外科护理第三章 外科营养代谢

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科护理第三章 外科营养代谢,概述,1,营养支持,是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过,肠内,或,肠外,途径补充或提供人体所需营养的一种技术。,饥饿或禁食状态下,机体所需的外源性能量及营养物质缺乏,适应性变化,体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员,机体功能改变,外科病人的代谢特点,1,严重创伤或感染,体内营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态,神经-内分泌系统发生一系列应激反应,外科病人机体代谢变化特征,高血糖伴胰岛素抵抗,脂肪分解明显增加,蛋白质分解加速,水、电解质及酸碱平衡失调,微量元素、维生素代谢紊乱,外科病人的营养需求,2,机体必需营养素,生命活动的重要能量物质,肠内营养,肠外营养,营养支持途径,3,肠内营养,(EN),：是用,口服,或,经胃肠道途径管饲,供给病人营养素的方法。,全肠内营养(TEN),：,病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给。,优点,有利于维护消化系统生理功能,保护屏障功能,预防黏膜萎缩,无严重代谢并发症,安全、经济,要素饮食,：,是根据人体需要，用多种分子物质配成的预消化营养制剂，,不需消化或稍经消化即可吸收利用,，对胃肠刺激小，不引起消化道分泌增加，无渣，粪少，有利于肠道休息，最适合管饲。,经口,这是补充营养,最重要,的途径。凡病人具备摄食条件的，皆应采用经口饮食，因为其最符合生理要求。,管饲或造瘘,对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、胃造瘘或空肠造瘘的方法。,管饲,造瘘,肠外营养,(PN),：是指,经静脉输入,等胃肠外途径供给病人营养素的方法。,全肠外营养（TPN）,：,病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给。,静脉,外周静脉输液,是临床常用的方法。,如需长期肠外营养则采用静脉导管留置技术，如经锁骨下静脉或颈内静脉、外周中心静脉（PICC）营养管留置输注。,肠外营养,肠内营养,口服,空肠造瘘,胃造瘘,鼻饲,静脉输液,口服,鼻饲,静脉输液,胃造瘘,空肠造瘘,营养代谢支持的护理,2,进食不足或不能经胃肠道摄食的病史,近期饮食情况,高代谢性疾病的病史,慢性消耗性疾病的病史,1,体重,理想体重,(kg),=,身高,(cm),-,105,低于理想体重,15,体重变化可直接反映营养状态，但应排除缺水或水钠潴留引起的体液平衡失调等因素的影响。,2,肱三头肌皮褶厚度,肱三头肌皮褶厚度,可间接反映机体脂肪储存情况,小于参考值的10%以上为营养不良，大于参考值的10%为肥胖或营养过剩。,3,上臂肌肉周径,上臂肌肉周径,(cm),=,(,上臂中点周径,(cm),-,肱三头肌皮褶厚度,(cm),3.14,可用于判断机体肌体积的变化。,轻度营养不良为参考值的90%。,中度营养不良为参考值的60%90%。,严重营养不良小于参考值的60%。,4,其他,长期营养不良可导致,贫血,、,脱水,与,水肿,征象，其严重程度也反映了机体的营养状况。,心理社会状况,了解病人及家属对营养支持重要性和必要性的认知程度，对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受能力。,辅 助 检 查,1,血浆蛋白质测定,血浆蛋白质是营养评价的重要指标，包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白。,营养不良时，出现不同程度的下降。,辅 助 检 查,营养不良时，出现不同程度的下降。,辅 助 检 查,周围血液总淋巴细胞计数可反映机体免疫状态，计数1.5 10,9,/L则提示营养不良。,2,免疫功能测定,延迟型皮肤过敏试验基本能反映人体细胞免疫功能，营养不良时可见皮肤反应低下。,辅 助 检 查,氮平衡（g/d）=24,h,摄入氮量-24,h,排出氮量,3,氮平衡测定,营养不良时呈负氮平衡,营养支持的适应证,1,胃肠道需要休息或消化不良者,无法正常进食者,处于高代谢状态，胃肠道的供给量不能满足需要者,明确的营养不良者,具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人,营养支持的禁忌证,2,肠内营养,伴有严重腹泻、腹腔或肠道感染、消化道活动性出血、肠梗阻及休克病人应禁用,。,伴有严重水电解质及酸碱平衡失调、凝血功能异常及休克者禁用。,肠外营养,营养支持的实施,3,肠内营养,肠内营养制剂所含的营养素齐全，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也可含生理需要量的电解质、维生素和微量元素等，能基本满足病人的生理需要。,给予的方式有：,经喂养管按时分次缓慢注入。,经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。,采用肠内营养输注泵连续输注。,营养支持的实施,3,葡萄糖、脂肪乳剂是肠外营养制剂的主要能源物质，复方氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。同时还应补充电解质、维生素及微量元素。,输注的方式有：,全营养混合液（TNA）,单瓶输注,肠外营养,营养支持的主要并发症,4,肠内营养,误吸,较严重的并发症,，常由,鼻胃管移位和胃内容物潴留所致。常见于年老体弱、昏迷或存在胃潴留病人,。,吸入性肺炎,当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸导致,。,腹胀、腹泻,营养液浓度及渗透压过高或输入速度过快,。,肠外营养,营养支持的主要并发症,4,由于病情丢失电解质过多而补充不足，导致体液失衡。,代谢性并发症,葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降导致糖代谢异常。,感染性并发症,主要是,导管性脓毒症,，与中心静脉导管的置管技术、导管使用和护理有密切关系。,营养失调,低于机体需要量，与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关。,知识缺乏,缺乏外科营养代谢的相关知识。,潜在并发症,误吸、感染、体液失衡、糖代谢紊乱等。,（一）肠内营养支持病人的护理,01,营养液的配制和管理,02,预防误吸,03,提高胃肠道耐受性,04,保持管道清洁,05,加强观察,护 理 措 施,（一）肠内营养支持病人的护理,营养液的配制和管理,严格无菌操作,现用现配,24,小时用完,低温保存（,4,）,（一）肠内营养支持病人的护理,预防误吸,妥善固定喂养管,半卧位,(3045),评估胃内残余量,（一）肠内营养支持病人的护理,提高胃肠道耐受性,小剂量 低浓度 低速度,温度应保持恒定,（3840）,（一）肠内营养支持病人的护理,保持管道清洁,每日更换输注管或泵管,保持管道通畅,加强口腔、鼻腔或胃肠造口处的护理,（一）肠内营养支持病人的护理,加强观察,做好营养监测和并发症观察，病人如有异常情况出现，及时与医生联系，配合处理。,护理措施,（二）肠外营养支持病人的护理,01,规范配制全营养混合液,02,静脉导管的护理,03,合理输注,04,加强观察,护 理 措 施,（一）肠内营养支持病人的护理,（一）肠外营养支持病人的护理,规范配制全营养混合液,严格无菌操作,均匀混合，现用现配,不得加入抗生素、激素、升压药等,（一）肠外营养支持病人的护理,静脉导管的护理,TPN导管必须专用，严禁进行营养支持外的任何其他用途，以免导管堵塞或污染。,妥善固定静脉导管，防止导管移位，注意查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接。,每日在无菌操作下更换输液管及输液袋，,每周2次消毒置管口皮肤,，更换无菌透明敷贴，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。,采用正压封管技术，防止回血凝固导致导管堵塞，保持管腔通畅。,（一）肠外营养支持病人的护理,合理输注,输入速度由慢到快，营养液浓度由低至高，均匀、连续、在24小时内输完。,若暂时不用者，保存于4冰箱内，输注前0.51小时取出在室温下复温后再输注。,（一）肠外营养支持病人的护理,加强观察,做好肠外营养监测，密切观察并发症的发生。,导管感染,高糖性非酮症酸中毒,病例导入,王先生，男，,45,岁，因饱餐后突然上腹持续剧烈疼痛,3,小时而住院，病后呕吐,2,次，均为胃内容物。体检：,T38.8,，,R26,次,/,分，,P120,次,/,分，,BP80/50mmHg,，急性痛苦病容，巩膜轻度黄染，心肺无特殊。左侧腹壁可见紫蓝色瘀斑，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。血淀粉酶明显增高，确诊为急性重症胰腺炎而急诊手术。,术后,颈内静脉置管行全胃肠外营养,治疗，第,12,天时突然,寒战、高热达,39.6 ,，神志模糊、烦躁不安，四肢发凉。检查,颈内静脉穿刺处红肿明显,，有少许,脓性分泌物,，追查病史,已有,10,天未换药处理,。,相关知识,告知病人及家属营养支持的意义及配合要点。肠外营养时合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度，告知保护喂养管及静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时导管移位或脱出。,尽早经口进食或肠内营养,当病人胃肠道功能恢复或允许进食情况下，鼓励病人经口进食或行肠内营养，以降低和预防肠外营养相关并发症的发生。,出院指导,指导均衡营养饮食的摄入，定期到医院复查。,健康指导,谢 谢,谢谢观赏,