围术期药物相互作用

xlx116,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期药物相互作用,阐明麻醉实践过程中各种药物效果，体内转运和转化规律，毒副反应强度和性质及,配伍时药物之间相互作用,及其机理,麻醉药理学,药物的相互作用,定义,同时或先后用两种以上药，在机内相互影响或干扰，改变其一种理化性质、体内过程（吸收、分布、转化和排泄）或敏感性，最终改变,药理和毒理,效应,联合用药的目的,联合用药在临床麻醉中应用越来越广泛，目的是希望增强疗效或减轻毒副作用,用前必须了解相互作用，尤其可能不良反应,药物不良反应调查,5%,住院病人与药物不良反应有关,1%,病人死因于不合理用药有关,9900,名病人服用,832200,种药，,3600,不良反应,234,例,（,6.5%,）,与药物相互作用有关,2422,病人，,113,人服用可发生相互作用药物,4.2,7.4,24.2,40.0,45.0,0,5,6,10,11,15,16,20,21,发生率,(%),药物种类,表,1,药物相互作用的发生率,很难预知药物相互作用确切比例,可以肯定药物相互作用发生机率,随用药种类增多呈几何级数增加,一、药物相互作用的类型,机制复杂、可涉及药剂学、药效学和药代学,四种类型,联合用药后药物效应或毒性的改变,相加作用,协同作用,敏化作用,拮抗作用,相加作用,两种药合用时，,叠加,效应等于各自单独用时,之和,一、药物相互作用的类型,同一部位或受体二类药,两种吸入麻醉药或两种苯二氮卓类药物,不同部位或受体,NMDA,受体氯胺酮和,GABA,受体咪达唑仑,适当减少用药剂量，否则可发生中毒,氨基糖甙类可抑制神经肌肉接头冲动,传递，可增强硫酸镁和肌松药作用,一、药物相互作用的类型,协同作用,两种药合用时，引起效应大于各自单独用时,之和,完全不同部位或受体,阿司匹林和阿片作用机制完全不同,同一受体不同部位,苯二氮卓和巴比妥类,GABA,A,减少药物毒性反应,小剂量实现所需效应,注意预防不良反应,小量咪达唑仑显著减少丙泊酚诱导量，血流动力学稳定,吸入麻醉增加降压药或肌肉松弛药效果,一、药物相互作用的类型,敏感化作用,一种药物虽不具有某特殊效应，但却,能使相关受体对其他药物反应性增强,氟烷使心肌对,Cat,敏,感性增加，降低,AD,心律失常阈值,双克、速尿,(,保钾利,尿,),降血钾，提高强,心甙作用,(,中毒,),一、药物相互作用的类型,拮抗作用,两种药物合用时，降低另一药,效能,竞争性拮抗,非竞争拮抗,化学性拮抗,生理或功能,同一受体或部位，可逆性,浓度、亲和力,氟马西尼拮抗苯二卓类药,钠洛酮拮抗阿片类药物,去极化和非去极化肌肉松弛,受体不同位点、互不干扰,拮抗剂不因激动剂增加而减弱,不同受体间可发生非竞争拮抗,苯氧苄胺,共价键与,结合（改变），,NE,无作用,布托啡诺,（部分激动）可抗咪达唑仑顺行遗忘,对受体有激动作用一种药与另一种,发生化学反应，产生一种无激动作,用新复合物,当体内存在大量肝素时，用强碱性鱼精蛋,白中和强酸性肝素的抗凝作用,对受体具有激动作用的一种药,(,受,体激动,),与另一种发生化学反应，,产生一种无激动作用新复合物,当体内存在大量肝素时，用强碱性鱼精蛋,白中和强酸性肝素的抗凝作用,二、,围手术期药物相互作用,协同诱导麻醉,静吸复合麻醉,腰硬联合阻滞,围手术期联合用药现象极为普遍,多种药物、多种技术复合麻醉,平衡各药疗效与副作用之间矛盾，,扬长避短,提供安全和舒适的麻醉治疗，加速,术后苏醒,多种药物联合应用显著提高了相互作用发生率,提倡多种方法,“,综合治疗,”,“,手术禁区,”,不断被突破,平衡麻醉方法普遍采用,外科病人，相互作用发生率达,17%,麻醉期间,(8,15),、,ICU,（,30,40,）,17%,临床联合用药被普遍接受和应用,二、,围手术期药物相互作用,为更好适应,用药发展趋势,，麻醉,医师必须及时、正确,调整用药方法,，,巧妙地利用各种药物特性，通过合理联合用药，,趋利弊害,，充分发挥药物相互作用,有利部分,，避免不良影响，以保证围手术期用药安全,（一）吸入麻醉药的相互作用,临床麻醉中不会同时吸入两种吸入麻醉药，但诱导和维持中可能会先后使用,两种吸入麻醉药,吸入麻醉药是很好肝药酶抑制剂，预先使用可降低后用,吸入麻醉药,肝代谢率，减少肝、肾毒性代谢物生成，利于提高吸入麻醉安全性,氧化亚氮,(,诱导、维持）,地氟醚,异氟醚 安氟醚 七氟醚 氟烷 甲氧氟烷,代谢率,% 0.02 0.07 2.4,3,18 50,MAC% 6 1.16 1.68,1.71,70%,N,2,O,与,70%,N,2,O,合用其麻醉效能,增强一倍,第二气体效应：有利,七氟醚,向肺血管扩散,加快诱导,N,2,O,反向弥散降低氧分压,弥散性缺氧,（一）吸入麻醉药相互作用,阿片类药常规与吸入麻醉药一起伍用,协同作用减少,MAC,值，表现出明显剂量依赖性关系,芬太尼最小镇痛,0.6ng/ml,2.0ng/ml,呼吸抑制,增大,F,浓度使异氟烷,MAC,下降,1.67ng/ml,时,MAC,值下降,50%,0.5,2.0ng/ml,MAC,下降明显,5ng/ml,封顶,MAC 0.2,不下降,阿芬、舒芬、瑞芬,相似效应,脑干,蓝斑,结构所介导,利于,抑制应激反应,利于,血流动力稳定,利于,改善苏醒质量,利于,减少术后躁动,（二）静脉麻醉药相互作用,静脉麻醉药相互作用,全凭发展迅猛,(,四要素）,药物一,药物二,药物三,药效,作用,咪达唑仑,巴比妥类,催眠,协同,咪达唑仑,丙泊酚,镇静、催眠,协同,咪达唑仑,阿片类药,催眠,协同,丙泊酚,阿片类药,催眠、镇痛,协同,硫喷妥钠,丙泊酚,催眠,协同（弱）,阿片类药,依托咪酯,催眠,协同,氯胺酮,丙泊,/,咪唑,催眠、麻醉,相加,氟哌啶,阿片类药,镇静、镇痛,相加,丙泊酚,阿片类药,咪达唑仑,催眠、麻醉,协同,最适配伍浓度,（三）局部麻醉药相互作用,局部麻醉药相互作用,药物一,药物二,可能机制,药效,作用,利多卡因,布比卡因,局麻效能,相加,普鲁卡因,琥珀胆碱,肌松,协同,局麻醉药,阿片类药,机制互补,镇痛效能,协同,局部麻醉药,碳酸氢钠,游离局增加,局麻效能,协同,局部麻醉药,肾上腺素,血管收缩,局麻效能,协同,布比卡因,地西泮,游离布增加,布毒性,增大,布比卡因,哌替啶,游离布增加,布毒性,增大,氯普鲁卡因,布比卡因,pH,值降低,局麻效能,下降,甲哌卡因,布比卡因,1,酸糖蛋白,甲哌毒性,增加,普鲁、利多,吸入麻醉药,中枢抑制,全麻作用,增加,（四）肌肉松弛药相互作用,吸入麻醉药与机松药相互作用,能剂量依赖性增加非去极化肌松药效能,强弱顺序：恩氟烷和异氟烷氟烷,N,2,O,和静脉麻醉药,局部麻醉药与机松药相互作用,局部麻醉药能增强肌松药效能,神经,-,肌肉传递阻滞,术后利多卡因抗心律失常，可增强肌松药残余作用,严重者可导致呼吸功能抑制,（四）肌松弛药间的相互作用,机松药之间的相互作用,为防术后肌痛，先小量非去极化,拮抗作用,非去极化维持，关腹时加司可林,拮抗作用,司可林诱导插管后用非去极化维持,协同效应,1,2,3,伍用不同,类非去极化肌松药,协同作用,4,琥珀胆碱常与非去极化肌肉松弛药伍用,（五）其他类药物间相互作用,抗感染药与机松药相互作用,新霉素,庆大霉素,阿米卡星,卡那霉素,阿贝卡星,氨基甙强弱顺序,增强非去极化肌松效能,时间延长,(,阻,Ca,内流,Ach,释放）,链霉素,双氢,链霉素,西索米星,多粘,、林可、氯洁均可增强，,青霉和头孢无,（五）其他类药物间相互作用,抗结核药与其他相互作用,利福,平,-,_,_,-,_,苯二氮,卓类药,吗啡,诱导,P,450,CYP3A,4,芬太尼,诱导,P,450,糖皮质激素,瑞芬太尼,诱导,P,450,加快代谢,异烟肼增加安氟烷麻醉时血浆,F,+,浓度,口服异烟肼,20,，,9,吸入安氟烷后,F,+,达肾毒性，增,4,倍,吸入麻醉药脱氟基，,F,+,生成,促进细胞色素氧化,P,450,生成,异烟肼代谢物,联胺,Phase 1,Phase 2,Phase 3,服用异烟肼病人不宜行,安氟烷麻醉,（五）其他类药物间相互作用,支气管扩张药与其他相互作用,氨茶碱抑制,磷酸二酯酶,松弛气管平滑肌，哮喘和支气管痉挛,吸入麻醉伍用,氨茶碱,，心律失常,5,10%,在用麻黄,碱或,E,基础上，再用,氨茶碱,发生率更高,高选择性,2,激动药,是支气管痉挛首选，毒性低，,很少与他药发生不良反应（,沙丁胺醇、叔丁、喘宁等,）,氯胺酮和氨茶碱可使,癫痫阈值下降,（五）其他类药物间相互作用,H,2,受体阻滞药与其他相互作用,西咪替丁是一种强效,肝药酶抑制药,药物一,药物二,可能机制,药效,作用,西米替丁,阿片类药,-,相反应,镇痛效能,增强,西米替丁,苯二氮卓类,-,相反应,镇静效能,增强,西米替丁,利多卡因,-,相反应,抗心律失常效能,增强,西米替丁,华法令,-,相反应,抗凝效能,增强,雷尼替丁、莫替丁和尼扎替丁,无咪唑环对,P,450,酶抑制作用小,（五）其他类药物间相互作用,抗癌药与其他相互作用,许多抗癌药都依赖,肝药酶催化,完成生物转化，长期用药后可明显影响该酶生物功能，使通过,P,450,酶进行生物转化各种麻醉药,生物解毒过程受到影响,长期用抗癌或免疫抑制剂,应适当减少麻醉药物用量,（六）联合用药的基本原则,了解用药史，重点,1,周内,治疗指,数窄,或,严控血药浓度,，,抗凝、癫痫、抑郁、高,BP,、心律失常、感染、强心甙、,降糖,应慎重,牢记肝药酶,诱导和抑制药,，据药代和药效调整,老人肝肾功下降，联合用药,风险大,，须慎重,多种方案，,多中选好，好中选优，减少种类,选药理特性熟悉、经验多的药用，不宜,频繁换,总之，实现围手术期合理用药，使发挥最佳效果，需深厚药理学基础和丰富临床经验。这是不断积累、不断提高过程，只付出艰辛努力，注意,知识积累及时总结临床用药中药物效能的各种变化,，才能达到目的,结 束 语,Thank You !,谢谢大家！,结 语,