外科补液与TPN配制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科补液与TPN配制,（一）水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。,1,、肾排尿：一般每日尿量约,10001500mL,。每日尿量至少为,500mL,，因人体每日代谢产生固体废物,3540g,，每,15 mL,尿能排出,1g,固体废物。,补液,2,、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约,500mL,。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高,1,，从皮肤丢失的水份将增加,100mL,。,3,、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约,400mL,。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,4,、消化道排水：每日胃肠分泌消化液,8200mL,，其中绝大部分重吸收，只有,100mL,左右从粪排出 。,以上通过各种途径排出体外的水份总量约,20002500mL,。其中皮肤蒸发,(,出汗除外,),、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。,正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约,20002500mL,。这些水份主要来自饮水,10001500mL,和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份,(,内生水,),约,200400mL,。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，,2000mL,就是最低生理需要量。,(二）电解质,1,、,钠离子,(Na+),：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日需钠约,4.56g,。,需补充的钠量,(mmol/L)=,血钠的正常值,(mmol/L),血钠的测得,(mmol/L),体重,(kg) 0.6(,女性为,0.5),17 mmol/L,钠相当于,1g,钠,当日补充量,=,生理需要量,+,需要补充量的一半，剩下的在第二天补充。,2,、,钾离子,(K+),：细胞内液主要阳离子， 具有：参与维持细胞的正常代谢，维持神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌的正常功能。正常成人每日排出钾约,35g,，正常需要量也是此数值。,13.4 mmol/L,钾相当于,1g,钾。,3,、,钙离子：体内的钙,99%,储存于骨骼中。细胞外科的钙仅是总钙量的,0.1%,血清钙浓度为 ，相当稳定。当血清钙低于,2mmol/L,时，可发生手足抽搐、口周及指,(,趾,),尖麻木等神经肌肉兴奋性增强等症状。,4,、,镁离子：镁是体内占第四位的阳离子。约有一半镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于细胞内，仅,1%,存在于细胞外液中，镁具有对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩、心脏激动及血管张力等重要生理功能。,5,、,磷：在能量代谢中有重要作用，是核酸、磷脂的基本成分。肠外营养磷制剂无机磷常与钙发生沉淀反应而基本不用，临床上常用有机磷甘油磷酸钠,10ml/d.,短期补液可不补充钙、镁，长期,TPN,供给时每日需补充钙、镁,20-30mmol/L(,约为,10%,葡萄糖酸钙及,25%,硫酸镁,10-20ml),。,全肠外营养（,TPN),全胃肠外营养（,TPN,）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。近年来，随着医疗技术的发展，,TPN,的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实,TPN,在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。,肠外营养成分的组成,水,人体的重要组成部分,补液量,=,生理需要量,+,额外损失量,要作到较为精确的补液,：,根据实验室所查血清钠量计算。,所需补液量（,ml,）,=K,现有体重,（所测血清钠值,-,血清钠正常值）（,mmol/L,）,男性,K=4,女性,K=3,根据,HCT,计算：,补液量（毫升）,=,（所测,HCT-,正常,HCT,）,/,正常,HCT,体重（）,200,生理需要量约为,50-60ml/kg,补充量,:,1,。根据体重调整,2,。根据体温，大于,37,摄氏度，每升高一度，多补,3,5ml/kg,。,3,。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,渗透压,晶体液,(,电解质,),常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；,胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉等；,晶体液：胶体液,=3:1,(三)安全补液的监护指标,1,、中心静脉压,(CVP),：正常为,510cm,水柱。,CVP,和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；,CVP,增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；,CVP,正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（,10min,内静脉注入生理盐水,250mL,，若血压升高，,CVP,不变，为血容量不足；若血压不变，而,CVP,升高，为心功能不全。）,2,、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,3,、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。,4,、尿量：尿量正常,(,每小时,50mL,以上,),表示补液适当。,5,、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,热卡,葡萄糖,重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织、,组织愈合,每天至少提供约,100-150 g,碳水化合物，才能抑制糖异生和防止酮症,碳水化合物提供占非蛋白热卡的,70-85%,静脉营养的主要底物，,4 kcal/g,每天最大利用率为,750g,，,实际用量每天以,200300g,为宜,应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖,调整血糖维持在,80 - 110mg/dl,(4.4-6.1mmol/L),血糖,150,mg/dl,mmol/L,),脂 肪 乳 剂,提供能量,(9kcal/g),和必需脂肪酸：,-,减轻高血糖和利尿,-,减轻脂肪肝、保护肝功能,-,减轻呼吸负荷,20%,中长链脂肪乳：,250ml,产热卡,490Kcal,20%,脂肪乳：,250ml,产热卡,500Kcal,氨 基 酸,提供蛋白质合成底物：,是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。,复方氨基酸注射液（,18AA,）含氮：,复方氨基酸注射液（,9AA,）含氮：,13.98g,氨基酸注射剂 含氮：,氨基酸需要量,0.6-1.5 g/kg/d,能量消耗的推算：,体重法：,BBE=2530Kcal/kg dW,（体重）,以患者,60kg,，术后第一天，腹腔引流管约,400ml,引流液，,TPN,计算：,液体量,=50ml/kg60kg=3000ml+400ml=3400ml,热卡：,30Kcal/kg,60=1800Kcal,氨基酸：,g/kg,60=36g,脂肪乳：,500ml,5%,葡萄糖氯化钠注射剂：,500ml,氨基酸：,750ml,10%,葡萄糖注射剂：,1000ml,50%,葡萄糖注射剂：,80ml,10%,氯化钾：,30-50ml,10%,葡萄糖酸钙：,20ml,微量元素：,1,支,水溶性维生素：,1-2,支,胰岛素：,24u,共液体：,2900ml,术后,PTN,液输注与血糖检测,人体的血糖浓度取决于输入体内的葡萄糖量、人体的耐受量及排出量，一般正常人的葡萄糖摄取量约,0.5g/(kg.h),，在一些病理情况下，机体对葡萄糖的耐受力明显下降，可出现高血糖或低血糖。,对于术后患者，由于在手术应激下，机体儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促进糖元异生，同时胰岛素在周围组织的效用低下，糖利用受限，导致血糖升高。而,TPN,营养液的使用又进一步影响患者的血糖稳定，营养液的输注过多或速度过快，突然停止,TPN,液输注或减慢输注速度，病情好转后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及低血糖的发生。,高血糖不利于伤口愈合及组织修复，不利于感染控制，增加并发症的发生。加重器官及组织细胞损伤，严重可导致酮症酸中毒以及非高渗性糖尿病昏迷，低血糖可导致心率增快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，严重者可出现昏迷。,术后血糖控制应在以下为安全范围，,TPN,输注后血糖峰值出现在输注后,2,小时内，血糖在,4,小时内能稳定在某一个高值范围内，建议在输注后,2-4,小时内监测血糖值，非,24,小时匀速输注在停止输注后内部分患者会出现明显低血糖反应，对于非,24,小时匀速输注,TPN,液患者建议在停止输注后小时监测血糖。,谢 谢！,谢谢！,