囊性纤维化成人腹部影像学表现

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,囊性纤维化成人腹部影像学表现,概述,囊,性,纤维化,CF,是白种人中最,常见的致命性的,常染色体隐性遗传,的疾病，在世界上影响了,7,万人，其中包括,28000,的美国人。,爱尔兰,的,CF,发病率是在世界上最高,的。,在,1989,年发现这个疾病可归因于,CF,病人的第,7,号长臂,染色体上的,CTFR,（跨膜转导调节基因）的突变,。到现在已经发现了超过,1000,个,CTFR,的突变的基因，最,常见的突变的基因的,DF508,，,在,患,CF,的美国人中,，大于,90,%,的,CF,病人,发生该类突变,。,在很多器官内，,CTFR,蛋白是水盐吸收和,分泌必不可少,的上皮离子通道,。,CTFR,基因的突变会影响到达细胞表面的蛋白的数量或是细胞表面蛋白的功能。这个突变导致了肺内粘液和分泌物的异常产生和慢性炎症、感染，会导致支气管扩张,。,CF,最主要的累及的器官是,肺,，,CF,是一个多个系统疾病累及多个肺外的器官，包括,胰腺，肝胆系统，肾脏和胃肠道。,早期,肺外疾病的,发现并采取及时的,治疗,，可以改善身体营养条件，提高身体质量指数,，有助于提高病人生存率。,由于,肺功能和生存率的改善与提高，肺外的条件，包括,肝脏和胃肠的恶性病变,将会是发病率和死亡率升高的原因,。,这,篇综述主要,是,学习,囊性纤维化,成年,病人,的,腹部影像表现及相关病理特点。,外分泌,及内分泌的异常；胰腺的萎缩；脂肪的浸润替代；或者是假性肥大的脂肪瘤；急性或是慢性的胰腺炎，胰腺钙化，胰腺囊肿等,。,肝脏,脂肪变性；胆管及多小叶局限性硬化，以及门静脉高压,。,胆石症,，胆囊体积小，以及硬化性胆管炎,。,整个,消化道都可以被累及,，,回肠远,端阻塞综合症,，肠套叠，阑尾炎，慢性便秘，结肠壁增厚，,结肠纤维化，胃食管反流,以及消化性溃疡病,。,肾结石,和继发的淀粉样变性。,胰腺,肝脏,消化道,肾脏,胆管,胰腺,病理生理特点,胰腺是,CF,病人最常被累及的腹部,器官。,由于,近,端胰管,浓稠的分泌物导致的梗阻,、随后腺泡的破坏,以及胰腺实质被纤维,和脂肪组织替代,;,而后,管,腔阻塞合并其梗阻近端管腔的继续,分泌，使,其流体压力,增加，,最后,导致,导管的扩张和囊肿形成，但是很少会进展到实质囊性替换的,程度。,其,表现包括被,纤维脂肪组织完全替代，脂肪瘤样假性肥大，胰腺完全萎缩，急慢性胰腺炎，弥漫性纤维化与微囊形成，,胰腺囊肿。,胰腺,外分泌及内分泌功能,胰腺疾病可分类为外分泌功能不全，导管和腺泡,细胞功能,的受损，和累及胰岛细胞所致的内分泌功能不全,。,约,85,%-90%,的,CF,病人会伴有胰腺,外分泌,不足，患者体内,胰,酶分泌减少,，导致,脂肪吸收不良,。脂肪吸收不良导致,脂肪泻，营养不良以及脂溶性维生素缺乏症,。,内分泌,功能障碍是相对不常见的，发生在约,30%-50%,的,CF,患者,中。,胰腺,影像学表现,脂肪的完全替代,是,CF,患者影像,上最常见的胰腺,异常。,发生,胰腺脂肪替代的,平均年龄是,17,岁。有一些,证据,表明胰,脂肪浸润的程度与外分泌功能不全有关，,而非内分泌,功能不,全。,无脂肪替代的弥漫性胰腺萎缩的病例也被报道过（图,2,）。,超声：胰腺,回声的增加和胰腺的细小,叶,边界,的模糊不清是,典型影像表现,。,CT,：,胰腺,表现为低密度，类似于腹膜后的脂肪密度,，,MR,：由,纤维脂肪组织的完全替代和腺体肿大是代表,脂肪瘤样,假性肥大,。,局部脂肪替代也会,发生。,磁共振成像可用来区分脂肪的替代和纤维化的改变，脂肪在,T1WI,和,T2WI,均呈高信号，纤维化,T1WI,和,T2WI,均呈低信号,。,34y,，女，,CF,患者伴有胰腺脂肪浸润,US,T1W,I,图,1,29y,，男，,CF,患者伴胰腺弥漫性萎缩,图,2,外分泌功能不足的,CF,患者患,急性,胰腺炎,患者,是相对罕见,的，,约,占。胰腺残余外分泌功可以诱发急性胰腺炎和胰腺炎的,复发。,CF,患者首发急性胰腺炎平均年龄为,20,岁。只有很少的,CF,病例，其首发临床表现是胰腺炎,。,和,那些在儿童时期就被诊断出,CF,的患者相比，在成年时期被诊断出,CF,的患者胰酶功能会更,完善。,在,CT,，,相对无,CF,病史的急性胰腺炎，,CF,患者合并急性,胰腺炎,的其胰,周脂肪模糊和积液的,症状比较不明显,（图,3,）。有趣的是，在那些自发性的急性或慢性胰腺炎患者，,CFTR,基因突变的发生率增加,。,一,个不太常见的并发症是,胰腺钙化,，通常沿着管道发生且具有的,8%,（图,4,）发生率,。,图,3,图,4,24y,，男，,CF,患者合并急性胰腺炎,28y,，男，,CF,患者合并胰腺萎缩钙化,胰腺囊肿,在,CF,患者一,个常见的影像学表现，并且直径通常,为,1-3mm,（,图,5,）,。,胰腺可表现为沿着上皮细胞排列的大小不等的囊肿,【,图,6】,，这些囊肿,通常是单房，没有,内隔,或,增强后可看到一些内隔。,在,T1,和,T2,加权的,MR,成像中，,囊肿表现为长,T1,长,T2,。,在超声内窥镜，,囊肿,是均质的低回声和,薄壁。可以通过分析囊液,样品检测,低,淀粉酶和,癌胚抗原的,水平。,图,5,27y,，女，,CF,患者合并胰头囊肿,T2WI,图,6,21y,，女，,CF,患者合并胰腺多发囊变,T2WI+,29y,，男，,CF,患者合并胰腺囊变，脂肪肝,肝胆表现,病理生理特点,多达,72%,成人,CF,患者会发生肝脏,CF,相关性疾病，,多小叶肝硬化,CF,患者死亡的第三大原因（心肺和移植并发症之后），约占总死亡率的。,CF,的肝脏表现包括肝脂肪变性，局灶性胆汁性肝硬化,，多叶肝硬化，,门脉高压症及其相关并发症,。,胆道,并发症包括胆石症，胆囊,微小和,硬化性胆管炎,。,这些,由胆管,上皮表面,上的,CFTR,的异常表达而引起的。在,CFTR,蛋白的缺乏或功能失调的活动,损害胆道上皮的分泌功能,，,造成高,粘胆道分泌物的,沉淀和累积。浓缩,的胆汁累积,，会导致,胆管损伤,，从而导致,肝实质损伤,。,发病机制是,多因素的，与环境和,遗传都有关系。,脂肪肝,肝,脂肪变性,是在在,CF,患者中最常见的,肝脏表现，约占,23,-,67,（图,7,）。,多数患者无症状，但可能有肝功能,异常。,脂肪肝,可以有,多种表现。,它可以是弥漫,性,、,局灶,性浸润,或多叶状“伪团块”征,表现为,分叶状脂肪结构（通常为,1-2,厘米大小）,;,局灶,性脂肪浸润,在,US,表现为肝脏轮廓不规整和肝脏回声的不均质性，其中心表现为高回声其周围由低回声环绕。,局灶性脂肪沉积可发生在,小叶和门脉,周围，在,CT,上，脂肪肝表现为肝弥漫性密度减低和,突出明显的血管影,，在,T1WI MR,，它表现为高信号。,弥漫,性,脂肪变性,超声表现包括肝脏回声增加，后方回声衰减，以及,血管壁分辨率的降低,。,局灶性胆汁性肝硬化,局灶性胆汁性肝硬化是,CF,患者肝损害,的征象,，,其特征是门脉,周组织的,纤维化以及胆汁淤积。,78%,的,CF,的成人患者,会发生此,改变,。,局,灶性胆汁性肝硬化在超声上表现为门脉周组织增厚，大于,2mm,，在,TWI MR,上，呈高信号（图,8,）,。,它,有时可以进一步进展为,多小叶性肝硬化,。先是胆汁淤积，后局灶性性胆汁性肝硬化，和多小叶肝硬化连续进展的过程,;,然而，这种发展过程是比较少见的。,图,7,19y,，男，,CF,患者，肝脏的脂肪变性,23y,，男，,CF,患者，局灶性胆汁性肝硬化,多小叶肝硬化,多小叶肝硬化表现为肝,的弥漫性,受累，可见多,个再生结节,。比较罕见，约占。,并发症包括如脾大,，腹水,，继,发出现门脉,高压的静脉曲张（,图,9,）。患者可能需要经颈静脉肝内,门静脉,分流,术来降低,门静脉压力（图,10,）,。,肺部,疾病和右,心衰,也会导致肝淤血。,腹水是肝功能,失代偿的预后,不好的,标志，是肝移植的指征。,其他移植的适应症还包括,无法控制静脉曲张出血和肝细胞,癌。,CF,患者合并肝硬化有时会发展为,退变结节,（图,11,），但,它很少会进展为肝癌,。目前的医学文献上，只记载了三个,CF,患者合并患有肝癌案例，不过，,最近（,图,12,）遇到了第四个案例,。因此,CF,合并肝硬化患者应考虑进行,常规超声筛查,。,19y,，男，,CF,患者合并相关性肝病,-,需要移植治疗,23y,，男，,CF,患者合并门脉高压,-,经颈内静脉肝内门脉分流术,图,8,图,9,23y,，女，,CF,患者合并肝硬化和,退变结节,-,肝硬化失代偿期需肝移植治疗,T1WI,T2WI,图,11,结节可由良性再生结,节,RN,到癌前病变的退变结节,DN,以及进一步演变成肝细胞,癌。,22y,，男，,CF,患者合并肝癌,-,移植治疗,US,TWI C+,胆道疾病,胆囊,异常发生在,24,-50,的,CF,患者，含有粘液的微小胆囊，约占,4,-45,，主要是由于,浓缩的粘液,而导致的囊状导管的,闭锁或狭窄,，后导致,继发性的胆囊萎缩,（图,13,）,。,微,胆囊是不需要治疗的。在肝胆显像时，,微胆囊产生胆囊炎这个假阳性结果,。胆囊结石和淤泥发生在,12,-24,的,CF,病人中，而胆囊切除术的适应症为具有临床症状的,胆石症。,胆总管结石和肝内结石不太常见（,图,14,）,。,胆管,异常包括胆管轻微扩张，串珠,样扩张，,和狭窄，类似于原发性硬化性胆管炎的表现,，已经有报道过这样的病例（,图,15,）,。,Durieu,等,人发现,，,CF,合并已知的相关肝疾病，,100%,会发现肝内胆管的异常，而,CF,不伴有肝疾病，,50%,会发现胆道异常。,King,等,人报道,约有,65,的,CF,患者在,MR,胰,胆管造影时会发现,肝内胆道的异常。,25y,，女，,CF,患者合并微小胆囊，肝硬化；,24y,，男，,CF,患者合并肝内，肝外及胆囊多发结石,-,需肝脏左外侧叶切除治疗,31y,，男，,CF,患者合并硬化性胆管炎,由于反复复发感染后行肝左外侧叶切除治疗,胃肠道表现,CF,患者会有广泛的胃肠道表现，其中一些表现是有重叠的,;,由此，对于临床医生来说。对于腹痛病人的话，,鉴别,CF,相关和非,CF,有关的诊断是有困难的,，特别是因为非,CF,相关的腹痛的临床表现是不典型的,。,识别,其慢性病理状况是十分重要的，因为,早期及时的治疗可以改善营养和体重指数增加，改善预后,。,整个消化道都可以被受累。比如,回肠远端阻塞综合征,（,DIOS,），肠套叠，阑尾炎，慢性便秘，结肠壁增厚，纤维化的结肠病，肠壁积气，胃食管反流和消化性溃疡,。,我们,首先会考虑,DIOS,，对于,CF,患者是比较特异性的表现,。,DIOS,特点,DIOS,，也就是成人的胎粪性肠梗阻，发生于约,10,-15,CF,患者，是一种比较,常见,的并发症,。,DIOS,的危险因素包括,胰腺功能不全，胎粪性肠梗阻或,DIOS,的病史以及脱水,。由于,胰腺外分泌和所含的各种酶缺乏,，碳水化合物、蛋白质和脂肪的消化均受到影响。因胃肠道粘膜的分泌腺本身也有纤维性变，肠粘液和肠激酶同时缺乏，使得,胎粪变得非常稠厚,，其成分与正常胎粪,不同。,有,报道认为肺移植后患,DIOS,风险也会增加。在临床上，病人表现为急性的脐周和右下腹疼痛和呕吐。间歇性疼痛伴恶心厌食多和不全性回肠远端阻塞综合征有关，检查时，右下腹可以看到排泄物块。,DIOS,和严重的便秘的鉴别有难度的，尽管一些,亚急性表现是多提示是便秘,。,DIOS,的影像学表现包括,小肠的扩张，伴有或不伴有气液平，在右下腹存在活动的,团块,。,CT,可发现梗阻的部位，并且有利于发现继发的并发症，例如穿孔或局部缺血（图,16,）,。灌肠,可用于定位团块,，同时对于,肠梗阻会起到一定的治疗效果。,DIOS,的治疗包括,口服补液及大便软化剂,;,很少需要手术,干预,。,胃食管反流,约,39%,的,CF,成年患者会有胃食管反流的症状（图,17,）。原因是多种的，可以继发于慢性咳嗽，食管运动功能障碍，和一些氨茶碱的药物治疗，这些都可以,瞬时降低下食道括约肌压力，且腹内压增高,。,胃食管反流,病可能会加重呼吸道症状，就会导致治疗胃食管反流的药物减少,。,胃食管反流,病的并发症包括,糜烂性食管炎，反流狭窄和,Barrett,食管,。最近嗜酸性食管炎已经被报道。,吞钡检查,通常进行有助于评估反流和慢性胃食管反流的并发症,。,消化性溃疡,被认为是继发于碳酸氢盐分泌和无缓冲胃酸的,分泌。,约,84%CF,患者十二指肠钡餐检查可以表现,肠壁增厚，结节状充盈缺损，肠粘膜显示不清，和肠管,扩张。,26y,，女，,CF,患者合并小肠梗阻,图,16,36y,，女，,CF,患者合并严重的胃食管反流,肠套叠,和,一般人群相比，,肠套叠在,CF,患者中更常见,（约,1,的发生率），部位通常是,回,结肠,。,成年人,的肠套叠成年往往是间歇性的，可以自发恢复，且有时短暂，没有症状（图,18,）,。诱因包括管内,浓缩,的分泌物，,淋巴组织增生或,长期扩张,阑尾,等。,典型,的临床症状包括呕吐，腹部绞痛，可触及的肿块，和直肠出血,。,和,一般人群的肠套叠的影像学表现是相似的。,腹部平片,结果往往无特异性，包括粪便聚集，或是小肠梗阻。,超声,可能会显示一个,甜甜圈或假肾征,。在,CT,上表现为,靶心征,。,因为肠套叠形成的肠壁,分层，形成同心环。,27y,，男，,CF,患者合并肠套叠,-,临床无症状,阑尾表现,CF,患者累及到阑尾时有多种表现，包括,阑尾扩张,到急性阑尾炎，穿孔和阑尾脓肿的形成（图,19,，,20,）。相对比一般人群，,CF,患者患阑尾炎发病率相对较低,（,1,-2,&7,）。认为是浓缩的分泌物对于急性,阑尾炎具有,保护作用,。,阑尾炎,的表现是不典型的，由于症状和,DIOS,，肠套叠或是由于肺部症状大量抗生素的使用，会使其诊断被延迟。,Coughlin,等,人报道,阑尾炎典型症状中只发生在,45,的,CF,患者，而在一般人群中达到,60,左右。其结果是，,CF,患者合并阑尾炎较容易发生阑尾穿孔,及,脓肿,。,由于,浓缩的粘液分泌物，,CF,患者的阑尾体积一般较大（, 6,毫米,）,，,因此,，在,CT,上，,阑尾的大小,不是可靠的诊断标准。,CT,有助于评估阑尾炎的继发性改变。,图,19,图,20,34y,，女，,CF,合并阑尾增粗,25y,，男，,CF,患者合并阑尾脓肿形成,结肠疾病,结,肠壁冗余,，是在结肠多个重叠褶皱的基础上看到依靠在一起的两层或多层,结肠壁（,像皱巴巴的表现）（图,21,）。,结肠壁的冗余是在,CF,成年患者中更常见,，尤其是在非,DF508,基因突变的,CF,患者中（约,37,患病率）。其容易与急性或慢性结肠,疾病相,混淆,。,结肠纤维化,在,CF,成年患者中比较罕见的并发症，在黏膜下纤维化基础上由病理确诊的。纤维化结肠病最初是在儿童的,CF,患者中发现的，并且被认为是与高强度胰腺酶的补充相关联，到现在报道了两例成人,病例。,影像,学表现包括,结肠缩短，呈结节状增厚，梗阻性狭窄,。由于高强度胰酶补充的治疗减少和大家意识提高，纤维化结肠病的,CF,患者的发病率在降低,。,肠壁积气,：在,5%,的,CF,患者尸检报道可以发现积气。肺部疾病导致肺泡破裂，从而肺泡外的气体。沿着隔膜下的结缔组织进入腹膜后和肠系膜下，造成浆膜下积,气。,积气通常是自限性，患者可无,症状,。,32y,，女，,CF,患者合并结肠壁冗余,胃肠道肿瘤,由于,CF,患者平均寿命,约,40-50,岁，其伴有胃肠道,恶性肿瘤的,报道越来越多了。在一个回顾性研究，,Neglia,等,人发现,CF,患者患消化道癌症的风险增加,;,消化道,癌的部位包括食管，胃，小肠，结肠，肝，胆道，胰腺，和直肠。在一项前瞻性研究,，,Maisonneuve,等人发现,CF,患者中胃肠道恶性肿瘤发病率增加，尤其在,小肠，胆道，和,结肠,。,在,他们的研究中，从,CF,诊断到肿瘤确诊的平均间隔时间约为,35,年。,在,13-41,岁的,CF,患者,中均有,过大肠癌的报道。对于,那些移植和,DF508,基因亚型突变,的,CF,患者，其患胃肠道肿瘤风险增加,。,由于,良恶性胃肠道肿瘤的症状有重叠，因此胃肠道恶性肿瘤的确诊有时会被延迟,;,因此，如果,出现原因不明或持续腹痛或体重减轻,应仔细检查,。,以后,CF,患者移植后的,寿命的延长和,生存率增加，恶性疾病是可能在将来成为一个更大的挑战。,肾脏,肾结石,肾钙质沉着和肾结石已在,90,CF,患者尸检中发现，其结石的形成是多因素的，与,盐沉积，高钙尿症，高草酸尿症和高尿酸相关的低尿量,有关。,约的,CF,患者伴有有症状的肾结石（最常见的是草酸钙），一般人群约,2%,（图,22,）。偶尔，肾造口术是必须的。,32y,，女，,CF,患者合并左肾梗阻性结石,肾实质病变,A,型免疫球蛋白肾病,是,CF,患者肾小球肾炎的最常见的原因，由于慢性感染而导致的,继发性淀粉样变性所致肾病综合征,，一般多预示,CF,患者的预后不良（图,23,）,。,氨基,糖苷类毒性作用及,CF,相关性糖尿病都有助于肾脏损伤的进展。,29y,，男，,CF,患者合并肾脏的淀粉样变性（穿刺活检确诊）,刚果红染色,移植术后腹部表现,肺移植,是,CF,相关,终末期肺部疾病的一个潜在的挽救生命的治疗方法，在美国，肺移植的数量从,1992,年,55,例上升至,2012,年的,205,。尽管,肺移植物功能是移植后的主要考虑因素,，但是,CF,是一种多系统疾病,。但是,CF,相关的移植后急性或迟发腹部,并发症也不容忽视。,急性并发症,对于,有,DIOS,病史的移植,病人应给予特别注意，因为有报道称在术后早期，患,DIOS,的概率增加。早期的药物治疗是为了防止手术的并发症。,CF,肺移植患者,梭状芽孢杆菌性肠炎,的发病率较高，,且感染后其死亡率较高,。另外,肾功能障碍,，在急性期也很常见，其原因是多方面的。免疫抑制药物，如钙调磷酸酶抑制剂，和,CHF,相关糖尿病肾病都会导致肾功能损害,。,慢性并发症,肺移植后免疫抑制药物应用后可出现,淋巴增殖性疾病,。在术后随访复查我们应多关注此类改变。在一个单一的移植中心的研究中，由,Meyer,等,人报道,的,CF,患者中约,结肠癌,发生率，与年龄匹配的无,CF,个体中发病率约,.,总结,由于,CF,病人的生存率提高，造成了成年的患,CF,病人的比例升高，在一些国家，患,CF,病人中，,成年人所占的比例高于小儿,；,腹部并发症,就成为,CF,成人患者发病率和死亡率日益重要的原因，这些表现可以让医生了解患者的疾病相关的严重的和危及生命的病理状态，并有助于临床医生及时的诊断和治疗提供便利和一定的指导管理意义。,在,CF,病人中，,胰腺,是最常被累及的器官,；,多小叶肝硬化,是,CF,病人第,3,致死原因（排在心肺和移植并发症之后,），占,总死亡率的,2.5%,。,由于,CF,患者大多活至,40-50,岁，有更多的涉及胃肠肿瘤的报道,；,我们,对于有,DIOS,病史,的,移植病人要更加注意，因为有报道指出在,术后早期，,DIOS,的发病率升高,。,THANK YOU,！,谢谢大家！,