呼吸系统疾病病例讨论copd

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疾病病例讨论copd,病 情 简 介,患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。,患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。,2,近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。,患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。,病后精神食欲较差，大小便正常。,3,查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。,4,该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？,提问：,患者此次呼吸困难的原因是什么？,5,病例特点：,一般情况,病程,病史,体征,检查,6,病 情 简 介,患者，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊车送入院。,患者缘40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。,7,近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。,4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。,病后精神食欲较差，大小便正常。,8,查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。,9,诊断,1、,慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎诊断 分期,2、,慢性阻塞性肺气肿,病史 体征,3、,慢性肺源性心脏病,？,10,4、左侧肺癌术后(鳞癌),5、左侧胸腔积液性质待查：,肺癌胸膜转移?,6、呼吸衰竭,分型?,11,下一步要做的检查,急查血气分析、血常规、生化、心电图、胸片检查，1小时内完成。,三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查2天内完成。,胸腔穿刺抽液化验,痰细胞学检查,必要时胸部CT,12,血气分析示： ，Pa0,2,，PaC0,2,，Sa0,2,，HC0,3,-,。,血常规：L，NEU 841，HGB l38gL，PLT 209GL。,生化：L，Na l34 mmolL，Cl 92 mmolL，HBDH 537UL，LDH-L 824UL，AST l22UL，CK-MB 42UL。,床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。,13,胸片,14,II型呼吸衰竭,血气分析示：,Pa0,2,7.29KPa （）,PaC0,2,14.8KPa(111mmHg）,Sa0,2,HC0,3,-,。,何种酸碱失衡？,15,单纯性酸碱失衡代偿公式,原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代偿时限 代偿极限,代酸 HCO,3, PaCO,2, PaCO,2,=40-(24-HCO,3,)1.22 1224 12mmHg,代碱 HCO,3, PaCO,2, PaCO,2,=40+(HCO,3,-24) 0.95 1224 55 mmHg,呼酸 PaCO,2, HCO,3,急性: HCO,3,=24+(PaCO,2,-40)0.071.5 数分钟 32 mmol/L,慢性: HCO,3,=24+(PaCO,2,-40)0.43 35天 45 mmol/L,呼碱 PaCO,2, HCO,3,急性: HCO,3,=24-(40-PaCO,2,)0.22.5 数分钟 18 mmol/L,慢性: HCO,3,=24-(40-PaCO,2,)0.42.5 23天 12 mmol/L,简化后：代酸： HCO,3,每: 1 mmol/L, PaCO,2,: 1.2 mmHg,代碱 : HCO,3,每: 1 mmol/L, PaCO,2,: 0.9 mmHg,呼酸 : 急性 PaCO,2,每：10 mmHg HCO,3,: 1 mmol/L,慢性 PaCO,2,每：10 mmHg HCO,3,: 4 mmol/L,呼碱： 急性 PaCO,2,每：10 mmHg HCO,3,: 2 mmol/L,慢性 PaCO,2,每：10 mmHg HCO,3,: 5 mmol/L,酸碱失衡的类型的判断及原因分析,16,II型呼吸衰竭,血气分析示：,Pa0,2,7.29KPa （）,PaC0,2,14.8KPa(111mmHg）,Sa0,2,HC0,3,-,。,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,17,治疗,心电、血压、氧饱和度监护,吸氧,高流量？ 低流量？,解痉、平喘,（各种药物、速效）,化痰、吸痰 、保持气道通畅,纠正酸碱失衡 宁酸勿碱,抗感染,处理并发症,18,治疗,呼吸兴奋剂,适当强心、利尿,胸腔穿刺抽液,必要时机械通气,无创通气、有创通气,防止和处理新的并发症,19,此次呼吸困难的原因：,患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急性发作,感染,胸腔积液,气胸？,痰堵窒息？,20,真实治疗情况,氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时次,患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回升至11660 mmHg,20:30 化验检查回报型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。,21,患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔积液，冠心病? 认为心内科无特殊处理,急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻度)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸腔积液。,22,22：00,经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血；,23,(22：50)复查血气分析示： Sa0,2,，Pa0,2,，PaC0,2,，HC0,3,-,。二氧化碳潴留较前好转。,予派奇、左克抗感染，,继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时次。,经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣音明显减少，病情稳定，抢救成功。,24,谢谢！,