外科护理学第四章 营养支持患者护理

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营养支持患者护理,营养,：是人体摄入、消化、吸收和利用食物中的营养成分，以维持生长发育、组织更新和良好健康状态的动态过程。,临床营养,：是指肠内营养和肠外营养。由于历史上以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。,营养支持,：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内、肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素。,一、手术、创伤后三大营养物质的代谢改变,1,、糖代谢（糖原）,为供能原，但贮备有限，约,900Kcal,，仅够饥饿状态下半天之用。手术、创伤后早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持在,120g/d,，由于胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增加，使肝糖原分解增强，加之机体处理葡萄糖的能力受到降低及胰岛素敏感性减弱，故有高血糖现象。,2,、蛋白质,为体内各器官、组织的重要组分，不能视为能量储备物，一旦被消耗将影响脏器功能。较大手术、创伤后，由于上述激素的变化，可使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生增加，骨骼肌群进行性分解，大量氮自尿中排出。此时，消耗了机体蛋白质，使组织、器官重量减轻，功能下降。,3,、脂肪,是机体中的大能源库，约有,15Kg,，为饥饿时的主要能源。手术、创伤后，由于交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，体内脂肪被动用，氧化利用率增加，此时即使提供外源性脂肪，也不能以完全抑制体内脂肪分解。,二、营养状况评估,1,、病史,2,、体格检查,3,、人体测量,（,1,）体重,（,2,）体质指数：是评估体重与身高比例的工具，并不能反映身体脂肪的含量，而脂肪含量过高才是危害健康的因素。,（,3,）肱三头肌皮皱厚度,（,4,）上臂肌围,4,、实验室检查,血浆蛋白质,氮平衡中试验,氮平衡（,g/d,）,24h,摄入氮量,24h,排除氮量,24h,排出氮量（,g/d,） ,24h,尿中尿素氮（,g/d,） ,4,（,g,）其中,2,克为粪氮和从汗液中分泌的氮，另,2,克为尿中的其他含氮物质。,淋巴细胞总数,迟发性皮肤超敏试验,营养不良的分类,能量缺乏型，,以人体测量指,标下降为主,蛋白质缺乏型， 蛋白质、能量缺乏,表现：血清蛋白 类水平降低及,全身水肿,第二节 肠内营养,凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可接受。包括：,（,1,）吞咽和咀嚼困难者；,（,2,）意识障碍或昏迷导致进食能力丧失；,（,3,）消化道疾病稳定期；,如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；,（,4,）高分解代谢状态，,如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人；,（,5,）慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤,（,6,）纠正和预防手术前后营养不良，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等。,禁忌症,麻痹性和机械性肠梗阻、休克、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻均为其禁忌证；,吸收不良者当慎用。,营养剂,1,、大分子聚合物 包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂,大分子聚合物制剂：,普通配方：标准能量密度为，非蛋白质能量与氮的比例约为,627kj,：,1g,，用于多数病人。,高能量配方：能量密度为，用于需限制液体的病人。,高蛋白质配方：热氮比约为,313kj,：,1g,，用于需补充蛋白质的病人。,2,、要素膳饮食,特点：,化学成分明确，氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽，以不需消化或极易消化的糖类、脂类为能源。,含有全面的矿物质、微量元素和维生素。营养成分全面，可直接被胃肠道吸收利用、无渣。,其含有单个氨基酸或短肽，口感差，尽量采用管饲。,营养素结构,氮：多由结晶氨基酸构成，也可由短肽构成（半要素膳）。,糖类：为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖）,脂肪：常为植物来源的中链三酰甘油和长链三酰甘油，少数制剂含有短链脂肪酸。,不含乳糖和膳食纤维，但含有足够的矿物质、微量元素和维生素。,3,、特殊配方制剂,高支链氨基酸配方：支链氨基酸浓度较高，占总量的,35%40%,以上；而芳香族氨基酸的浓度较低。,支链氨基酸可经肌肉代谢，增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。,必需氨基酸配方，含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。,输注途径,1,、口服法,2,、胃内管饲,3,、肠内管饲,输注方法,1,、分次给于,2,、连续输注,并发症,1,、胃肠道并发症：最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗,5,30,。,原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。,2,、机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤，喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 ，喂养管阻塞：营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等。,3,、感染性并发症：,误吸或吸入性肺炎,：多见于经鼻胃管喂养者， 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。,腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。,4,、代谢性并发症,第三节 肠外营养,肠外营养,:,通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。,全胃肠外营养,:,当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养,凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑,PN,。,包括：,（,1,）胃肠道功能障碍；,（,2,）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄入饮食；,（,3,）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；,（,4,）严重营养不良,（,5,）抗肿瘤治疗期间不能正常饮食,必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑,PN,。,禁忌症,营养剂,1,、葡萄糖,2,、氨基酸,3,、脂肪,4,、维生素,5,、电解质,6,、微量元素,输注途径,一、周围静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,经周围静脉中心静脉插管,（,PICC,）,浅静脉，上肢远端，直视,成功率高，并发症少,管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵,静脉炎发病率高,粘贴固定，四肢活动,容易移位,三、中心静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的痛苦,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,容易导致气胸、导管败血症等并发症,输注方法,1,、全营养混合液：又称为,“,全合一,”,优点：操作过程减少，避免污染,容器密封，避免气栓,有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症,减轻工作量,提高了经外周输注的可能性,2,、单瓶,并发症,1,、技术性并发症,气胸,血管损伤,胸导管损伤,空气栓塞,导管栓塞,静脉血栓形成,2,、感染性并发症,导管性脓毒症,肠源性感染,3,、代谢性并发症,高血糖,非酮性高渗性高血糖性昏迷,常见原因,：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。,临床表现,：血糖升高（,33.6mmol/L),渗透性利尿（,1000ml/h),、脱水、电解质紊乱、中枢神经系,统功能受损，甚至昏迷。,处理,：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素,低血糖,低血糖性休克,临床表现,：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。,处理,：立即推注高渗葡萄糖溶液。,高脂血症或脂肪超载综合征,临床表现,：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。,必需脂肪酸缺乏,微量元素缺乏,血清电解质紊乱,肝功能损害,第四节 护理,护理评估,1,、健康史,2,、身体状况,3,、心理,-,社会状况,护理诊断,1,、肠内营养的潜在并发症,机械性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,2,、肠外营养的潜在并发症,损伤性并发症,感染性并发症,代谢性并发症,护理措施,1,、肠内营养,防止误吸：,妥善固定胃管：如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定于面颊部；做胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁；在喂养管进入鼻腔或腹壁处应做好标记，每,4h,检查一次，以识别喂养管有无移位。告知病人妥善保护，防止管道脱出。,体位护理,严密观察病情,及时评估胃内残留量,观察和处理误吸：,若病人突然出现呛咳，呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物。,确保喂养管放置位置正确,预防腹泻,胃肠道不适的原因：,肠内营养制剂的类型：,营养液中的乳糖、脂肪、膳食纤维的种类和含量都可能影响肠道对营养液的耐受性。,营养液的渗透压：,当病人伴有营养不良时，高渗透性液体更易引起类似倾倒综合征的症状和腹泻。,倾倒综合征临床表现,早期倾倒综合征多于术后,1,3,周开始进食时发生，症状出现在餐后,1,小时之内，而禁食状态下则无症状出现，流质以及富含糖类的食物尤其不易耐受，症状的程度轻重不同，临床症状可分为全身性躯体症状和胃肠道症状。全身性躯体症状：头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。通常持续,1,小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可因惧怕进食而体重下降，常有营养不良的表现。,晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后,1,3,小时出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。,输注的温度和速度：,当营养液滴注的速度过快或温度过高、过低时，均会刺激胃肠道而导致不适症状。,营养液污染和伴同用药：,当营养液被污染时，细菌性炎症可导致腹泻症状。某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，给病人带来不适。,低蛋白血症：,当病人合并低蛋白血症时，血浆渗透压降低，粘膜水肿，影响营养底物通过肠粘膜上皮细胞，并因渗透压差，使大量液体进入肠道而导致腹泻。,预防肠道不适的措施：,控制营养液的浓度：,应从低浓度开始，再根据胃肠道适应程度逐步递增。如能量密度从起，渐增至或更高。,控制注入量和速度：,宜从少量开始，,250500ml/d,，容量和浓度的交错递增将更有益于病人耐受。经空肠喂养输注速度以,20ml/h,起，逐步加速并维持,100120ml/h,，在,57d,内逐渐达到全量。用输液泵。,保持营养液的温度：,营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在喂养管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人。,预防污染及合理用药：,现用现配，容器清洁、无菌；液体室温下放置不应超过,68h,，若液内含有牛奶及易腐败成分时间应更短；每日更换输注装置。,加入药物需经稀释后再经喂养管注入。对低蛋白血症者，给予输注白蛋白。,预防其他并发症,：,吸入性肺炎：,主要原因是胃排空障碍、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、意识障碍、使用镇静剂等。,预防吸入性肺炎的关键措施是预防误吸的发生。,急性腹膜炎：,经胃或空肠造瘘输注者可并发急性腹膜炎。与喂养管移位或渗漏有关。应观察体温、腹膜刺激征、引流管口渗液等。妥善固定导管，一旦发现异常，停止输注，清除渗漏液，使用抗菌药物。,肠道感染：,与营养液污染、变质有关。按操作要求无菌、冷藏、定时输注、定时更换输注装置等。一旦发现，及时处理。,预防皮肤黏膜受损,对留置胃或空肠造瘘管者，应保持造瘘管周围的皮肤清洁、干燥，避免发生皮肤炎症。,对留置鼻胃管或鼻空肠管者，鼻粘膜会因长时间受压而产生溃疡。应每日用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑和保护作用。,导管护理,妥善固定,保持通畅：,避免喂养管扭曲、折叠、受压。输注营养液前后、连续管饲过程中每间隔,4h,及特殊用药前后，都应用,30ml,温开水或生理盐水冲洗喂养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，以免与营养液不相容而凝结成块粘附于管壁、堵塞管腔。,其他护理,2,、肠外营养,保证营养液的顺畅输注,观察病情,防止技术性并发症,防止代谢性并发症,防治感染性并发症,健康教育,谢谢！,