呼吸系统疾病分析

,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疾病分析,内 容,一、病例分析的技巧,二、呼吸系统疾病小结,三、呼吸系统疾病病例分析,四、练习题,一、病例分析的技巧,【病例分析模板】,(,一,),诊断及诊断依据,1,初步诊断：,2,诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。,(,二,),鉴别诊断（,同系统或同症状,）,(,三,),进一步检查,(,四,),治疗原则,可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗,。,病例分析的技巧,一、 诊断及诊断依据,诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的,主诉、现病史、查体和辅助检查,给出患者的可能诊断。,诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按,症状、体征,和各项支持初步诊断的,辅助检查,顺序列出。,二、鉴别诊断,将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不,完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需,鉴别的原因和可初步排除的理由。,一般写,3-5,种病名,三、进一步检查,为,明确诊断,和,鉴别诊断,以及,后续治疗,所需做,的检查。,例如，疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎,，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、,胸部CT以及气管镜检查等。,四、治疗原则,一般治疗,病因治疗,对症治疗,手术治疗,放、化疗、中医中药、免疫治疗,二、呼吸系统疾病小结,呼吸系统疾病常见临床表现：,咳嗽,cough,：刺激样咳嗽,肺癌，异物，气管炎,慢性咳嗽（周）,结核，哮喘，,咳痰,expecteration,：,性状，颜色，量，气味,咯血,hemoptysis,：,色，量（小量中等大量）,呼吸困难,dyspnea,：,频率，深度，节律，,吸气性，呼气性，混合性,胸痛,chest pain,：,胸膜性胸痛,肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困难三联,症,体征,哮鸣音、湿性罗音、语颤改变、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦音,呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈实变,气管移位和患侧的呼吸音消失,身体的其它部位：杵状指(趾) 、皮疹、表浅淋巴结肿大等。,实验室和器械检查,血液检查：,血常规，抗体检测，细菌学,抗原皮肤实验：,，过敏原，真菌，病原虫,痰液检查：,合格的痰液：采集方式，时机，滞留期，镜检,采集途径：诱导咳痰，纤支镜吸引，肺泡灌洗，,防污染毛刷采样，经环甲膜穿刺吸引,胸腔积液：,影像学检查,：,胸片，等,6,支气管镜和胸腔镜, 放射性核素扫描,肺通通气灌注显像,肺活体组织检查,经纤支镜,经胸腔镜,经皮肺穿刺,9 呼吸功能测定,一）呼吸系统疾病,诊断公式,1.,肺炎,（,1,）肺炎链球菌肺炎,=,受凉高热咳铁锈色痰,+,叩诊浊音,（,2,）支原体肺炎,=,儿童刺激性干咳关节痛,+,常规抗生素无效,(3),支气管肺炎,=,婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）,（,4),金黄色葡萄球菌肺炎,=,高热,+,胸痛,+,脓血痰,+X,线片状影,2.,结核病,（,1,）肺结核,=,青年咯血午后低热夜间盗汗,+,抗生素无明显疗效,（,2,）结核性胸膜炎,=,结核,+,胸膜积液体征（胸痛,+,语颤消失,+,叩诊实音,/,呼吸音消失）,（,3,）结核性心包炎,=,结核,+,心包积液体征（心前区痛,+,呼吸困难,+,上腹部闷胀,+,心界向两侧扩大,+,心音遥远,+,颈静脉怒张 ）,（,4,）肠结核,=,结核,+,腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）,（,5,）结核性腹膜炎,=,结核,+,腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）,（,6,）肾结核,=,结核,+,膀胱刺激征,+,肾实质变薄并有破坏,3.COPD=,老年人（吸烟史）,+,咳、痰、喘,+,肺气肿体征（桶状胸）,4.,肺癌,=,中、老年人,+,痰中带血,+,刺激性咳嗽,+,消瘦,5.,肺心病,=,慢性肺部疾病病史,+,右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（,+,），下肢水肿等）,演变顺序：慢支,肺气肿,肺心病,6.,支气管哮喘,=,呼气性呼吸困难,+,听诊哮鸣音,+,过敏史,7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标,I型：PaO260,次,/,分，心率明显增快,(180,次,/,分,),，心音低钝，肝大，双下肢水肿,3.,化验血,WBC,数及中性分叶粒细胞增高,鉴别诊断,1.,病毒性肺炎,2.,葡萄球菌肺炎,3.,支原体肺炎,进一步检查,1.,查病原体（细菌培养和血清抗体）,2.,血气分析、,X,线胸片,3.,肝肾功能、血电解质,4.,心电图、超声心动图,治疗原则,病原治疗：抗生素,心衰治疗：强心、利尿、扩血管,对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘,糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉,病例,6,：,女性，,59,岁，间断咳嗽、咳痰,5,年，加重伴咯血,2,个月。,患者,5,年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，,1,个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为,浸润型肺结核,，肌注链霉素,1,个月，口服利福平、雷米封,3,个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。,2,个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。,既往,6,年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。,查体：,T37.4,，,P94,次,/,分，,R22,次,/,分，,BP130/80mmHg,，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率,94,次,/,分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。,化验：血,Hb110g/L,，,WBC4.5?109/L,，,N53%,，,L47%,，,plt210109/L,，,ESR35mm/h,，空腹血糖，尿蛋白（），尿糖（,+,）,诊断,1.,肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）,2.,2,型糖尿病,诊断依据,年结核病史，治疗不彻底，近,2,个月来加重伴咯血，血沉快,2.,查体，有低热，两肺上部有异常体征,3.,有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（,+,）,鉴别诊断,1.,支气管扩张,2.,肺脓肿,3.,肺癌,进一步检查,线胸片,2.,痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测,3.,检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后,2,小时血糖，糖化血红蛋白测定,治疗原则,1.,正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能,2.,积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素,病例,7,：,男性，,30,岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于,3,天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。,既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟,10,年。,查体：,T37.4,，,P84,次,/,分，,R20,次,/,分，,Bp120/80mmHg,，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽,(-),，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺,(-),，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率,84,次,/,分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。,诊断,右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大,诊断依据,1.,低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，,ESR,快,2.,右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失,鉴别诊断,1.,肿瘤性胸腔积液,2.,心力衰竭致胸腔积液,3.,低蛋白血症致胸腔积液,4.,其他疾病,(,如,SLE),致胸腔积液,进一步检查,1.,胸片,2.,胸部,B,超胸水定位,3.,胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查,或血清结核抗体测定,5.,肝肾功能检查，包括血浆蛋白,治疗原则,1.,病因治疗：抗结核药,2.,胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素,四、练习题,1.,呼吸衰竭最主要的临床表现是,A,呼吸费力伴呼气延长,B,呼吸频率增快,C,呼吸困难与发绀,D,神经精神症状,E,双肺有大量湿哕音,C,2.,引起,I,型呼吸衰竭的常见病因是,A,肺部广泛炎症,B,慢性支气管炎,C,慢性阻塞性肺疾病,D,肺源性心脏病,E,上呼吸道阻塞,A,答案解析：,I,型呼吸衰竭：缺氧不伴二氧化碳潴留，甚至可因低氧血症所致代偿性通气增加，二氧化碳排出过多而导致,PaC0,2,降低。,I,型呼衰常由于肺换气功能障碍所致，见于肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征,(ARD S),等,。,型呼吸衰竭：缺氧伴二氧化碳潴留，系肺泡通气不足所致。单纯通气不足时，缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的；若伴换气功能障碍，则缺氧更为严重。,型呼吸衰常见于,慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障碍等,。,3.,结核病最重要的社会传染源是,A,原发性肺结核,B,浸润型肺结核,C,急性粟粒型肺结核,D,慢性血行播散型肺结核,E,慢性纤维空洞型肺结核,E,4.,男，,30,岁，乏力、咳嗽,1,月余，伴低热、盗汗、痰中带血,1,周，胸片示：右肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。最可能的诊断是,A,肺囊肿继发感染,B,浸润型肺结核,C,慢性肺脓肿,D,癌性空洞伴感染,E,金黄色葡萄球菌肺炎,B,5.,确定肺结核是否为传染源的最主要依据是,A,血沉检查,B X,线检查,C,痰结核菌检查,D,结核菌素试验,E,血结核抗体检查,C,6.,诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据,A,有呼吸困难、发绀等症状,B,意识障碍伴球结膜水肿,C Sa0,2,90,D PaO,2,50mmHg,E Pa0,2,50mmHg,E,7.,男性，,50,岁。咳嗽伴声音嘶哑,3,个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛，提示该患者的诊断是,A,喉炎,B,肺癌,C,胃癌,D,鼻咽癌,E,肺结核,B,8.,男性，,67,岁。肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：,pH7. 25,，,PaC0,2,70mmHg,，,HC0,3,-,30mmol/L,。对其酸碱失衡的治疗措施应为,A,静脉滴注,5%,碳酸氢钠,B,静脉滴注盐酸精氨酸,C,给予利尿剂,D,补充氯化钾,E,改善通气功能,E,呼吸性酸中毒治疗以通畅气道，纠正缺氧和解除二氧化碳潴留为主,9.,男性，,62,岁。慢性咳嗽,10,年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。,X,线胸片显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为,A,纤维支气管镜检查,B,痰细菌培养,C,结核菌素试验,D,肺功能测定,E,血清癌胚抗原测定,A,10.,男性，,67,岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有,COPD,病史,30,余年。查体：,BP150/75mmHg,，浅昏迷状，球结膜水肿，双肺可闻及干湿哕音，,A,2,P,2,，下肢水肿。为明确诊断首选的检查是,A,动脉血气分析,B,胸部,X,线片,C,心脏超声,D,动态心电图,E,肺功能,A,1,2.慢性支气管炎肺气肿的酶系统改变，下面哪一项是正确的,A.1抗胰蛋白酶减少,A,1,3.慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是,B,1,4.慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗不恰当的为,A.应长期连续应用抗生素，以求彻底治愈,B.急性感染控制后，及时停药,D.迁延期患者应坚持用止咳、祛痰药，以求彻底控制,E.抗生素可用做气雾疗法，加强局部消炎作用,A,1,5.慢性阻塞性肺病(COPD)包括：,A.慢支、肺气肿、囊性肺纤维化,C.具有气流阻塞特征的慢支和(或)肺气肿,D.已知病因并有气流阻塞的一些疾病，如闭塞性细支气管炎,E.所有慢支，哮喘和肺气肿,C,1,6.与慢性支气管炎的发生关系最密切的是,A吸烟,B感染因素,C理化因素,D气候异常,E过敏因素,A,1,D,1,A 红霉素,B 青霉素G,C 头孢唑啉,D 林可霉素,E 以上均可,B,1,9.男性，30岁，既往有糖尿病史，4天前出现头痛、乏力、寒战、高热咳脓血痰，1周前右下肢皮肤有外伤及化脓性病灶史。体检：T39.8，BP 70/50 mmHg，P126次/分。双肺散在湿罗音，胸片示双中下肺有多个小片状影，最可能的诊断是：,A 急性肺脓肿 B 干酪性肺炎,C 肺炎球菌肺炎 D 金黄色葡萄球菌肺炎,E 真菌性肺炎,D,2,0.男性，58岁，以慢性咳嗽、咳痰10多年，症状加剧并发热1周，痰液粘稠呈红色胶冻状，体检 T39.2，口唇发绀，左下肺湿罗，X线示左下肺实变。该患者最可能的诊断是什么？,A 肺脓肿,B 干酪性肺炎,C 肺炎球菌肺炎,D 葡萄球菌肺炎,E 克雷白杆菌肺炎,E,2,1.对上一题中该患者为进一步明确诊断，下列哪项检查最有价值,A 胸CT检查,B X线胸片,C 血常规,D 痰培养致病菌,E 电子支气管镜检查,D,2,2.该患者应该先选择下列哪项处理较为适宜：,A 头孢呋新+阿米卡星,B 积极抗真菌治疗,C 给予吸氧、止咳等对症处理,D 先作痰细菌培养+药敏，然后据药敏结果选用抗菌素,E 应用退热药,A,谢谢,