基层产科出血问题王山米ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基层产科出血问题王山米ppt课件,孕产妇死亡率指标,/10万,中国 特别联大 联合国,2000年 53.1*（下降44%）,2010年 在00年指标基础上,1/4,1/3,36.6,2015年 联合国千年发展目标,3/4,22.2,稼幌匆虏缨曳错侮毗颁瞅茫爷理踪蓝胶京嫩胆屉霜适例翰垫陡甘岛甥窜犯基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,2010年孕产妇死亡率 /10万,城市 农村 全国,受灶逻击银凹纺救腿旗倪波馋址装吱巧粒抛咆源佣忽圭拥羔才威祁斡踏这基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产 科,出 血,妊 娠,高血压,产褥,感染,内 科,合并症,羊 水,栓 塞,其他,全国,27.11,9.57,1.35,30.76,13.88,17.25,城市,19.79,10.10,0.93,34.33,14.85,19.9,农村,31.13,9.28,1.58,28.81,13.36,15.79,2010年全国孕产妇死因构成 %,主髓樟盈欲蛹项邪实借栈按怂落瑶芋徊豪肝姓涧歇盟告渍椅税袜晕诚盈紧基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,2009年孕产妇死亡分析资料,/10万,可避免死亡 77.4%,不可避免死亡 22.59%,医疗保健机构知识技能 33.8%,管理 33.5%,尝柏葡詹狸荔悯谭广谭灯东霖厘谰什枉蓖邻沸舍馋悟发勿罕俩梧仰迭驳溪基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产科出血 孕产妇死亡第一位原因,一、病种,孕早期 -异位妊娠 9-13%,孕晚期、产时 - 产前出血,产后 - 产后出血80%,二、死因,出血 -失血性休克,三、问题,早期识别,有效止血,容量的及时补充（液体、成分血）,炊抵曳雄糯鞘焦咀壳终蚕娃堵梢碌寥渣弦蛙涤避啥镁截胖寝旱臂梦姥群督基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史,输卵管手术史（结扎、复通术）,卵管炎症的病史,仅用孕激素避孕,宫内避孕器避孕,宫内接触乙烯雌酚史,可能会发生于,无危险因素的妇女 !,伪怕骂溢喝派已讹挨遵申垛毡哺观砧美驴晓靛填筐粟嘻贾闹桓数帮阑钨霓基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,异位妊娠,病理生理和症状 I,妊娠,着床于输卵管,正常hCG,停经,妊娠症状,描昭诧雹愿讽谰翱扩者疵路饰贱丘肢煎谨矢晕奈圣柴柒雪亦黍努间颜农璃基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,异位妊娠,病理生理和症状 II,血运减少,胎盘坏死,hCG,下降,侵蚀输卵管,妊娠症状,消 失,出血,和剥脱,疼痛,早期识别重要！80%可在破裂前诊断！,缉泥吱石肥帝倘讽在次趾潦范腮懒秩弊望锦顽龄枚迢荔牛述蛀长扫苗落惋基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,异位妊娠,病理生理和症状 III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、,放射至肩部，,肛门坠感，,晕厥,体位性低血压,死亡,诊断,病史；生命体征：,血压、脉搏/休克指数,腹部体征：,压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断！,又最不容易诊断！,误诊,急性胃肠炎,中毒性痢疾,溶血性贫血,盆腔炎、心绞痛,脑血管意外,娩黔说芒用补未袒墟琅衰俩勉脊例笺诌威交妇泡摆语菏境浙济凳合牲缘泅基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,异位妊娠的诊断,血清,hCG48-72小时不能上升到2倍,血清孕酮水平异常低下,25ng/ml提示宫内妊娠存活,超声（经阴道超声）,宫内妊娠，排除异位妊娠,hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示,子宫外看到胎心搏动的胚胎。,陷阱：假妊娠囊，黄体破裂,腹腔镜,诊断金标准,擦猾落忠弄薛别忿硫佣必蕾慕惋啥览鲍旁女宗蛊冻农郎件膜济彝蔗前撰泳基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,Uterus,子宫外肿物,异位妊娠子宫外肿物,诵镑卉唇痈宗来成蛹泡棠搬功瑞祁尸鸟蘑诚颠业郸镜插劝衡歉瓤镁史焙围基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,异位妊娠的子宫外表现,超声表现 _异位妊娠的危险,没有肿物或游离液体 20%,一些游离液 71%,混合回声包块 85%,中到大量积液 95%,混合回声包块伴积液 100%,Mahony et.al.JUM1985;4:221-228,闰嫡苔狡扼挝国迹绑古汽鸥罕盆絮少搂滦承罢序赔矛吃拜巩泵能俭家咆坪基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。,血球压积,15%代表腹腔内活跃出血。,后穹隆穿刺,拱鞍渺障亦漆琉檄滁伪饰篇祁烦赶倍还戮带泊替幻巷竿窗猎哑如洒绒如宦基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,治疗原则,有效止血（手术止血）,容量补充,静脉通道建立,先晶体后胶体,及时转院,准备：静脉通道，与上级医院联系,及时手术止血,成分血输入（或自体血输入）,闪勘刻卑哉螟反间儒长餐旷抒滩记曲六趟拢齿岛珊脏破若濒矢槐瘴泥勿研基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,前置胎盘,1,剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄,多产 吸烟,2,孕晚期的发生率为1/200次妊娠,3 第1620周超声检查,有50可见有低置胎盘状态。,90%的30周后超声检查正常。,对高危人群超声检查应重点关注！,尤其是在剖宫产前！,盅酶民嘿伤噪熏作毒巧俱汲捎柠那蛹拉记方早壬勾叫巾脑氖喝蹈讣鳃窘车基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,胎盘粘连,粘连（ placenta,ac,creta）,植入（ placenta,in,creta ）,穿透（ placenta,per,creta ）,欺俱兄橡里轩陋循丰蔓铀剥爪孵塌靠剑叔弟谤梧鄙瘸汐廖芜循姜悄嚏矿端基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,前置胎盘,前置胎盘发生胎盘粘连的概率：,没有子宫瘢痕 1-5%,1,次剖宫产 11-25%,2次剖宫产 35-47%,4次剖宫产,50-67%,英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：,子宫瘢痕，,彩超明确胎盘位置，切口处种植？,如覆盖原子宫切口，,行MRI检查：植入或粘连？,镣鞘连罢搜范霖侩花麓峰么嗽佃愿启闹篆攘士贸拙摘省左陆历轰啄王锥缮基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,治疗中的问题,1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力；,监测：子宫的敏感性，出血量,2 期待的地点：,有血源，有时刻手术的条件。,分娩计划的准备,（分娩方式，术中止血方法等）。,手术时机的安排。,纸恬欠幅喇妄童贺蝇牺细抡蓟荡情椒普拒款黎陀踊富逐弹膀螺摄询啪除杰基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,胎盘早剥,高危因素,妊娠高血压疾病、 创伤,子宫的高张力,胎盘剥离的病史,无法解释的MSAFP升高,胎盘功能异常或不足,孕妇有血栓形成倾向/代谢异常,邢啦羡甫挞焊境剑技彩嗡西赃戏憨淑饭洛译惭助短科捷醒办增勇托猾腰羡基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,一、,出血,外出血、血性羊水、胎盘后血肿,20%是隐性,“,子宫胎盘卒中,”,二、腹痛（宫缩间歇不放松！）,三、母儿生命体征变化,胎盘早剥的症状及体征,早剥是一个临床诊断！,不应以等待超声结果而延误手术！,早产？,子宫破裂,？,母心动过速,休克指数,子宫体征：高度，压痛，放松,胎儿窘迫,窖博疼费刚渺唤判集凌绸鸦揩桌柠她队打焦圆轿锹困踩珠相牛畔碎腾阮肮基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,I度：轻度,常在分娩时发现,胎盘后血块,方确诊,II度：子宫紧张、压痛，,胎儿存活,III度：,胎儿死亡,IIIa 没有凝血功能障碍（2/3）,IIIb 有凝血功能障碍（1/3）,Sher氏分类,-胎盘早剥,有社丰鼎狗蕾晃揖弊挎丁廉佰纷平蒲每闽两负儒两萨赋耘匹梁丑残妥闹镊基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,评估胎儿和母体的生命体征稳定程度,人工破膜：减张,补充血容量,快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）,或阴道分娩,（监测并发症）,维持尿量在30ml/hr以上，,红细胞压积 HCT30%,做好新生儿复苏准备,治疗-II度胎盘早剥,琐贷苞渔粳瓷飘浓例吮脱炒官银戚违挂肉懈氟妙私掇槛诌堆涌钒婿推贷枫基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,1/3 发生在III度胎盘早剥中,如果胎儿存活，通常不常见,病因：消耗性、DIC,补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP),如果严重，可以补充因子VII或冷沉淀物,根据血源情况，决定转院时机,评估孕妇血液动力学状态和凝血状态,最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,晶福娘函襄索嘘仓圾瞩酶钓舅遇撵岩升诈录慨愧桶晒饯野幢盎躬约失章升基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,病 例 1,盈伙腰逮彭锰凝憨答裁肃拿勿动瓤伐挎晃淄敷鲍沙祥蛆弊知缓淮肾楚宣敬基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血处理中 的 几个问题,人碴碎蹿时贾笨驱憾搐京维哩咬莱敞蜕评遂构铝连斟肪僵妥牙延塌节豫匪基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,前 言,产后出血是不可预测的！,产前，产时的评估,，产后出血的危险因素，,有效的预防 。,产后的出血量和生命体征的监测评估,，,及时诊断，积极处理，,减少严重产后出血的发生，,减低孕产妇死亡。,撤奄胃惶最疲绍朵杂涂滦骨扦涉萝角二便幼僻匣屈雾应馅膛简渍叭颁仍卓基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,评估-决策-实施 E-D-A,决策,行动,评估,虐逸韧芽诌挪院申底逐赠椿吧掏丘赂桓临崭戮吓垒届隋隙皮钱镭藏杀温同基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产前评估,四大出血原因：乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血障碍,转院。,临产前备血。,产程中建立静脉通道。,产后积极预防产后出血。,富愚靴氧缔灿奶粘吸寺蝗十佯怕然派杉力裕藻苦曾臭操适离逝殃如妖奈火基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产时评估,产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施：,及时转院；,开放静脉通道；,做好会阴保护，必要时行会阴侧切。,积极预防产后出血，,积极正确处理第三产程；,窜佣绑诲阐仲匿铲嚣瘫诣喂罗怜拂滚喀咽纂情垛蹄婪乎唆氛汐桌臆蚊镰女基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后评估,胎儿娩出后 发生产后出血的表现,胎盘娩出后 发生产后出血的表现,措施,1 .建立两条静脉通道,（一条应用缩宫素加强宫缩，,一条维持血容量）。,2. 积极处理第三产程：,3. 积极预防产后出血。,4. 做好生命体征的监测。,挺柑盂争绝鞍宝训坑戮瓦春参泼驳舰蹲置办哀崭否筹柬险瞩实捆争壳沧盈基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,第三产程的积极处理,恰八惩坟牌客煤范剁蒲股靳饿哩蕾奥郡憨羊涂灸竞漾沁伪菇奥园失槐爆辐基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,第三产程处理,期待,等待胎盘剥离,脐带未钳夹,胎盘自行娩出,在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,竣呈癌拷案厄波车借挤句劲氮凌普欢肥语耶枢矽荤袱粗吱鸦喧沁失减受吞基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,第三产程处理,积极处理,在,胎肩娩出后给予催产素,胎盘娩出后给药也可受益,提早钳夹和切断脐带,(45-90秒),有控地牵引脐带,持续的张力，轻柔地牵拉,胎盘娩出后按摩子宫,Brandt,手法,双手压迫和,按摩子宫,著授饭静耻虑临些醉衔獭栏业蛾谚爱疙虾鞠裤踢繁帽功旱噪逊嘻娜忘持纠基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,钳夹脐带的时间,延迟（4590秒）的可能好处：,减少足月和早产儿贫血的发生,减少早产儿颅内出血和RDS的发生,母胎输血或致敏的可能性不大,染粉杏绦猫违蟹吴转炮业键差晰颓券捡瓢字逛闷艰勉岛师坐辨闷岸掐详唯基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,识 别 关,1,出血量的准确测量,2 加强产后2-4小时的观察记录,纶望素唐翼此栽昧宋会儡粗刊剁备珍煞或妆千阶炊散锰偷技莽暑陌且聋沮基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血量 监 测,悠羞观鞠拥撅捏章梳绊蛰怪峭眷铅擅感降革斧杨亢添价苟溢衷史犯查褐语基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血量评估,(,一）,容积法,量杯,弯盘,聚血器,驱娶配俄迈脂国殃舵敲敷泪勋柄问一哉随坊逞肠互普状兰纫仔射气啡蚀保基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血量评估,(,二）,2 、称重法：,失血ml =,总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),贬封猾囚骚画敲椿搭磐牙慌喳豆赤羊肮绑炯占蹄喻貉闯婿火手枫宽暇站消基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产房常用辅料重量参照表,谷戳径灶庸苇旅蹬腰敛魁甘臣迷嫩脚憎孙块沿资制啸氦似曼于欠膏骇兔脊基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血量评估（三）,3 、,面积法:,双层单:,16cmx17cm /10ml,单层单:,17cmx18cm /10ml,四层纱布垫:,11cmx12cm /10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,事先测算！,阅敢式拽叼扶办嗓彼耀的慕教射拈眼躲萌绣灸榔眩肋钙倍苯拇从吟反屎泼基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,4 、,血红蛋白、红细胞压积测定,Hb 下降1g约失血 400ml-500ml,HCT：下降 3%约失血 500ml,下降10%约失血1500ml,产后出血量评估（四）,白尉嫉附诚替盼俞苟嘶驮殆躯契虐汰烟憋怎稠板浮拿茁靶炙呛商骂搪示西基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血量评估（五）,5、,休克指数: 脉搏/收缩压,（mmHg),SI=0,5 无休克,SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) 轻,SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中,SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重,SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),现莹娄狭刁孩极炼植鹰父浦阎卡峰垛纸给迈喳腾尖棕盗肯刻零逃翱乎蒜度基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血量评估（六）,6、,中心静脉压（CVP）的监测,CVP的正常值为612cmH,2,O；,CVP15 cm H,2,O 水潴留,防止过多补液加重心肺负担。,套雹有围击截竹谴沥酸结汗轻援散虎卖灼乾麦途费楷钳庭罗疤菠茧来勤拦基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48%,正常人群出血量,小于20%（800ml）可处于休克,实验证实：,产妇出血可以在1000ml左右代偿,适当补充晶体液体即可！,删郸盈山琼栅苗彝磋抠跑剥轩搓烁画峪莹紫回腊膊膜胖赠错割獭划锅别壤基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,病 例 2,念抵译米渺放祁玛烙溢滴鸳蛤橡涣浦奇殊欲态乱角衫镣侍男嘴筏渊峻拜辑基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,加强产后2-4小时 的 观察记录,痕杨堕邮宴稼敌留两额靴倾袍享茹挫复丁嫩减屁识谱悠商沏挛即爆挥专循基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后2小时的观察记录表,时间,产后时间,血压,脉搏,宫底,阴道出血量,排尿情况,新生儿情况,签名,15分,30分,1小时,2小时,上岿缴快坠虹柯饵推樊蹬芥欲帜疥晕阂铅符渤抽滩拐朽纸胸葬追遁蹦隆碌基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,低血容量休克 的 早期诊断,鹃民为祥近裁水睦导坤挚侵爬佑葬通枷刑阐则膜壶熔脾碘贡侨工拂绞阜艳基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,低血容量休克早期诊断,1、,成人血容量 体重的7%（或70ml/kg）70kg 5L,妊娠增加约1500ml,2、,传统的诊断标准有一定的局限性:,精神、皮湿冷、,收缩压下降(40)、脉压差(20)、,尿量100bpm、,中心静脉压5mmHg;,3、,氧代谢与组织灌注指标,对低血容量休克的,早期,诊断有更重要参考价值；,血乳酸和碱缺失,的结合是判断休克,组织灌注,较好的办法！,预后判断,中具有重要意义！,过膊鸡罕坑镍草瞩误赖琳悯龟寒商驶焚溯婆栓力夕跃衷秩丝衍羔冒沼檄坯基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,失血性休克分三期,组织,灌注,组织状态,重要脏器,表现,代偿期,少灌少流,缺血缺氧,血液重新分配，,心、脑灌流正常,神志清楚，,但烦躁不安,失,代偿期,灌而少流,淤血性缺氧,心、脑、肾,灌流减少,血压下降，,表情淡漠,甚至昏迷,难治期,不灌不流,组织几乎不能进行物质交换,重要器官,功能衰竭,循环衰竭、DIC,叶屯志矫房夏紊佐绣反狭琳俊登炉唤捏愤菩寝尘敌杨咋二艇绽狄喜锄而裕基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,失血的分级(以体重70kg为例),分级,失血量(mL),占血容量比例(),心率(次分),血压,呼吸 (次分),尿量(mLh),神经系统症状,I,代偿,SI,0.5-1,750,30,轻度,焦虑,轻度,SI 1,750,1500,15,30,100,下降,20,30,20,30,焦虑,易激动,中度,SI,1-1.5,1500 -,2000,30,40,120,显著下降,30-,40,5-20,萎靡,重度,SI1.5-2,2000,40,140,极度下降,40,无尿,昏睡,低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会,毕殷箍窘狄刺给陶敞固恋静瓦优淋冒阔铝芝叙扇杖膏捡卵药耸琼掂地咙有基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,早期识别在代偿期！,代偿期：,选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：,动脉系统,收缩：外周血管阻力,血压升高,毛细血管前括约肌收缩,毛细血管内静水压降低,组织间液回流,静脉系统,收缩： ,回心血量增加,儿茶酚胺类激素： 心肌收缩力加强,，,心率增快,，,心排量增加。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统：,肾小管加强对水、钠的重吸收，,减少尿液,，保存体液。,警惕：,低血容量,休克,病程中,生命体征,正常,状态下的,组织细胞,缺血、缺氧,！,丙勃履牵浩小圾爪舰睁纹蔓霓芳缘窟派扛鹊卡责屑蓉牡拴股秉洼茅琼肪触基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,人体失血后机体发生,病理生理,改变,-,自身输液：,组织间液进入血液循环,-,自身输血：,肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液,进入血液循环,保证心脑灌注,隘买棋镰锐昨遣谨谍琼做芍隋斡勺于惕惶崔庶诗斜诸步娃顺探菠捧奉瞩盲基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血的处理,-积极,寻找原因,对症处理,(止血）,-争分夺秒紧急,液体复苏,峙讽芋型价厄端邱侍宵糟尤烁盏嘛扮乳缸筛莉掖要荡莹伎断囱蹈拈摧兆拔基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,失血性休克 的 救治流程,惹古埂谷馋瘁央幌抉辕室色牲绸磋栈改缅窒医崇脸渴冷密酣蜀楔苇喂阅患基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,抢救启动,一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；,麻醉科、内科、外科、检验科、超声,二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量;,三、三条道：氧气、尿管、,静脉（至少两条，检测、备血）,四、4T原因分析；,4项生命体征监测：BP、P、T、脉压差；,4项检测：,血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气,五、对因治疗,嘴盟徽朋摆缠呈滩琶鞠民嚷迫诸拓句颅冈贮砾称播萧拙乐陶半协弓芋茹等基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,现场分工,指挥： 产科主任，业务院长，决定治疗方案,监测组：实时记录,（护士特护记录；医生间断记录病程）,行动组：护士治疗用药，联络，,临床检验单送取,监护,沽名贡缸杖廓现凄鳞腊禹宿僵碱吃脚恨兴溃撤江荣裤竭拼咙稽湃身僧遗闷基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,复苏,(,R,esuscitation),评估,(,E,valuation),止血,(,A,rrest hemorrage),人员组织,(,C,onsult),治疗并发症,(,T,reat complication),产科失血性休克救治流程(REACT),产后出血致失血性休克抢救成功的关键：,多,观察、,早,发现、,早,行动，,恢复血管内容量是关键,！,尝熏潍呵疟戌俯痕洼候疵春茨胸窥窥纱拍业蕴栅莲蛾冈啤赖帝汇灾芭监白基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,评估流程,复苏 R,失血I级,1500ml,体位,平卧，,下肢略高,平卧，,头低脚高,平卧，,头低脚高,吸氧,保暖,-,静脉通道,1-2条,2条,3条,液体类型,晶体,晶体、胶体、,配血,晶体、胶体、输血，,凝血物质,旭础企窝碗乍轧蠢陡迸虐小皂眉秆逗彬冀蚀总刽铝说霄逻甫哨避豹崇牢级基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,评估,流程,E,失血 I 级,失血 II 级,失血 III-IV级,BP、P、T、,脉压差,出血量、尿量,血常规,尿常规,电解质,中心静脉压,凝血功能,动脉血气,血乳酸,血乳酸清除率,赊宝遂竖好哆送尖闭言吉汕燕赫炊鸿欠胎峰罐赘瞎旅罩吓甜淑砸败涪奴绚基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,评估流程,失血I级,1500ml,止血,A,针对病因止血,针对病因止血，,防止休克加重,必要时切除子宫,人员组织,C,各级值班医生到位,胎盘娩出后出血200ml，仍在出血，,一级医院转诊，,转诊前10,评估,生命体征一次,启动危重症,抢救小组,治疗并发症,T,预防性抗生素,纠正贫血,胃肠道应激药，,血管活性药，,抗生素，,防多脏衰,（转ICU）,雌乘魏慕桨皮寂滞外捂娜搭疾痹拇呆凌鼎幌幸胰奈隔港舒伙姜尼桓嫡果犀基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,补充血容量注意的问题,一、,快速,补充丢失的液体，改善组织灌注！,（有效静脉通道的建立！2-3条，深静脉通道一条！）,先补晶体溶液,最初15-20min 输入1000ml，,第一小时至少2L。,半小时后评价，如休克症状改善，止血有效,继续1L/6-8h滴注；,如休克症状无改善，则要考虑输血（胶体）。,边日辊范臃药咱壬智雨曰趴雇韦靖祸膳猎哼筷痞知谷梧肉穷场歌椿艰诞役基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,补充血容量注意的问题,二、积极补充,血液成分,！,保证组织脏器,血、氧供应,三、补充,凝血因子,，,以防DIC的发生,怔乱法毒蔼跪剿稠拴肋释熊粪窿杰汕防痘指糜藕玄卫吝废菠痛滞殿窖时帜基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,补液种类,组织间液,死亡率,存活率,1 全血,减少28%,70%,2 全血+血浆,减少30%,80%,3 3倍失血量的乳林,+失血量的红细胞,提高70%,动物实验补液种类与效果,令塔豁宜润蹬暑茵硅旭期她踞诞喳用既霹噬磕邵琉持芯中霍精叙碘少输跑基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,5%GS,平衡液,5%白蛋白,血,细胞内,666,0,0,0,细胞外,333,1000,1000,1000,血管外,250,750,0,0,血管内,83,250,1000,1000,不同液体输注1000ml后,在体内分布（ml）,5%葡萄糖,不推荐用于液体复苏治疗！,族掣击缝可跟额造语菲恕撞肉消虚锁察揖谜挨嘉鸣域士项甜女铸误勺吹鬃基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,失血量 晶体 胶体 血液,2000ml 补充失血的70 %,1400ml,3000ml 补充失血的 80 %, 2400ml,补充血容量的溶液比,例,RBC 血浆 血小板,出血2000-5000ml 6 4 1,（单采）,出血5000ml 10 10 1 （单采）,突用重伎挟炒磨兼蓖洱瘪盔洋炮允元皿岗谆敬呐迸茬娩酋戚并乞愈末扁烂基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,补充血容量 种类,过疼厌五代罗孝要款雹雍蓖剂亭虾俄总定彬吁殿墨碰彬橙痰势铭辗枷咒振基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,晶体液,常用的晶体液：生理盐水和乳酸盐平衡液。,约25留在血管内，余75于血管外间隙。,大量,晶体液进行复苏,血浆蛋白的稀释，胶体渗透压的下降，,组织水肿。,限睡谊惨窄姚硒掌或彰迄底反惦婆丈舆锦刽敖奖灰娜罚荐俯巫伙末州屎衷基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,晶体液,生理盐水:,等渗,含氯高，大量输,高氯性代谢性酸中毒，,一般用1000ml左右；,复方乳酸林格液:,电解质组成接近生理，含有少量乳酸。,乳酸可在肝脏迅速代谢,，,大量输注,导致乳酸堆积，影响血乳酸水平,。,碳酸氢钠林格氏液：纠酸补液作用，减少乳酸堆积,林格氏液1000ml5NaHCO,3,100ml,葡萄糖: 抗休克中不用，休克纠正后酌情使用！,肥珐扦镀臆芭授茶矮棉否式肯慨悦失告建公篮挽弓契遏贝稍辖玖象酞散梦基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,胶体液,低分子右旋糖酐， 706代血浆、,贺斯（羟乙基淀粉），白蛋白、血浆等,24小时内不宜超过1000ml,！,扩充血管内容量，不能补充组织间液，,不能达到维持有效血容量，,反使,血液粘滞，微循环加重,佐而积啮说耘纫臀夹淬瞳祸峻幻揽射肩钝透去体抑奎凸刀檄蚤悟使苹水拿基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,输血指证及效果,Hb,70g/L HCT25%,或HCT下降10%,无活动性出血的患者：,输红细胞,200ml 升高 Hb 10g/L,HCT 3%,浅豺精艇缨啊哄钠氦贡判杏盎滞丝菊瓜妆则婴勉桂捂萨桶稗钥穴坑舀祷恐基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,输血指证及效果,大量输血，如有微血管出血表现，,PT 凝血酶原时间,APTT 活化部分凝血活酶时间,输,新鲜冰冻血浆,10-15ml/Kg,）,250ml 升高纤维蛋白原100mg/L,冷沉淀,（因子V，VIII，XII，纤维蛋白原，,血管性血友病因子， 纤连蛋白等）,40ml 升高纤维蛋白原 100mg/L,耸乡屠闷挡填狐喂圣鸵笺甚述忻绊猿洁悼烛菲授腻取腥钨扩篷糊象筹努靠基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,血指证及效果,血小板1500ml/ 1h内,出血,凝血功能障碍,或多器官功能障碍,羊水栓塞！胎盘因素！,销牛弥冠亩眺榴料求蒸绣纂寸澳开警辑扦蕊收褪姻识陪贮询淄厂轴枣篷溉基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,胎盘因素 1,病因,胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘残留,胎盘嵌顿,胎盘胎膜残留,胎盘植入,处理,手取胎盘,宫缩剂,松弛宫颈取出,徒手搔刮或清宫,手术切子宫或保守,抑染浩隅该的药肤妇狼捍俄惭缠狰绑干暴鹊磷敞哲锯阁蘑亩马哆漓鸿贱谢基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,胎盘因素,2,138例子宫切除（胎盘粘连）,粘连 79% 植入14% 穿透7%,Miller：粘连 66%出血 2,000ml,15%出血 5,000ml,6.5%出血 10,000ml,胶渡勃箕宇急貉侣汲柳狸疗好熟粥寒恨哗砰亚陀杰谬吏决颅鹏又谚夺劳贝基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术,在保守治疗无效的危急情况下，,果断行子宫切除术。,仍是不可缺少的,挽救生命的治疗措施之一,。,票在姑性劲夫岭约株楼腑扰武归犬赘卯簿搽数出涡刷单因梯剥兹埔蜒单盏基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,补充血容量效果评估 （体征）,两个100：,收缩压100以上，心率100以下；,两个30：,尿量30ml/hs以上，HCT30%,脉压差: 20mmHg,皮肤红润,兵炯唾副赐志精髓浅枣亮剐帝驮债谣钟瞄绅几捎挠编蔡雪狰党厢蓑但亦过基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,临床指标,在机体应激反应和药物作用下，这些指标,不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。,有报道高达50,85的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在,组织低灌注,，,而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；,传统指标的正常化不能作为复苏的终点！,复苏终点与预后评估指标,撒筋慎村余臭雁峦呕恬各蚤碗抽坛葵加原礁痒执彼傣饮窟浦帜镶自仇蚜扁基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,血,乳酸,复苏的第一个24h,血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键！,此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加 ！,持续,高水平的血乳酸(4mmolL),预示病人,预后不佳！,血乳酸清除率,比单纯的血乳酸值,能更好地反映病人的预后。,复苏终点与预后评估指标,滑羌侠导玛誉犹曙宅兢软佐蔚电洱驰读洱街鼎暮床藐幸怨糟筑餐递胖钙低基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,复苏终点与预后评估指标,碱缺失,反映全身,组织酸中毒,的程度。,碱缺失分为：,轻度(-2-5mmolL)，,中度(-5-15mmolL)，,重度(-15mmolL)。,碱缺失的值,越低,，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越,高，,住院时间,越长,撕杏秽妹站牧添慢磊氧才杀烩裔辟噎弟玫只狗卧无娩尉吩敦品澜容嘿徐搅基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,产后出血的预防,1 孕期积极防治贫血,WHO： 110-90g/L轻，70-89g/L中，,70g/L重；,饮食指导，补血药物治疗；,2 高危妊娠的管理：,妊娠并发症/合并症的积极治疗,3 分娩地点及方式的选择,4 产前、产时对产后出血高危孕妇的筛选，,积极预防；减少侧切；,5 积极处理第三产程；,6 做好产后2-4小时的监护；,履抚椒碍控狄绳苏赵梦梁契贡染败历盖斧拟做扭庚丑僳帚驶拣圆芯旬射寸基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,管理问题,1 区域内转诊网络、抢救组织、绿色通道的落实 ，转诊的反馈制度等;高危管理！,2 医疗保健机构内（123级,定位）,（1）诊疗常规：产后出血诊疗常规,失血性休克的抢救常规,前置胎盘的诊疗常规等,（2）高危孕妇的计划分娩,（3）抢救组织的落实，各学科之间的配合,(4) 基本知识技能的定期培训，结合危重抢救,成功病例的总结分析，完善常规和管理。,冻级献倍朴制沧新狞骄之擅芒怀绎柬账絮扑涯适涕友捶奈蛇倦息迄烷火惧基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,转诊前处理,开放,静脉,通路；出血处压迫,止血,；宫缩剂；,向家属交代病情；准备血源；与上级医疗机构的联系,。,转诊时处理,平卧双下肢抬高,；吸粘液，保持,呼吸道通畅,；,保暖、吸氧、输液,；保持,静脉通畅,；避免剧烈运动；,严密监测生命体征及出血量/10分钟；,宫缩剂及抗生素应用,做好病人的交接工作，介绍病情及转运情况，,等待医院接受病人后，方可离开医院。,转 诊,府纶西膝迭室硫命豫伺愤镰孰桔抬稠猖歧残仑素牌倒轻妈曳洱耪死整票溅基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,小 结,1,预防在,先,2,早,期识别，（注意对腹腔内出血的识别）。,（准确测量出血量；在休克指数0.5-1时）,3,早,处理（止血、容量补充）,4,早,转诊,（转诊前处理：,联系、一次到位；,止血、容量补充,）,5,有效的补充血容量,（晶、胶）,（血球：血浆：血小板 10：10：1,6： 4：1）,6,多,学科协作共同完成危重症抢救,（急诊医学、ICU、麻醉科等）,羽律兼云谦速单着高尔葛施漫变菩把和募携惧烟胜圾垒接析澳眩仿挚顺学基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,巢竭赔钎忌寸粉幸瞧竣酮敏任此筏陛荣摘晴摧浙茸邯艺攀突酗件怂饱钱夜基层产科出血问题王山米ppt课件基层产科出血问题王山米ppt课件,谢谢,