围手术期处理-外科学总论

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期处理-外科学总论,手术刀就是剑-怎样做一个外科医生,外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学,外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：,准确地掌握手术适应症,选择适当的术式,何时扩大手术范围,何时保守手术或适可而止,多年磨一剑，剑气自然生,.,4,围手术期概述,为,病人手术做准备和促进术后康复,应从病人决定需要手术治疗,开始,术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的,思想准备,和良好的,机体条件,，以便更安全地耐受手术。,术后，要采取综合治疗措施，,防止,可能出现的,并发症,，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。,手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：,急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。,限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。,择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。,术前准备,尽一切可能避免 病人死于手术台（Die on Table）,原因：,病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。,无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,如何避免Die on Table,严于术前 慎于术中 善于术后,:,术前评估 详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。,充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。,术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。,术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。,要有,ICU,医生共同协作，做好急救和转运。,心理准备：术前谈话,1. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规,2. 准确：用语规范，不留歧义,3. 全面：包括各种情况、结果、措施,4. 负责：体现医务人员高度的责任心,5. 信心：鼓励患者和家属积极面对手术,6. 理解：认识疾病和手术应有的风险,7. 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间,8. 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握,可控制性,（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）,不了解恐惧了解配合治疗,10,生理准备 主要指针对病人生理状态的准备，使病人能够在较好的状态下，安全渡过手术和术后的治疗过程。,适应手术后变化的,锻炼,：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者,术前,2,周,应停止吸烟。,输血和补液,：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正 。,热量、蛋白质和维生素,:,术前补充足够的热量、蛋白质和维生素,11,预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；,肠道手术；,操作时间长的大手术；,污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；,癌肿手术,大血管手术，,需要植入人工制品的手术；,脏器移植术。,12,胃肠道准备,手术前,812,小时禁食，,4,小时禁止饮水，必要时胃肠减压,。,胃肠道手术病人术前,12,天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前,1,日应做肥皂水灌肠。,结肠或直肠手术，术前,2,3,天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前,1,日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。,13,其他准备,手术前夜可给予,镇静剂,，以保证充分睡眠。,病人有与疾病无关的,体温升高或妇女月经,来潮等情况，即应延迟手术,进手术室前应,排尽尿液,，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。,根据需要，可以,放置胃管,取下可活动的,义齿,。,特殊准备,术前准备,特殊准备,营养不良,心脏病高血压,呼吸功能障碍,肾疾病,肝疾病,内分泌功能,血液系统,免疫系统,16,二、特殊准备,1.,营养不良,营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白,30g/L,或血转铁蛋白时有低蛋白血症。需术前行肠内或肠外营养支持。,17,2.,脑血管疾病,围手术期脑,卒中不常见，,80,都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。,近期有,脑卒中病史,者，手术推迟,2,周,，最好,6,周,18,3.,心血管疾病,高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；,血压在,160/100mmHg,以下者，不必作特殊准备；,血压高于,180/100mmHg,，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。,心血管系统,EKG,（,心电图）,运动平板试验,Holter,监测（ 24 小时动态心电图监测）,心脏彩超,冠脉造影,胸片,心肌酶谱,心脏病,手术前准备的注意事项：,长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。,伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。,有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。,心脏病,手术前准备的注意事项：,急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。,心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。,呼吸系统,屏气试验,呼吸功能测定,血气分析,胸片、胸透或颈椎正侧位片,纤支镜检查,痰细菌学检查及痰培养,23,4. 肺功能障碍,肺功能评估；如第一秒最大呼气量,(FEV,1,)2L,可能会发生呼吸困难,50%,时提示重度呼吸功能不全。, 胸部,X,线检查,；, 禁烟,2,周,，练习深呼吸和咳嗽；, 急性,呼吸道感染,者，择期手术应推迟到治愈后,1,2W,。,COPD,患者，使用支气管扩张药。,呼吸系统,术前准备,停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。,应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。,痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前35日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。,麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。,重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。,急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉,肾功能,Urine analysis,（,尿液分析） 或,Urine RT,（,尿液常规）,Blood K,+,Na,+,CL,-,Ca,+,Mg,2+,P,3+,（,血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷,）,Blood BUN Cr (,尿素氮 肌酐),尿比重,尿培养+药敏,IVP(,排泄性尿路造影),彩超,27,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。,急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物,(,如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂,),等。,28,肾功能损害程度,测定法,肾功能损害,轻度,中度,重度,24,小时肌酐廓清率,(ml/min),5180,2150,20,血尿素氮,(mmo1/L),7.514.3,14.625.0,25.335.7,29,术前准备应,最大限度地改善肾功能,，如果需要透析，应在计划手术,24,小时以内进行。,若合并有其他肾衰竭的,危险因素,，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应,特别慎重,。,肝功能,LFT,（,肝功能常规）,GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/G,B,超、彩超,CT,MRI,、,MRCP,ERCP,DSA,肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手术。,内分泌系统,BS,（,血糖）,UA (,血尿酸),T3 T4 TSH,GH PRL ACTH,33,6.,糖尿病,糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升,50%,。,糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。,对糖尿病人的术前评估包括,糖尿病慢性并发症,(,如心血管、肾疾病,),和,血糖控制,情况 。,34,仅以,饮食控制,病情者，术前不需特殊准备。,口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服,长效降糖药,如氯磺丙脲,(chlorpropamide),，应在,术前,23,日,停服。,静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于,轻度升高,状态（）较为合宜。,35,平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在,手术日晨,停用胰岛素。,伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡,(,特别是低血钾,),。,血液系统,Blood RT+BG,：,HB RBC WBC BPC N L M,（,血常规） 或,Blood analysis,（,血液分析,）,外周血细胞形态,凝血功能（,PT PTA KPTT BT CT,）,骨髓穿刺或骨髓活检,肝、脾,B,超,37,7.,凝血障碍,靠凝血酶原时间,(prothrombintime,，,PT,),，活化部分凝血活酶时间,(activatedpartialthromboplastintime,，,aPTT,),及,血小板计数,，识别严重凝血异常的也仅占,0.2%,仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。,38,如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。,术前,7d,停用阿司匹林，术前,2,3d,停用非甾醇类抗炎药，术前,10d,停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。,39,血小板,40,岁，肥胖,有血栓形成病史，静脉曲张，,吸烟,大手术,(,特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术,),长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶,缺乏、血纤维蛋白原异常、,C,蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征,(hyperviscosity syndrome),41,血栓形成常发生在,下肢深静脉,，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。,1,）周围型 （,2,）中央型 （,3,）混合型,下肢深静脉血栓形成的类型,42,大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声,43,静脉造影,44,有静脉血栓,危险因素,者，应预防性使用,低分子量肝素,，,间断气袋加压下肢,和,口服华法令,(,近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用,),。,高危病人,(,如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者,),，可,联合应用多种方法,如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。,外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战,外科技术的风险性,病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。,会诊和术前小结,会诊的必要性：,1),涉及医学法律问题。,2),治疗意见分歧。,3),手术危险性极大。,4),存在重要脏器疾病。,5),麻醉科会诊。,术前小结。,手术谈话及签字。,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,48,第二节 术后处理,术后处理,一般准备、医嘱,卧位,活动与起床,饮食和输液,缝线拆除,引流物处理,各种不适处理,50,一、常规处理,术后医嘱,这一医疗文件的书写,包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。,51,病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证病人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。,52,监测,（严密观察病情的变化）：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。,53,无创监测和有创监测,54,术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。,禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。,成年人每日补液总量为,2500-3500,毫升，其中等渗盐水不超过,500,毫升，其余液体由,5%,和,10%,的葡萄糖液补充。,输液与输血,55,三日后仍不能进食者，每日可静脉,补钾,3-4,克,，如有大量的额外丢失,(,如胃肠减压，胆瘘或胰瘘,),，应如数补入。,术后有,严重低蛋白血症,者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。,慢性失血伴贫血,的病人，术后应继续给予输血，以保证手术的成功。,引流的管理:,观察和记录，防止脱落。,各种体腔引流管：,皮下或伤口的引流：,各种引流装置的护理：,各种引流装置的拔除：,57,胃肠减压管,上腹部手术前常规,经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。,留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的,总量,，并观察其,性质,有无异常。,胃肠减压的,目的,是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。,留管时间在非胃肠道的手术为,24-48,小时,，胃肠道手术则,3-7,天,不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。,58,导尿管,留置,肛门和盆腔的手术,后，常留有,导尿管,，留管时间长短不等，少数可长达,1-2,周。,留管期间应记录每日,尿量,，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。,留置时间较长,的导尿管，应用,呋喃哂林,溶液冲洗膀胱，拔管前数日可,先试夹管,，每,4,小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。,59,营养性造瘘,不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的,软橡胶管,。,通过永久性造瘘灌注,营养物质,(,如混合奶或要素饮食,),，延长病人的生存期。,应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当,冲洗管腔,，保持造瘘管的通畅和清洁。,60,体腔与内脏的引流管,手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“,T”,型引流管等，在治疗上有重要意义。,术后应仔细观察引流物,数量和性质,方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。,引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。,61,深静脉营养管,严防硅胶管的,脱出和阻塞,，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每天更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。,导管的皮肤,入口处定期消毒,，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前,拔出导管,。,62,二、体位,手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。,全麻,未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。,63,蛛网膜下腔麻醉,病人，应平卧或头低位,12,小时，以防头痛。,颅脑手术,后，如无休克或昏迷，可取,15,30,头高脚低斜坡卧位,64,施行颈、胸手术后，,多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。,腹部手术后,，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力 。,65,脊柱或臀部手术后,，可采用俯卧或仰卧位。,腹腔有污染,时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。,66,休克病人,采用下肢抬高,15,20,，头部和躯干抬高,20,30,的特殊体位。,肥胖,病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,67,三、各种不适的处理,麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，,24,小时内最剧烈，,2,3,日后疼痛逐渐减轻，在安静休息下即不感到疼痛。,小手术,后可口服止痛片或可待因，,大手术,后,1,2,日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可,4,6,小时后重复使用。,硬膜外麻醉可留管,连接镇痛泵,，适合下肢和下腹部手术的病人。,疼痛,68,恶心、呕吐,手术后恶心、呕吐的,常见原因,是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。,其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。,如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻，应根据不同原因进行治疗。,69,腹胀,术后,早期腹胀,是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，肠腔内积气不能排出所致。,手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部大手术后,48,一,72,小时肠道功能恢复，肛门排气后即可自行缓解。,如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或无，可能是,腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹,。,70,如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢迸可能为机械性,肠梗阻,。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手术。,非胃肠道手术出现腹胀,可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。,71,呃逆,手术后出现呃逆，多为,暂时性,，极少数可为顽固性。,原因可能是,神经中枢或膈肌,直接受刺激引起。,可,压迫眶上缘,、,短时间吸人二氧化碳,，,抽吸胃内积气、积液,、,给予安眠镇静药或解痉药,。,72,顽固性呃逆可行颈部,膈神经封闭,。,腹部手术后顽固性呃逆常提示,感染,，特别是上腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。,73,四、活动,手术后病人原则上应,早期活动,，争取在短期内起床活动；,有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早期活动。,早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。,74,早期起床活动，应据病情而定，逐渐增加活动量。手术后开始在床上做一定的活动，如深呼吸、关节肌肉活动、间歇翻身等。手术后第,2,一,3,天始试行离床活动。,先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走动，然后逐渐增加活动范围和时间。,75,五、饮食,（一）非腹部手术,视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的时间。,局部麻醉，肢体或体表小手术后即可进食。,蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后,3,6,小时可以少量进食。,全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。,76,(,二）腹部手术：,尤其是胃肠道手术后，一般在,24,48,小时禁食水；第,3,4,日肠道功能恢复，肛门排气后，开始迸少量流质饮食，逐步增加；第,5,6,日开始进半流食，一般在第,7,9,日可以恢复普通饮食。,禁食期间应经静脉输液，以供应水、电解质和营养。开始进食时，水分和热量往往不够，仍需经静脉途径做适当补充。,77,六、拆线, ,头面部和颈部,45,天,下腹部和会阴,67,天,胸、上腹部、背部和臀部切口,79,天,四肢切口,1012,天,减张缝线,14,天,电刀切口延迟,1,2,天,78,手术切口的分类, ,切 口,基本条件,手术举例,表示法,清洁切口,缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行,疝修补术及甲状腺瘤摘除术,类,可能污染切口,手术时可能带有污染的切口,胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、,6h,内的清创缝合、新缝合的切口再度切开,类,污染切口,邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口,肠坏死的肠切除术,类,79,切口的愈合分级, ,愈合等级,愈合特点,表示法,甲级愈合,切口愈合良好，无不良反应,甲,乙级愈合,切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓,乙,丙级愈合,切口化脓感染，需做切口引流,丙,80,记录方法, ,甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为,“,/,甲,”,胃大部切除术后切口红肿记录为“,/,乙,”,81,第三节 术后并发症的防治,术后并发症的处理,术后出血,切口感染,切口裂开,肺不张,尿路感染,下肢深静脉血栓形成,83,一、术后出血,原因,：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。,部位,：手术切口、空腔器官及体腔内,84,覆盖切口的,敷料被血渗湿,时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有,血液持续涌出,，或在拆除部分缝线后看到,出血点,，诊断即已明确。,腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只有通过密切的临床观察，必要时进行,B,超检查及腹腔穿刺,，才能明确诊断。,85,胸腔手术后从,胸腔引流管,内每小时引流出血液量持续超过,100ml,时，就提示有内出血。拍胸部,X,线,片，可显示胸腔积液。,当术后早期出现,休克,的各种临床表现，应警惕有内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于,0.49kPa(5cmH,2,O),；每小时尿量少于,25ml,；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都,提示有术后出血,86,防治：,手术时严格止血,，缝合切口前，手术野应无任何出血点，均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手术后出血，都须再次手术探查，彻底止血。,87,二、术后发热与低体温,发热是手术后,最常见,的症状，变化幅度在,1.0,，属正常范围。超过,1,者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找,原因,。,非感染性发热通常比感染性发热来得早,(,分别平均在术后日和日,),。,88,非感染性发热的,主要原因,：手术时间长,(2,小时,),，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂,(,氟烷或安氟醚,),引起的肝中毒等。,感染性发热的,危险因素,：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。,89,拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。,感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等,治疗,：对症处理,90,轻度低体温也是一个,常见,的术后并发症，,多因麻醉药,阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。,低体温,91,病人对轻度低体温,耐受良好,，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对,机体无大妨碍,。,明显的低体温会引起一系列的,并发症,：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。,深度低体温,通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。,92,防治：,术中应监测体温,大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔,术后注意保暖，可以预防术后低体温,93,三、呼吸系统并发症,术后死亡原因中，呼吸系统并发症占,第二位,。,94,1.肺膨胀不全,上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为,25 %,，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后,48,小时,之内（,90,的发热可能与该并发症有关）。,如果超过,72,小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。,95,预防和治疗：,叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。,严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。,有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。,96,2 术后肺炎,易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。,腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。,气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。,在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关,50,以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。,97,3 肺脂肪栓塞,90,的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。,脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后,12,72,小时,。,临床表现,有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。,一旦出现症状，应立即行,PEEP,通气和利尿治疗,。,预后与呼吸功能不全的严重程度相关。,98,四、术后感染,1,腹腔脓肿和腹膜炎,表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。,如感染局限，行腹部和盆腔,B,超或,CT,扫描常能明确诊断。,腹腔脓肿定位后可在,B,超引导下作穿刺置管引流,，必要时需开腹引流。,选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。,99,2 真菌感染,临床上多为假丝酵母菌（,念珠菌,）所致，常发生在,长期应用广谱抗生素,的病人。,若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。,治疗可选用两性霉素,B,或氟康唑等。,100,五、切口并发症,1,血肿、积血和血凝块,是最常见的并发症,，几乎都归咎于止血技术的缺陷。,促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。,表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。,甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后,引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。,小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。,治疗方法：,在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口,。,101,2 血清肿（Seroma ）,系,伤口的液体积聚而非血或脓液,，与,手术切断较多的淋巴管,（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关。,血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。,皮下的血清肿可用空针抽吸,，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。,腹股沟区域的血清肿,多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，,可让其自行吸收。,如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，,结扎淋巴管,。,102,3 切口裂开,切口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。,切口裂开多见于,腹部及肢体邻近关节的部位,。,主要原因有： 营养不良，组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等； 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后,1,周之内。,103,往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出。,除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称,部分裂开,；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。,104,预防,缝线距伤口缘,2,3 cm,，针距,1 cm,，消灭死腔，引流物勿通过切口。,除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法： 在依层缝合腹壁切口的基础上，加用,全层腹壁减张缝线,； 应在良好麻醉、,腹壁松弛条件下缝合切口,，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；,及时处理腹胀,； 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力； 适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。,105,治疗,切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。,切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。,切口部分裂开的处理，按具体情况而定,106,4 切口感染,表现为切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（浅表切口感染），伴有或不伴有发热和白细胞增加。,处理原则：,在切口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。,清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）。,107,六、泌尿系统并发症,1,尿潴留,手术后尿潴留较为多见，,老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胧和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。,先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。如无效，可在无菌条件下进行导尿。,尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过,500 ml,者，应留置导尿管,1,2,日，有利于膀胧壁逼尿肌收缩力的恢复。,有器质性病变，如骸前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管,4,5,天。,108,2 泌尿道感染,下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染,。,泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各种泌尿道的操作是主要原因。,短时间（, 48,小时）膀胱插管的患者，约,5,出现细菌尿，然而有临床症状的仅为,1,。,急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热；急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。尿液检查有大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。,109,预防和治疗：,术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。,治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。,THANKS,！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,