闭、不孕。,肾阳虚者：则有滑精或阳痿、早泄等。,肾阴虚者：则导致梦遗。,110,4,辨淋浊、尿血,膏淋：初发多伴尿频急灼痛，属湿热下注，日久转虚，灼痛消失，症同尿浊。,尿血：为小便中混有血液，轻者如洗肉水，重者色殷红夹血块，多因肾阴亏虚，虚火伤络，或阳气虚衰，不能摄血所致。,5,辨小便异常,阳虚阴盛：开少合多，不能化气行水，则尿少不畅，排出无力，甚至癃闭。,阳虚不能蒸水化气，肾气不能固摄：反而小便清长量多，尿意不尽或遗尿。,6,辨水肿,水液潴留，泛滥肌肤，引起头面全身浮肿者，称为水肿。,如肾阳虚，导致水液内停，形成水肿者，属阴水，症见水肿迁延，日久不退，腰以下,为甚按之凹陷难起。,111,