品管圈活动01课程简报04要因解析与对策拟定

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,品管圈活动01课程简报04要因解析与对策拟定,課程大綱,腦力激盪法,特性要因圖法,系統圖法,關連圖法,5W2H,法,愚巧法,要因解析之要領,對策擬定之要領,腦力激盪法,腦力激盪法的定義,針對某一個問題，集合多人的靈感，互相啟發與衝擊，而激盪出更多更好的創意之方法。,腦力激盪法的由來,腦力激盪法（,Brain Storming,）係於,1941,年，由美國的奧斯朋博士（,Dr. Alex F. Osborn,），在其服務的公司從事創造性思考之研究時，所創造出來的一種集體思考模式。,腦力激盪法的使用時機,尋求各種可能原因時,追求解決各種解決方案時,考慮可能遭遇之各種問題時,其他各種需要廣泛收集意見之時機,腦力激盪法的參加人員,以,6,10,人為宜,主席,1,人,紀錄,1,人,腦力激盪法的四大原則,嚴禁批評,自由奔放,愈多愈好,多搭便車,腦力激盪法的十大禁語,1,、理論上可以，但實際上沒辦法！,2,、恐怕上級主管不能接受！,3,、以前曾經有人提過！,4,、違反公司的基本政策！,5,、沒有價值吧！,6,、可能沒有這麼多時間！,7,、會被人笑的！,8,、可能大家不會贊成！,9,、我也曾經想過，成功機率不高！,10,、以後再想想看，再研究吧！,腦力激盪法的注意事項,主席需先詳細說明主題背景,每次開始，主席均需說明四大原則,共同營造互相尊重的和諧發言環境,應先舉手後發言,會場保持能自由且輕鬆愉快的氣氛,相同的主意也要寫下，以保持創意的流暢,不發言者，可在適當時機指名其發表意見,原則上主席不發言，只著重發問,從各個角度的觀點來發言,時間不宜過長，盡量控制在,1,小時內,特性要因圖法,特性要因圖法的定義,當一個問題的特性（結果）受到一些要因（原因）影響時，將這些要因加以整理，成為有相互關係且有條理的圖形，這個圖形就稱為特性要因圖，又叫魚骨圖（,Fish-Bone Diagram,）。,特性要因圖法的製作步驟,1.,決定適當之特性,(,問題點,),2.,繪製出主要中要因，並以越重要者越靠近問題點,3.,繪製出大骨與中骨，並以,60,度為原則,4.,繪製出小、小小要因及小骨、小小骨,5.,於大骨尾端繪製結束符號,6.,確認要因並圈選出重要要因,要因解析,特性要因圖法的注意事項,1.,大骨的要因一般以單詞表示,2.,中骨以下的要因的表示，包括單詞與短（主詞,+,述詞）,3.,腦激盪（集體思考）遵守四原則，致於愉快的推動。,4.,大骨是由左方斜向背骨伸的線，各大骨間隔取等距較看清楚。,5.,把要因寫在各骨的末端，整、看懂。,系統圖法,系統圖法的定義,將事項間的關係透過系統化展開目的,/,手段或結果,/,原因的系統圖，以提示事項的全貌、明確事項的重點，為追求達成目的與目標的最適當手段及策略之方法，稱為系統圖法,系統圖法的製作步驟,1,選取最重要的議題,2.,持續追問：我們需要哪些步驟來解決或達到此主要議題？”,3.,決定了主要議題時，便進入每個議題的下一個層面以尋求第二層面的任務,(,手段,),。,4.,繼續由此往下推進，直到找出所有的步驟。,未熟讀內容,漫不經心,沒有交談,沒有耐心,格式不清楚,漏寫,說明不清楚,填寫疏忽,產業不同,效率低,溝通不良,未依規定,資料不齊,方法不一致,承辦人,文件,流程,合理人工數審查時間長,重大投資外勞申請審查時間,系統圖法案例,注意目的與手段之相呼應,針對最下級手段應具體，並且要提出實施對策和計劃；,針對改善對策可以進行有效評價，從有效性、可行性、急迫性考慮；,系統圖法的注意事項,關連圖法,關連圖法的定義,將所有有關係的原因全部列出，用自由發言的方式討論出其因果關係，並以箭頭連結，進一步整理出重要原因，然後掌握問題核心，提出解決對策的方法。,關連圖法的製作步驟,1.,蒐集廣泛的情報，以作為關連圖繪製之基礎。,2.,尋找原因、重要項目。,3.,掌握根本要因。,4.,接成因果關係，製成關連圖。,5.,修正關連圖形。,關連圖法圖示,個性不合,價值觀,回家少,惡習,子女教育,應酬太多,外遇,婆媳問題,太少,暴力,治本原因,治本原因,治標原因,治標原因,例 ：為何離婚？,關連圖法案例,5W2H,法,5W2H,法的定義,為什麼,-,為什麼分析，也被稱作,5,個為什麼分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關係鏈，它的根源會引起恰當地定義問題。不斷提問為什麼前一個事件會發生，直到回答“沒有更好的理由”,5W2H,法的定義,Where,何處,在什麼地方，,空間。,When,何時，在什麼時候,時間。,What,何者是什麼東西,/,事,生產對象。,Who,何人，是什麼人做,生產主體。,Why,為何，為什麼如此。,How,如何，用什麼方法。,How Much,多少，需使用多少。,5W2H,法的執行步驟,1.,識別問題,2.,澄清問題,3.,分解問題,4.,查找原因要點,5.,把握問題的傾向,6.,識別並確認異常現象的直接原因,7.,建立根本原因關係鏈,8.,採取明確的措施來處理問題,時程,When,活動項目,What,94.03,94,.0,4,94,.0,5,94.,0,6,負責人,Who,方法,How,地點,Where,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,主題選定,秀慧,矩陣圖,評價表,討論室,活動計劃擬訂,勝梅,甘特圖,護理站,現狀把握,秀慧,查檢表,柏拉圖,護理站,目標設定,翠梅,腦力激盪魚骨圖,護理站,要因解析,黃甜,長條圖,護理站,對策擬訂,錦鬆,腦力激盪,評價表,護理站,對策實施與檢討,百群,PDCA,護理站,效果確認,巧芬,條形圗,雷達圗,護理站,標準化,金蓮,標準書,護理站,檢討與改進,勝梅,矩陣圖,護理站,5W2H,法的注意事項,愚巧法,愚巧法的定義,又稱為防愚法，即是防止愚笨的人做錯事情之義，也就是連最愚笨的人也不會做錯事情的設計。,愚巧法的執行步驟,1.,思考如何使作業的動作輕鬆,2.,思考如何使作業不要技能與直覺,3.,思考如何使作業不會有危險,4.,思考如何使作業不依賴感官,5.,善用愚巧法十大原則,愚巧法十大原則,斷根原理,:,卡式錄音帶、病理檢體袋,.,保險原理,:,電梯門若未關好不能運作,.,自動原理,:,紅外線自動沖水,相等原理,:,三孔插座,順序原理,:,編號,標線,隔離原理,:,發燒篩檢站,複製原理,:,表單複寫,層別原理,:,顏色別卷宗,警告原理,:,蜂鳴器,警示器,紅燈,緩和原理,:,安全氣囊,安全帽,愚巧法的注意事項,1.,充分發揮創意,2.,盡量做到錯誤不會發生,3.,積極思考人性因素,要因解析之要領,要因解析,之要領,1.,列出現狀把握之各大問題點。,2.,將各大問題點解析其要因。,3.,要因需深入反覆分析，直到找出源流。,4.,圈選出重要要因。,5.,依需要驗證真因。,A,B,特性要因圖,柏拉圖（問題點）,B,A,系統圖,A B C D,要因解析之展開,要因解析常用方法,特性要因圖法,系統圖法,關聯圖法,要因解析之,特性要因圖法,改善前柏拉圖分析,因本院各種用電均使用共同電表，故無法逐項蒐集各類耗電之比率，以,圈員經驗適當評價,，作為要因解析及改善對策之參考。,要因解析,特性要因分析,未持續宣導,位置不佳,無罰則,無適當督導,認知不正確,利用真因驗證查檢表收集數據,成人加護病房護理人員及醫師,由特性要因圖調查未洗手原因,真因驗證,真因驗證,對象,工具,真因驗證柏拉圖分析,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,220,240,260,280,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,洗手次數,113,56,48,34,16,13,累積,%,40.4,60.4,77.5,89.6,95.4,100.0,認知,不正確,位置不佳,未持續,宣導,無罰則,無適當,督導,很忙,未遵從原因,資料來源,:,真因驗證查檢表 調查日期,:96,年,8,月,2729,日,調查對象,:,成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因,40.4,60.4,77.5,89.6,95.4,100,洗手次數,認知不正確,位置不佳,未持續宣導,無罰則,要因解析之,系統圖法,重大投資外勞申請審查時間,柏拉圖分析,未熟讀內容,漫不經心,沒有交談,沒有耐心,格式不清楚,漏寫,說明不清楚,填寫疏忽,產業不同,效率低,溝通不良,未依規定,資料不齊,方法不一致,承辦人,文件,流程,合理人工數審查時間長,重大投資外勞申請審查時間,要因解析,要因解析之,關聯圖法,要因解析,要因解析,(-5),對策擬定之要領,對策擬定,之要領,1.,研擬可行對策。,2.,將對策作正負面檢討。,3.,討論出最佳方案。,4.,透過提案制度審核。,5.,排定實施計劃及負責人。,愚巧法十大原理,一、斷根原理,:,卡式錄音帶防錄片,.,二、保險原理,:,電梯門若未關好不能運作,.,三、自動原理,:,紅外線自動沖水,.,四、相等原理,:,三孔插座,.,五、順序原理,:,編號,標線,.,六、隔離原理,:,發燒篩檢站,.,七、複製原理,:,表單複寫,.,八、層別原理,:,顏色別卷宗,.,九、警告原理,:,蜂鳴器,警示器,紅燈,.,十、緩和原理,:,安全氣囊,安全帽,.,真因驗證柏拉圖分析,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,220,240,260,280,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,洗手次數,113,56,48,34,16,13,累積,%,40.4,60.4,77.5,89.6,95.4,100.0,認知,不正確,位置不佳,未持續,宣導,無罰則,無適當,督導,很忙,未遵從原因,資料來源,:,真因驗證查檢表 調查日期,:96,年,8,月,2729,日,調查對象,:,成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因,40.4,60.4,77.5,89.6,95.4,100,洗手次數,認知不正確,位置不佳,未持續宣導,無罰則,對策擬定,問題,主要因,對策,評價標準,總分,採行,對策編號,可行,經濟,效益,為何醫事人員手生未遵從率高,認知不正確,菌菌現形記一,35,19,34,88,1,菌菌現形記二,37,22,36,95,1,嘿！洗手了嗎！,18,27,23,68,X,無罰則,搜補手,18,18,24,60,X,天使在身邊,33,25,27,85,2,位置不佳,洗手補給站,38,21,29,88,3,殺菌隨身帶,13,19,9,41,X,未持續宣導,緊迫盯人,20,32,13,65,X,廣播電台,35,35,25,95,4,電眼計畫,15,8,14,37,X,聽天使在唱歌,27,30,27,84,5,評價標準：依據可行性、效果性、經濟性給予評價：,5,分,(,最可行,),、,3,分,(,次之,),、,1,分,(,最不可行,),選取標準：總分,84,分,(5,分,8,圈員,3,評價項目,70%,圈改善能力,=84,分,),。,谢谢观赏！,2020/11/5,60,