外阴阴道念珠菌感染指南进展讨论

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外阴阴道念珠菌感染指南进展讨论,1,念珠菌病及指南概述,2,国内外念珠菌病流行病学进展,3,国内外念珠菌病诊疗进展,4,斯皮仁诺,药理优势,CONTENTS,念珠菌病概述,念珠菌属,(Candida species),是机会真菌或条件致病真菌中最常见者，广泛存在于人体和环境中，定植于人体与外界相通的各个器官，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等。,念珠菌病累及人体各组织器官，临床表现各异。,侵袭性念珠菌病,皮肤念珠菌病,外阴阴道念珠菌病,(V.V.C),口腔,/,食道念珠菌病,胃肠道念珠菌病,深部器官念珠菌病,皮肤黏膜念珠菌病,分类,中国医学会,念珠菌病诊治策略高峰论坛,专家组,.,念珠菌病诊断与治疗,:,专家共识,J.,中国感染与化疗杂志, 2011, 11(2).,外阴阴道念珠菌病疾病介绍,外阴阴道念珠菌病,(vulvovaginal candidiasis, V.V.C),是由念珠菌感染引起的外阴阴道炎症，是最常见的妇女外阴阴道炎症之一。,外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)-中华妇产科杂志-2004-39(6)430-431.,丰有吉等-妇产科学-人民卫生出版社-2005年8月第1版-271.,83例复发性念珠菌性阴道炎患者心理状况及婚姻质量调查.中国全科医学，2003，6：493-494,类型,1,致病菌,2,流行,病学,疾病,负担,4,复发性,V.V.C,*,R.V.V.C,重度,V.V.C,妊娠期,V.V.C,单纯性,V.V.C,复杂性,V.V.C,*治愈后症状再出现,且,1,年内发作,4,次,白色念珠菌,热带念珠菌,克柔念珠菌,星形念珠菌,季也蒙念珠菌,近平滑念珠菌,光滑念珠菌,假热带念珠菌,大多数妇女究其一生，至少经历一次的侵袭,40-50%,的妇女要经历多次感染，,5%,的妇女发展成,3,影响生活质量,心理负面影响,影响更大,1,对诊治进行了规范,2,对多种黏膜念珠菌病诊治进行了规范,3,总结浅表与深部念珠菌诊治策略,4,维持口服治疗原则,5,2015,年德国,VVC,诊治指南对急性单纯性,VVC,口服治疗方案提出建议,6,2016,美国感染病学会制定的念珠菌病指南，推荐了口服治疗各类,VVC,的原则,外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案). 中华妇产科杂志. 2004, 39(6):430-431.,黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).,中国医学会,念珠菌病诊治策略高峰论坛,专家组,.,念珠菌病诊断与治疗,:,专家共识,J.,中国感染与化疗杂志, 2011, 11(2).,外阴阴道假丝酵母菌病_VVC_诊治规范修订稿-中国实用妇科与产科杂志-2012-28(6)-401-2,Werner Mendling. Guideline: Vulvovaginal Candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses, 2015, 58 (Suppl. 1), 115,Pappas P G, Kauffman C A, Andes D R, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2015.,国内外念珠菌病诊疗指南一览,1,念珠菌病及指南概述,2,国内外念珠菌病流行病学进展,3,国内外念珠菌病诊疗进展,4,斯皮仁诺,药理优势,CONTENTS,国内外念珠菌病诊疗指南一览,中国：发病率大约是,23%,，占妇科门诊的,11.6%,，发病率为,0.58%,1,2,欧洲和美国：发病率在,29%-49%,之间，发病率约为,9%,3,吴文湘 廖秦平-阴道炎的诊治进展-中国实用妇科与产科杂志-2009年12月-第25卷第12期-949-951.,刘朝晖-RVVC患者与VVC患者的流行病学研究-中国全科医学-2005-8(15):1234-1237.,Foxman B, Muraglia R, Dietz J P, et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey.J. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2013, 17(3):340-345.,Percent responding affirmatively,来自法、德、意、西、英和美国，共,6000,例妇女和发病率,3,中国：流调显示妇科门诊就诊的患者中所占比例最高，且以,1835,岁年龄为主,1,国内外流行病学数据比较,2011,年,7,月来自法、德、意、西、英和美国,共,6000,例不同年龄妇女和发病率,2,2009,年,7,月就诊大连市友谊医院妇科门诊及计划生育门诊患者流调结果,(n=1512),1,欧洲和美国：不同年龄层发病率在各国均有所不同，但各年龄层间无显著差异（其中,3565,岁女性,20%,患有）,2,1.,汤艳梅,-,阴道假丝酵母菌病与个人卫生的流行病学探讨,-,中国医药指南,-2011,年,1,月第,9,卷第,1,期,-11-13,2. Foxman B, Muraglia R, Dietz J P, et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey.J. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2013, 17(3):340-345,致病菌的变迁给诊疗带来挑战,白念珠菌感染,30,年来有明显上升趋势，而念珠菌属中白念株菌与较易耐药的非白念珠菌,(,主要是光滑念珠菌、近平滑念珠菌，克柔念珠菌等,),的比率也有明显改变。,菌种的变迁提示念珠菌病的治疗需要广谱、高效的抗真菌药物,吴绍熙,席丽艳,郭宁如,等,.,掌握动态 加强防控,我国致病真菌变迁的启示,J.,皮肤性病诊疗学杂志, 2010, 17(1):5-5.,100.0%,浅部真菌病菌种的变迁提示念珠菌病的治疗需要广谱、高效的抗真菌药物,90.0%,80.0%,70.0%,60.0%,50.0%,40.0%,30.0%,20.0%,10.0%,0,86.2%,50.3%,36.8%,6.3%,34.7%,45.9%,6.4%,3.7%,4.7%,1.1%,11.3%,12.6%,念珠菌尤以白念珠菌为首位,致病菌的变迁给诊疗带来挑战,吴绍熙,-,中国致病皮肤真菌流行病学研究,-1986,、,1996,、,2006,年,-,皮肤性病诊疗学杂志,-2011-18(3)-144-152,1,念珠菌病及指南概述,2,国内外念珠菌病流行病学进展,3,国内外念珠菌病诊疗进展,4,斯皮仁诺,药理优势,CONTENTS,外阴阴道念珠菌病的临床评估,1-2,1.,中华妇产科学分会感染性疾病协作组,.,外阴阴道念珠菌病诊治规范,(,草案,).,中华妇产科杂志,.2004,39(6):430-431.,2.,黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).,症状及体征,0,分,1,分,2,分,3,分,瘙痒,无,偶有发作,症状明显,持续发作，坐立不安,疼痛,无,轻,中,重,充血、水肿,无,2/3,阴道壁充血,抓痕、皲裂、糜烂,无,有抓痕、皲裂、糜烂,分泌物,无,较正常稍多,无溢出,量多，有溢出,外阴阴道念珠菌病的临床诊断,1-2,症状,体征,实验室诊断,外阴瘙痒、灼痛,尿痛、性交痛,白带增多,外阴潮红、水肿,阴道黏膜附着白色膜状物,阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法,涂片法,培养法,轻、中度,重度,妊娠期,临床症状较轻,发作频率低,VVC,评分,7,分,临床症状严重,皮肤黏膜破损,VVC,评分,7,分,治愈后症状再出现,1,年内发作,4,次,妊娠期发作,中外指南均有类似诊断方法,培养仍是金指标,单纯性,复杂性,诊断,1.,中华妇产科学分会感染性疾病协作组,.,外阴阴道念珠菌病诊治规范,(,草案,).,中华妇产科杂志,.2004,39(6):430-431.,2.,黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).,外阴阴道念珠菌病的治疗原则,外阴阴道念珠菌病,的治疗原则,单纯性原则,：,首选局部，在必须的患者口服治疗,重度原则,：,首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂,治疗原则,：,包括强化治疗和巩固治疗。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年,口服治疗选择,：,包括伊曲康唑和氟康唑,中华妇产科学分会感染性疾病协作组,.,外阴阴道念珠菌病诊治规范,(,草案,).,中华妇产科杂志,.2004,39(6):430-431.,外阴阴道念珠菌病的治疗方法及目标,局部用药,目标,消除症状，防止复发，尽可能减少治疗的不良反应,口服用药,黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).,外阴阴道念珠菌病的治疗方案,各国指南并没有统一的口服用药推荐方案,复发性均推荐巩固治疗,6,个月,外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案). 中华妇产科杂志. 2004, 39(6):430-431.,黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).,Werner Mendling. Guideline: Vulvovaginal Candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses, 2015, 58 (Suppl. 1), 115,Pappas P G, Kauffman C A, Andes D R, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2015.,2004,年,中国诊疗规范,2011,年,中国黏膜念珠菌指南,2015,年,德国诊治指南,2015,年,美国权威专家推荐,单纯性,VVC,伊曲康唑,:200 mg , 2,次,/ d,共,1 d,氟康唑,:150 mg ,顿服,共,1,次,重度,VVC,伊曲康唑,:200 mg , 2,次,/ d,共,2 d,氟康唑,:150 mg ,顿服, 3 d,后重复,1,次,单纯性,VVC,伊曲康唑胶囊,200 mg,，,2,次,/d1 d,或,200 mg/d3 d,氟康唑,150 mg,，顿服,复杂性,VVC,伊曲康唑,200 mg,，,2,次,/d,，,3-7 d,氟康唑每,3 d,口服,150 mg,，连续,2,次,单纯性,VVC,伊曲康唑,:,200 mg,，,2,次,/d1 d,氟康唑,:,50 mg, 100 mg,或,20,0 mg ,顿服,复发性,VVC,伊曲康唑,:,强化治疗,200 mg,，,2,次,/d3 d,；巩固治疗,100-200,mg/d,，治疗,6,个月,氟康唑,:,强化治疗,1,50 mg/,每,72,小时,3,次；巩固治疗,150 mg/,每周持续,6,个月,2015 SOGC,临床实践指南,小结,75%,的妇女一生中最少有一次,VVC,感染,局部用药与口服抗真菌唑类药物的疗效是相当的,RVVC,的定义是,1,年内发作,4,次,建议,紧,随着初始治疗，,RVVC,的患者建议每周口服唑类抗真菌药物直至,6,个月,症状严重的,VVC,患者，口服唑类抗真菌药物的疗程需要延长,黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).,2015,年美国著名学者综述文章中推荐伊曲康唑为口服治疗药物,全球阴道炎领域的权威专家，发表了超过,350,篇多中心临床研究文章；,任美国真菌研究组临床治疗念珠菌感染小组组长（,2002-2006,年）；,任美国疾病预防控制中心和预防特殊疾病委员会顾问,Jack D. Sobel,Jack D. Sobel-Recurrent vulvovaginal candidiasis-candidiasis-Am J Obstet Gynecol-2015-1-7,伊曲康唑强化治疗,200 mg bid,*,3d,巩固治疗方案,100-200 mg/d,，,治疗,6,个月,美国家庭医生查询网络,FPIN,：,一家综合,140,个家庭医药住院实习项目和个人网上健康自测模块的网站。,抗真菌药治疗,6,个月可减少念珠菌性阴道炎的复发,A,级建议,。,已真菌学治愈妇女，抗真菌药治疗,6,个月可延长临床治愈状态,5-10,个月,A,级建议,。,治疗药物：,口服伊曲康唑（斯皮仁诺,，每月服药,1,天，治疗,6,个月）,Ringdahl EN. Recurrent vulvovaginal candidiasis.J. Missouri Medicine, 2006, 103(2):165.,伊曲康唑治疗临床方案回顾分析,解士海等,伊曲康唑治疗浅表念珠菌感染,12,年临床经验回顾,-2006,，,June,中国医学科学院学报,4347,例,398,例,有效率,95.2,%*,有效率,98.1,%,#,非复发性,V.V.C,复发性,V.V.C,#,治疗方案：,400 mg/d,连续,2d,*,治疗方案：,400 mg/d,连续,2d,，每月月经期加用伊曲康唑,( 200 mg/d,，共,3,5 d) ,连续,3,6,个月,1,念珠菌病及指南概述,2,国内外念珠菌病流行病学进展,3,国内外念珠菌病诊疗进展,4,斯皮仁诺,药理优势,CONTENTS,斯皮仁诺,：广谱的抗真菌口服制剂,1-3,1.,斯皮仁诺（伊曲康唑胶囊）中文说明书,2.,陈江飞,-,抗真菌药伊曲康唑的临床药理学研究进展,-,中国临床药理学杂志,-2009-25(2)-153-156,3.,游俊,.,伊曲康唑治疗甲真菌病,52,例疗效及后效应观察,J.,江汉大学学报：医学版, 1999(2):12-13.,通用名称,(,活性成分,),：伊曲康唑,(Itraconazole,),规格,&,包装：粒；铝塑板包装，,4,粒,/,板,/,盒,(,粉,),或,7,粒,/,板,X2/,盒,(,蓝,),有效期：,24,个月,关于斯皮仁诺,微丸专利,亲脂性强,抗菌谱广,药物后效应,伊曲康唑独特的分子结构,1,、,Heykants J, et al. Mycoses. 1989;32 Suppl 1:67-87.,2,、,Prentice AG, et al. J Antimicrob Chemother. 2005 Sep;56 Suppl 1:i17-i22.,伊曲康唑与结构相关的药代特点：分布广、结合强、代谢慢,长侧链结构，增强亲脂性,1,伊曲康唑体内药代特点,2,：,药物亲脂性强、易透胞膜,组织穿透力强、分布广泛,组织结合力强、不易解离,体内半衰期长、清除缓慢,注意事项：亲脂的独特特性，因此在局部易蓄积，而血浓度不会蓄积,适宜治疗皮肤黏膜的真菌感染；同时需要,脂,餐后服用，利于提高生物利用度,伊曲康唑独特的分子结构,结合真菌的,P450,14,-,脱甲基酶以及该酶的辅酶、真菌细胞色素,P450,的共同作用,斯皮仁诺,-P450复合物：,阻断真菌细胞膜合成过程,从而有效杀真菌,吴逢波,-,伊曲康唑不良反应的回顾性分析,-,中国药师,-2008,年第,11,卷第,8,期,-956-957,920m,药物层,蔗糖丸芯,聚乙二醇,20000,包衣,促进微丸在体内和,体外的分散和溶出,伊曲康唑以非晶态存在促进溶解易于人体吸收,中国专利号：,931173132,斯皮仁诺,独特微丸制剂工艺，无人仿制,根据生物药剂学分类系统，伊曲康唑属于典型的,类药物，其口服生物利用度由药物在胃肠道中的溶解速率决定,1,伊曲康唑在水中不易溶解，西安杨森独特的微丸工艺使小微丸质地均匀，有效提高了产品溶出和吸收,2,该制剂目前无仿制品,王懿睿,杜光,.,伊曲康唑制剂的研究进展,J.,医药导报, 2008, 27(7):815-817.,申请报告关于征求国家药典委员会对斯皮仁诺,胶囊（,100 mg,）溶出度方法的意见,-2015,年,5,月,斯皮仁诺,浓度（,ng/ml,）,斯皮仁诺,200 mg Bid,斯皮仁诺,在血液及阴道组织的浓度,阴道组织,血液,最低有效治疗浓度,阴道粘膜的药物水平可以维持较高水平,，且不会扩散到血浆中。,200 mg bid,，给药,24,小时候后血浆药物浓度迅速降低到低于治疗浓度。但组织中给药三天后仍维持在,100 ng/ml,水平，后阴道粘膜的药物可维持,50,个小时，该特征不仅延长了药物在局部的治疗作用和时间，也增加了使用安全性。,董兆文,.,治疗白色念珠菌阴道炎的新药,伊曲康唑,J.,国际妇产科学杂志, 1996(6):357-359.,药代动力学,斯皮仁诺,质量标准是优质的产品保障,斯皮仁诺,的微丸是由比利时杨森,Olen,工厂统一生产供应给全球。,胶囊壳均由,Capsugel,公司生产，不含防腐剂，不采用环氧乙烷灭菌。,斯皮仁诺,统一的高质量标准,申请报告关于征求国家药典委员会对斯皮仁诺,胶囊（,100 mg,）溶出度方法的意见,-2015,年,5,月,伊曲康唑对念珠菌具有良好的体外抑菌活性,三种抗真菌药物对,7,种念珠菌的药敏试验测定,MIC,50,(,g/mL),菌种,氟康唑,伊曲康唑,特比萘芬,白念珠菌,4.128,0.125,2,热带念珠菌,2.1601,0.25,4,近平滑念珠菌,2.0979,0.25,4,可柔念珠菌,8,0.5,0.7071,季也蒙念珠菌,光滑念珠菌,乳酒念珠菌,均值,MIC,范围,5.6569,0.5,2,32,1,16,16,0.5,16,3.0593,0.2831,2.7019,0.125-64,0.125-4,0.125-16,伊曲康唑,MIC,50,比氟康唑和特比萘芬均低，且峰值在,0.5,g/mL,刘方,-,四种抗真菌药对,106,株院内感染念珠菌的药敏试验,-,中华皮肤科杂志,-2001-,第,34,卷第,6,期,-450-451,伊曲康唑：有效治疗，并降低复发,真菌学清除率,一年后真菌学清除率,伊曲康唑,:,200 mg,，口服，,bid,，,1 d;,月经后用伊曲康唑,200 mg,，,bid,，,4,周内,2,次,/,周,;,第,2,次月经后开始维持治疗，伊曲康唑,200 mg,，口服，,bid,，,1,次,/,月，共,6,个月。,伊曲康唑联合乳酸杆菌组：,在前一组基础上每日联合应用乳酸杆菌阴道栓（含,2 10,8,2 10,9,个加氏乳酸杆菌）维持治疗，每月,6 d,，共,6,个月。,顺势疗法组：,共,12,个月。,伊曲康唑冲击疗法优于顺势疗法,联合乳酸杆菌的治疗并没有显著提高真菌清除率。,伊曲康唑联合乳酸杆菌,N=49,伊曲康唑,N=47,顺势疗法,N=46,A Witt-Monthly itraconazole versus classic homeopathy for the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis a randomised trial-2009-BJOG-116(11)1499-1505,伊曲康唑：有效治疗重度,试验设计：,开放、前瞻性研究，为期,38,天,病例：,非初发及中重度外阴阴道念珠菌病患者,804,例,治疗方案：,单纯性：伊曲康唑,200 mg/d 3d,：,400 mg/d 3d,评价标准：,用药前、停药,7-14,天、停药,28-35,天进行临床症状、体征评分，同时进行真菌学检查,停药,7-14,天,停药,28-35,天,口服伊曲康唑治疗非初发或中重度外阴阴道念珠菌病起效快且作用持久， 临床疗效显著， 并表现出良好的“药物后效应”,谢梅青,-,伊曲康唑治疗外阴阴道假丝酵母菌病,804,例临床分析,-,中国妇产科临床杂志,-2007,年,9,月第,8,卷第,5,期,-379-381,荟萃分析（纳入,8,个,RCT,，,n=511,）显示短程冲击联合长期预防性间断服用伊曲康唑治疗复发性外阴阴道念珠菌病复发率低于单纯短程冲击疗法。,短程疗法对比联合疗法口服伊曲康唑治疗的,3,个月复发率的,Meta,分析,短程疗法对比联合疗法口服伊曲康唑治疗的,6,个月复发率的,Meta,分析,伊曲康唑：长期预防性用药可降低,的,复发率,葛玮,-,口服伊曲康唑治疗复发性外阴阴道念珠菌病的系统评价,-,中国皮肤性病学杂志,-2012,年,11,月,-,第,26,卷第,11,期,-1050-1054,斯皮仁诺,的肝脏安全性,王爱平,-,伊曲康唑胶囊上市,16,周年安全性资料回顾,-,中国真菌学杂志,-2010,年,-,第,5,卷第,1,期,-40-43,一般患者持续应用伊曲康唑,4 6,周以上时需要进行肝功能监测；,而采用冲击疗法治疗甲真菌病,除非患者有潜在肝病史、或有肝功能不良的症状或体征发生,否则不需要监测肝功能。,伊曲康唑不同疗法的肝脏安全性,伊曲康唑连续疗法,伊曲康唑冲击疗法,无症状肝酶升高,1%5%,1.7%2%,症状性肝酶升高,1:500000,无类似报道,伊曲康唑治疗急性安全性,6,项伊曲康唑与氟康唑比较治疗非怀孕女性研究的荟萃分析，,n=1092,荟萃分析显示，伊曲康唑治疗急性疗效与安全性与氟康唑相当,Pitsouni E, et al. Itraconazolevsfluconazolefor thetreatmentofuncomplicatedacutevaginalandvulvovaginalcandidiasis innonpregnantwomen: meta analysis of randonized control trials. Am J Obstet Gynecol.2008 Feb;198(2):153-60.,神经系统不良事件,(ITT),消化系统不良事件,(ITT),因严重不良事件而退出治疗,斯皮仁诺,有效治疗糖尿病患者的,87.5,%,伊曲康唑治疗,有效率,研究设计：,随机、单盲、对照研究（,n=32,）,研究病例：,有阴道念珠菌病的,II,型糖尿病患者。伊曲康唑治疗组与对照组各,16,例,治疗方案：,伊曲康唑,200 mg/d*3,天,斯皮仁诺,可有效缓解和控制糖尿病患者的病情及症状,Gonzlez Ortiz M,Martnez Abundis E. Itraconazolein the treatment of Candida vulvovaginitis in patients with type II diabetes mellitus (non-insulin dependent). Ginecol Obstet Mex.1995 Jan;63:15-8.,总结,国内外念珠菌病多部指南对外阴阴道念珠菌病（）诊断和治疗均有相似推荐，但具体方案有所不同,斯皮仁诺,具有,独特的微丸制剂工艺，亲脂性强，阴道组织蓄留时间长，抗菌谱广，对念珠菌有较好的抗菌活性,中外指南及权威,专家推荐伊曲康唑口服治疗，大量临床数据也证明伊曲康唑治疗各类型安全有效,对于重度,V.V.C,以及,V.V.C,复发推荐 ：,对于,R.V.V.C,建议：,200mg Bid X7 day,强化治疗,强化后，,6,个月巩固治疗,THANK YOU,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,