多重耐药菌感染定植判断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,今天不采取行动，明天就无药可用,敏感率,(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2013,；,13(5):321-330.,2012 CHINET,大肠埃希菌,敏感性情况,敏感率,(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2013,；,13(5):321-330.,2012 CHINET,克雷伯菌敏感性情况,2012 CHINET,铜绿假单胞菌敏感性情况,敏感率,(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2013,；,13(5):321-330.,敏感率,(%),舒巴坦 他唑巴坦,除多粘菌素,B,和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为,37-45%,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2013,；,13(5):321-330.,2012 CHINET,不动杆菌敏感性情况,多重耐药菌的定义,我国现行的多重耐药定义：,对,3,类或,3,类以上临床使用的抗菌药物耐药,没有可操作性,什么是一类？,如何定义为对一类药物耐药？,耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？,参考欧洲,CDC,和美国,CDC,的多重耐药定义,什么是一类？,青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类,如何定义为对一类药物耐药？,对其中任何一种耐药定义为该类耐药,耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？,仅指获得性耐药，包括中介,抗菌药物种类,抗菌药物品种,氨基糖苷类,庆大霉素,抗,MRSA,的头孢菌素,头孢洛林,1,抗葡萄球菌的,内酰胺类,苯唑西林或头孢西丁,2,大环内酯类,红霉素,林可霉素,克林霉素,恶唑烷酮类,利奈唑胺,利福霉素类,利福平,甘氨酰四环素类,替加环素,四环素类,四环素,多西环素,米诺环素,甾酸霉素类,夫西地酸,糖肽类,万古霉素,替考拉宁,特拉万星,1,脂肽类,达托霉素,1,苯丙醇类,氯霉素,磷酸类,磷霉素,链阳菌素,奎奴普丁,/,达福普汀,1,喹诺酮类,环丙沙星,莫西沙星,磺胺类,复方,SMZ,报告,MDR,、,XDR,和,PDR,金葡菌,时应提供的敏感性结果,1,头孢洛林、特拉万星、达托霉素和,奎奴普丁,/,达福普汀尚未在我国上市。,2,对苯唑西林或头孢西丁耐药则代表对除头孢洛林之外的所有,内酰胺类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯和含,内酰胺酶抑制剂的复合制剂等）。,抗菌药物种类,抗菌药物品种,天然耐药菌种,氨基糖苷类,（不包括链霉素）,庆大霉素（高水平）,链霉素,链霉素（高水平）,青霉素类,氨苄西林,碳青霉烯类,亚胺培南,屎肠球菌,美洛培南,多利培南,1,恶唑烷酮类,利奈唑胺,甘氨酰四环素类,替加环素,四环素类,多西环素,米诺环素,糖肽类,万古霉素,替考拉宁,脂肽类,达托霉素,1,链阳菌素,奎奴普丁,/,达福普汀,1,粪肠球菌,喹诺酮类,环丙沙星,左氧沙星,莫西沙星,报告,MDR,、,XDR,和,PDR,肠球菌,时应提供的敏感性结果,抗菌药物种类,抗菌药物品种,天然耐药菌种,氨基糖苷类,庆大霉素,普罗威登菌,妥布霉素,普罗威登菌,阿米卡星,奈替米星,普罗威登菌,青霉素类,氨苄西林,克氏柠檬酸菌、弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌,青霉素和,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,阿莫西林,-,克拉维酸,氨苄西林,-,舒巴坦,抗假单胞菌青霉素和,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,替卡西林,-,克拉维酸,赫氏埃希菌,哌拉西林,-,他唑巴坦,赫氏埃希菌,1,、,2,代头孢菌素,头孢唑林,弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌,头孢呋辛,摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌,3,、,4,代头孢菌素,头孢噻肟或头孢曲松,头孢他啶,头孢吡肟,抗,MRSA,的头孢菌素,头孢洛林,1,3,头霉素,头孢西丁,弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌,头孢替坦,弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌,单环类,氨曲南,碳青霉烯类,厄他培南,亚胺培南,美洛培南,多利培南,1,甘氨酰四环素类,替加环素,摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌,四环素类,四环素,摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌,多西环素,摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌,米诺环素,摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌,苯丙醇类,氯霉素,磷酸类,磷霉素,多粘菌素类,多粘菌素,E,摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌,喹诺酮类,环丙沙星,磺胺类,复方,SMZ,报告,MDR,、,XDR,和,PDR,肠杆菌科,时应提供的敏感性结果,抗菌药物种类,抗菌药物品种,氨基糖苷类,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,抗假单胞菌青霉素和,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,替卡西林,-,克拉维酸,哌拉西林,-,他唑巴坦,抗假单胞菌头孢菌素,头孢他啶,头孢吡肟,单环类,氨曲南,抗假单胞菌碳青霉烯类,亚胺培南,美洛培南,多利培南,1,磷酸类,磷霉素,多粘菌素类,多粘菌素,E,多粘菌素,B,喹诺酮类,环丙沙星,左氧沙星,报告,MDR,、,XDR,和,PDR,铜绿假单胞菌,时应提供的敏感性结果,抗菌药物种类,抗菌药物品种,氨基糖苷类,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,青霉素和,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,氨苄西林,-,舒巴坦,3,、,4,代头孢菌素,头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢吡肟,单环类,氨曲南,抗假单胞菌碳青霉烯类,亚胺培南,美洛培南,多利培南,1,磺胺类,复方,SMZ,多粘菌素类,多粘菌素,E,多粘菌素,B,四环素类,四环素,多西环素,米诺环素,喹诺酮类,环丙沙星,左氧沙星,报告,MDR,、,XDR,和,PDR,不动杆菌,时应提供的敏感性结果,应该监测什么,MDRO,2008,年卫生部办公厅,关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,医疗机构应当加强对以下,MDRO,的监测,MRSA,VRE,产,ESBLs,细菌,CR-AB,2011,年卫生部,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,常见多重耐药菌包括,MRSA,VRE,产,ESBLs,细菌,CRE,CR-AB,MDR/PDR-PA,多重耐药结核分枝杆菌等,如果要监测以上,MDRO,，工作量太大，,常流于形式,，而且,CLSI,不再推荐检测,ESBLs,实际：应依据检查要求决定需要监测的,MDRO,类型,理想：依据本院的感控实际决定监测类型,个人观点：应该监测,MRSA,CR-Ab,CR-PSA,CRE,VRE,没必要监测,产,ESBLs,细菌,对产,ESBL,菌株定植,/,感染都进行接触隔离？,产,ESBL,菌株很常见，接触隔离所有定植,/,感染者可操作性差,不进行接触隔离，约,1.5%,的医院内感染传播率,关键还在于手卫生,Tschudin-Sutter S, et al.,没必要监测和干预,耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）,嗜麦芽窄食单胞菌,黄杆菌,除非有暴发，通过日常医院感染监测去发现,对临床指导价值,大,的标本类型,血、胸水、,CSF,等无菌体液,组织,尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；,定量培养,）,对临床指导价值,小,的标本类型,痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液,临床价值有争议的标本类型,支气管灌洗液、保护性毛刷,被微生物结果引导,而不被误导,分离到细菌,/,真菌致病菌需要用或换抗菌药物,微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义,微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响,结果可能是致病、定植或污染,判断为致病的必要条件,送检标本时患者有感染,（具备任何,1,条,）,原来无感染，新发感染,原来有感染，但一度平稳或好转后复又加重,原有感染未愈，但病原未明,2.,判断为致病的有力证据,（具备任何,1,条,）,无菌部位生长者,涂片发现与该菌革兰染色和形态一致的菌，与白细胞密切相关或被吞噬,感染无其他病原体可解释,经抗该菌治疗有效者,分离有其他病原体，但按其他病原体治疗无效者,1,和,2,中各具备至少一条：致病,否则：定植可能性大,判断定植、污染或致病,判断定植、污染或致病,问三个问题：,1.,送标本时是否有感染？,2.,本次感染有无别的病原体感染解释？,3.,它的临床疗效和药敏试验结果是否匹配？,1+2,诊断，,3,仅用于增强信心,举例,1,患者，男，,78,岁，,AECOPD,、,II,型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时,T 37C,、血常规：,WBC 14000,（,N 88%,），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本,1,），用哌拉西林,/,他唑巴坦经验性治疗。,经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。,在入院第,2,天（标本,2,）和第,3,天（标本,3,）都取了痰培养,入院,3,天后痰培养标本,1,（标本合格）：,肺炎克雷伯菌,生长，对哌拉西林,/,他唑巴坦敏感。,肺克：污染、定植、,致病,？,举例,1,继续哌拉西林,/,他唑巴坦治疗，情况未加重。,痰培养标本,2,和,3,：,鲍曼不动杆菌,生长，对哌拉西林,/,他唑巴坦耐药。,鲍曼：污染、定植、致病？,举例,1,继续哌拉西林,/,他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：,WBC 8000,（,N75%,），准备转出,ICU,。,停机,1,天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查,WBC 12000,（,N83%,），,PCT0.78.,取痰培养（标本,4,），更换为亚胺培南，缓解不明显。,3,天后痰培养标本,4,：,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,生长，均对哌拉西林,/,他唑巴坦和亚胺培南耐药。,鲍曼：污染、定植、致病？,铜绿：污染、定植、致病？,举例,1,换用头孢他啶,+,丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本,5,和,6,）,标本,5,：白色念珠菌,+,鲍曼不动杆菌,标本,6,：鲍曼不动杆菌,+,嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼：污染、定植、致病？,白念：污染、定植、致病？,嗜麦芽：污染、定植、致病？,MDRO,的监测,监测是为了干预，避免为了监测而监测,谢谢大家！,结 语,