如何对强直性脊柱炎进行系统治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,Click to edit Master title style,ITYOUTKKGGYClick to edit Master text styles,YIKTGKGUKSecond level,HKGKGUThird level,KGKLFourth level,KGHYLYULUFifth level,*,*,301,Click to edit Master title style,ITYOUTKKGGYClick to edit Master text styles,YIKTGKGUKSecond level,HKGKGUThird level,KGKLFourth level,KGHYLYULUFifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,如何对强直性脊柱炎进行系统治疗,脊柱后凸畸形眼睛不能平视,病因和发病机制,1,.,环境,-,细菌或微生物感染,克勒伯杆菌、,TB,、肠道泌尿系,G,阴性杆菌等,分子模拟学说,-,细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列,2.,遗传,- HLA-B27,HLA-B,27,与,AS,的家族聚集性,-,孪生代,3,、,免疫,流行病学,性别：男：女,=,（,10-4,）：,1,年龄：多发于青壮年，年龄,40,岁,种族：高加索人群,0.2%,，我国约,0.38%,HLA-B,27,相关,病理,腱端附着点炎,滑膜炎,关节外病理：结缔组织炎症,医学百事通，在线咨询医生,个体差异大,早期阶段：自然缓解和加重交替,轻者：仅累及骶髂关节和腰椎,重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）,预期寿命与正常人无明显差别,AS的自然病程,强直性脊柱炎的临床表现,骨关节表现,骨关节外表现,骨关节表现,中轴关节,(,骶髂关节炎和脊柱炎,),和附着点炎,肢带关节,(,肩和髋关节炎,),外周关节（膝关节）,其它,:,骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,医学百事通，在线医生咨询,Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA.,Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy.,Int J Adv Rheumatol.,2007;5(1):2-7,竹节样改变,强直性脊柱炎（,级）,图注：椎体方形，骨质疏松，椎小关节间隙消失，强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧带）骨化，呈,典型“竹节样”改变,。双侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化,强直性脊柱炎（,级）,图注：腰椎曲度变直，骨质疏松，椎体呈方形，,T11,，,12,椎体后缘扇形凹陷（箭头），相应椎管前后径增宽,强直性脊柱炎（,级）,图注：示双侧骶髂关节模糊,骨侵蚀破坏,左侧明显,关节间隙无改变。,B. CT,示双侧髋关节间隙变窄，关节骨面质破坏呈锯齿状，以髋臼明显,强直性脊柱炎（,级）,图注：双侧骶髂关节 骨质破坏，髂骨侧软骨下致密硬化伴囊变，关节间隙狭窄,强直性脊柱炎（,级）,图注：,CT,示双侧骶髂关节面对称性骨质侵蚀破坏，粗糙不光滑，关节面致密硬化,强直性脊柱炎（,级）,图注：双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙消失，骨性强直。双侧髋关节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以髋臼明显，骨盆疏松,强直性脊柱炎（,级）,图注：,CT,示双侧骶髂关节破坏，多发小囊变，关节间隙消失，骨性强直，骨质疏松,强直性脊柱炎CT改变,骨关节外表现,急性前色素膜炎,心脏瓣膜受损,肺受损,IgA,肾病,肠道病变,淀粉样变、马尾综合征等,前葡萄膜炎,腊肠趾,心脏,(,主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞,),眼,(,急性前葡萄膜炎,),肺,(,限制性肺疾病,肺尖纤维化 囊性变,),肾,(,淀粉样变,),皮肤,(,银屑病样改变及指甲损害,),马尾综合征,骨质减少 骨质疏松,脊柱骨折,肠道,(,炎性肠病,镜下炎性病变,),肢端,指炎,SPA,的关节外表现,强直性脊柱炎的诊断,(分类)标准,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年,）,临床标准：,1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，,休息后不消失,2. 腰椎活动受限,3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小,肯定AS：,至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,ASAS诊断中轴SpA的标准（20,10,）,腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征,或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征,炎性腰背痛,关节炎,肌腱炎（足跟）,眼色素膜炎,指,/,趾炎,银屑病皮疹,克罗恩病,/,溃疡性结肠炎,对,NSAIDs,反应好,SpA,家族史,HLA-B27+,CRP,水平增高,*,MR,示活动性,(,急性,),炎症，高度提示与,SpA,相关的骶髂关节炎,或符合修订纽约标准定义的肯定,X,线,骶髂关节炎,敏感性,83%,，特异性,84%,，,影像学,(,骶髂关节炎,),本身敏感性,66%,，,特异性,97%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,ASAS 炎性背痛标准（2009）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,发病年龄, 40,岁,隐袭发病,运动后改善,休息不能改善,夜间痛,(,起床后改善,),以上,5,项中满足,4,项可诊断炎性背痛,敏感性,:80%;,特异性,72%,表,1,：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点,A,强直性脊柱炎,类风湿性关节炎,地区分布,种族差异大,世界性,性别分布,男性多于女性,女性多于男性,年龄,20,30,30,50,家族史,明显,不明显,HLA-B27,（,+,）,（,-,）,HLA-DW4DRW4,（,-,）,（,+,）,类风湿因子,（,-,）,（,+,）,表,2,：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点,B,强直性脊柱炎,类风湿性关节炎,病理,肌腱,/,关节囊骨附着处,炎性滑膜炎,关节分布,不对称，大关节,小关节，下肢,上肢,对称，大关节,小关节，下肢,上肢,骶髂关节炎,（,+,）,（,-,）,结节,（,-,）,（,+,）,脊柱,全部，上升性,颈椎,眼睛,虹膜炎,干燥综合征,肺部,肺上叶纤维化,结节，胸膜炎,鉴别诊断,2,致密性髂骨炎,鉴别诊断,3,腰椎结核,鉴别诊断,4,腰椎滑脱,强直性脊柱炎的治疗,治疗目标,控制炎症，缓解症状,防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置,避免治疗所致副作用,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2009),教育,锻炼,物理治疗,康复,病友会,自助组,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮质激素,TNF,拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,非药物治疗：基本治疗,药物治疗：个体化原则,手术治疗：严重的残疾和并发症,卫生教育,疾病认识、就医指导,医疗教育,维持胸廓活动度、保持 脊柱灵活性、 端正姿势、肢体运动等。,理疗,功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中,理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能,6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显,温泉+理疗：对照研究发现，第4周、第12周功能改善明显,健康教育,本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。,注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。,健康教育,保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。,了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。,体疗,深呼吸：,每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。,颈椎运动：,头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。,体疗,腰椎运动：,每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。,肢体运动：,可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是,AS,最适合的全身运动。,物理治疗,理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。,NSAIDs: AS的一线治疗药,目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用2个月左右。,晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。,NSAIDs,Continuous,Discontinuous,Wanders et al.,Arthritis Rheum,2005; 52(6):1756-1765.,NSAIDs: 减缓影像学进展,DMARDs: 中轴关节不肯定,肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。,可能有效：SASP（柳氮）、MTX、LEF、CTX（环磷酰胺）、帕米磷酸盐、沙利度胺,强直性脊柱炎的生物治疗,TNFa抑制剂,抑制炎症反应,抑制骨破坏,改善骨质疏松,延缓骨桥形成（早期！）,Baseline,Week 12,Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP0038,手术治疗,髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%,Thanks,谢谢！,