头晕诊断及鉴别诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头晕诊断及鉴别诊断,内 容,头晕,/,眩晕概念,1,头晕,/,眩晕的病因分类,2,头晕,/,眩晕常见疾病临床表现,3,头晕,/,眩晕的诊断流程,4,头晕的广义概念,眩晕,特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重,失衡,不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难,头重脚轻,头或身体有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,晕厥前,一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,头晕的狭义概念,阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻,可伴随恶心，少伴呕吐,不伴视物旋转,(,运动错觉,),眩晕的表现及概念,空间运动的幻觉（自身转动,/,环境转动）,旋转,(,最常见,),：翻江倒海，倒转乾坤,水平：摇摆不稳，推拉的感觉,垂直：波浪起伏，下落感,多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候,严重时不敢睁眼,可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体征,无意识障碍,头晕的诊断,病史最重要,结构性问询,适当引导,区分,90%,的眩晕与非眩晕的头晕，,70-80%,的头晕病因,几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询,眩晕病史要点,症状特点,耳科症状,神经系统症状,非眩晕的头晕病史要点,个人史、系统疾病、精神状况,正确引导和问询症状,“,你觉得好像就要晕倒吗,?”,晕厥前,“,你觉得行走或坐时有不稳吗,?”,失衡,“,你觉得紧张或有不好的事情要发生吗,?”,精神性,“,你觉得周围在转吗,?”,眩晕,诊断：病史要点,患者头晕,/,眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗,?,发病形式,病程,伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）,促发、加重、缓解因素,如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等,个人史（疾病、药物、外伤）,头晕,/,眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点,注意生命体征、脑神经、听力、共济运动,眩晕者常规查,Dix-Hallpike,前庭功能,神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（,1%,），不推荐作为常规。,头晕的常见误诊原因,病史了解不够,基本检查（如,Dix-Hallpike,检查）未做,诊断思路问题,对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识,对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉,对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够,过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）,不了解这些检查的局限性（,CT,对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨质增生）,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状,完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断,重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析,应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，,不能随意地予以病因性诊断,，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,眩晕的病因分类,前庭系统性眩晕,周围性（真性）,中枢性,非前庭系统,(,非特异,),性眩晕,前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等,眩晕的病因分类,前庭周围性眩晕,前庭中枢性眩晕,前庭与耳蜗功能均有障碍,迷路内：梅尼埃病、病毒感染等,迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎,仅有前庭功能障碍,迷路内：,BBPV,迷路外：前庭神经元炎,血管性眩晕：,PCI,、延髓背外侧综合,征、锁骨下动脉盗血综合征等,颈性眩晕,肿瘤性眩晕：,脑干、小脑、第,脑室、,颞或枕叶肿瘤,颅内感染性眩晕：,脑干脑炎等,头颈外伤性眩晕,脱髓鞘病性眩晕：,MS,变性病性眩晕：,遗传性共济失调,颅内高压性眩晕,癫痫性眩晕,眩晕的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，,是后者的,4,5,倍。在前庭周围性病因中，,BPPV,（约占,1/2,）、前庭神经元炎（占约,1/4,）和梅尼埃病（,10-15%,）是最主要病因，,可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。,眩晕的主要病因,前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，,包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。,除偏头痛外，,前庭中枢性眩晕,几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，,很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,非眩晕性头晕的病因,慢性、持续性：,精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）,发作性、短暂的头晕：,系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）,加拿大多伦多大学,神经,-,耳科联合头晕门诊经验,812,例中,女性,63.2%,平均年龄岁,;,男性,36.8%,平均年龄岁,病因,:,-,周围性,64.7%,-,中枢性,8.2%,-,精神,9.0%,-,不明原因,13.3%,-,混合性,4.9%,5353,例神经科头晕门诊患者的病因分析,Brandt 2005,仁济医院神经科头晕门诊：,1477,例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,上海交通大学仁济医院神经科头晕,专门门诊,3270,例患者病因分析,前庭周围性,前庭中枢性,精神,系统,其他,BPPV,VN,MD,其他,总计,PCI,其他,总计,所占,%,83.87,4.75,5.56,5.82,34.1,81.85,18.48,10.1,35.8,14.2,5.7,女男比,2.05,1.4,2.26,2.25,2.03,1.10,1.54,1.17,2.25,1.29,1.61,年龄岁,56.4,51,49.7,52.9,55.6,67.0,53.1,64.5,54.4,60.0,51.7,.,前庭周围性病因和精神障碍性病,因是最主要的头晕病因。,.,前庭周围性疾病（特别是,BPPV,）是最重要的眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕的最重要病因。,头晕与眩晕的主要病因,头晕病因概念与诊断的演变,增加,BPPV,：第一位,偏头痛,:,儿童，老人等位症，常见,减少,VBI,：,PCI,，无法诊断非正常非缺血,状态，极少单独表现,颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异,常，缺乏共识,偏头痛与眩晕,虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。,近年来的研究发现头晕患者中约,30%,有偏头痛史，偏头痛患者中也有约,30%,有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候的相关性。,颈性眩晕或头晕有证据吗,?,X,片,/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生,=,颈椎病？,从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕的,颈椎病不是,VBI,的主要病因,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗,?,比较,32,例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的,VBI,与,32,例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现,.,平均年龄岁,.,未见两组有,放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度,.,因此,没有理由将颈椎检查作为诊断,VBI,的常规,.,颈椎病不是,VBI,的主要病因,对,1108,例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现,:,只有,5%,有,ECVA,受压；,其中,136,例有不明原因的后循环症状，也只有,12,例,(9.6%),有,ECVA,受压；,28,例出现转头时症状,(,眩晕,9,头晕,11,晕厥样,4,视物不,清,4), ECVA,受压表现有,5,例,(,无,1,例为头晕,/,眩晕,),；,在近,972,例没有症状与,108,例没有转头时出现症状的后,循环症状者间,ECVA,受压比率无差异,(4.3%,对,7.4%),颈椎病不是,VBI,的主要病因,总结：颈椎骨质增生与头晕,/,眩晕之间的关系：,1.,颈椎,X,片显示的骨质增生在是否有症状的老年人之间没有差别；,显示颈椎压迫椎动脉少见；,3.,头晕,/,眩晕与转颈后椎动脉受压无关。,上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足从而导致病人头晕,/,眩晕并没有充足的证据。,颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕,/,眩晕？,颈椎病不是,VBI,的主要病因,目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：,（,1,）无法证实诊断,（,2,）缺乏特异性实验检查方法,（,3,）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而,有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。,目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。,头晕,/,眩晕的常见疾病的临床表现,良性发作性位置性眩晕,-,耳石症,概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。,良性发作性位置性眩晕,-,耳石症,BPPV,的临床表现有,5,个特征：,（,1,）,潜伏期,：头位变化后,1,4,秒钟后才出现眩晕；,（,2,）,旋转性,：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭,目有自身旋转感；,（,3,）,短暂性,：眩晕在不到,1,分钟内自行停止；,（,4,）,转换性,：头回到原来位置可再次诱发眩晕；,（,5,）,疲劳性,：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。,良性发作性位置性眩晕,-,耳石症,诊断,典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。,Dix,Hallpike,测试：,患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧转,45,，并协助其迅速取仰卧悬头位，,PC-BPPV,者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。,Dix-Hallpike,试验,Epley,手法,头晕,/,眩晕的常见疾病的临床表现,偏头痛性眩晕,偏头痛等位症,女,:,男,=4-5:1,任何年龄,老年易误诊为,VBI.,临床特点,：,反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。,畏声，畏光，喜静，烦躁。,少数有短暂意识模糊。,可有视物模糊。,发作时间：持续,1,小时内,(,数十秒至数小时,),，一般经过休息后或睡眠,(,次日,),好转。,无或有明显头痛，头位变化时晕加重，无方向性。,或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：,头晕,/,眩晕,-,偏头痛,-,头晕,/,眩晕,辅诊,前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,后循环缺血（,PCI),PCI,就是指,后循环的,TIA,和脑梗死。,椎基底动脉供血不足,(VBI):,国外已不用,常见的,PCI,类型,:,TIA、,小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、,Weber,综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构,音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。,后循环缺血的主要临床表现,:,脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此,PCI,的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。,PCI,常见临床症状：,症状,：,头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。,体征,：,眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、,Horner,综合征等。,特征,：,一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,后循环缺血（,PCI),新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（,NEMC-PCP,）和研究技术的发展，对,PCI,的临床和病因有了几项,重要认识：,（,1,）,PCI,的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。,（,2,）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见的血管病理表现 。,（,3,）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。,（,4,）虽然头晕和眩晕是,PCI,的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是,PCI,。转颈或体位变化后头晕,/,眩晕的主要病因不是,PCI,。,头晕,/,眩晕的常见疾病的临床表现,精神性眩晕或头晕,“,眩晕”时间长,呈持续性无变化,伴随症候多,躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因,:,颈椎病或供血不足,愿意穷尽检查和药物治疗,应行精神状态评估,头晕,/,眩晕的其他疾病的临床表现,前庭神经,(,元,),炎,前驱症候,-,发作前多有上呼吸道感染史,突然发作眩晕，伴恶心呕吐，,眩晕多在,12,周减弱，,34,周缓解。,可有自发眼震，多向健侧,不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候,温度试验一侧轻瘫或全瘫,头晕,/,眩晕的其他疾病的临床表现,梅尼埃病,：,膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂,内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹,临床表现,“,四主征,”,反复发作眩晕，每次数小时；,听力减退,(,随发作次数而明显,),耳鸣,耳内闷胀感,温度试验：半规管功能低下,眩晕时程,时间,周围性,中枢性,秒,BPPV,VB-TIA,癫痫先兆,分,迷路瘘,VB-TIA,偏头痛先兆,（半）小时,Meni,re,病,偏头痛,天,前庭神经元炎,迷路炎,卒中,周，月,听神经瘤，药物,MS,小脑,变性,区别中枢性或周围性：,SPINNED,Sudden (,起病,),是,慢，逐渐,Positional,是,无,Intensity,严重,不定,Nausea/Diaphoresis,恶心,/,出汗,频繁,少见,Nystagmus,眼震,旋转,/,水平,垂直,Ear (hearing loss),可有,无,Duration,发作性,持续性,CNS signs,无,多有,周围性,中枢性,症状与疾病并非一一对称,偏头痛相关性眩晕（,MRV,）患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕；,良性发作性位置性眩晕（,BPPV,）可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解后可遗留长期头晕感,椎基底动脉系统,TIA,或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕。,同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。,重要经验,症状重于体征，多为周围性,体征重于症状，多为中枢性,前,5,分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断,奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致,总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,2009,头晕诊断流程,不是分类,可有不同的方法：,按照时间：秒，分，小时，天，周,/,月,按照发作频度：单次，反复,按照伴随症状：耳蜗，神经系统,按照诱因：自发，体位诱发,推荐诊断流程,按照主诉和主要症状,可行性强,听觉症状,鼓膜异常,胆脂瘤,中耳炎等,无,Dix-Hallpike,检查,有,阴性：前庭神经元炎、其他,阳性：,BBPV,梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他,病史及体格检查（必须）,眩晕,伴随神经系统症状或体征,其他眩晕：偏头痛性、其他,非眩晕性头晕,无,有,耳科检查,头部外伤,无,发热,有,中枢神经系统感染，其他,有,无,CT/MRI,正常：基底型偏头痛，,TIA,、其他,异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他,CT,扫描,颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他,2009,头晕诊断流程建议,2009,头晕诊断流程建议,有,脱水、血容量低，心律失常，感染,/,败血症，不稳定高血压等,是,心电图（必须）,是,非眩晕性头晕,异常生命体征,无,胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史,无,站立时头晕,无,新增用药或用药改变？抗惊厥药物,无,神经功能缺陷,无,精神障碍，甲状腺疾病，其他,体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白,是,药源性因素，测定血药浓度,是,CT,和（或）,MRI,检查 神经系统疾病,一般性治疗,静卧休息,避免声光刺激,精神紧张,:,心理调整及心理暗示,环境,停药观察,(,怀疑药物所致,),头晕,/,眩晕的治疗,扩张血管药：敏使朗、血栓通等。,钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。,改善微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂。,抗组织胺药：如异丙嗪、苯海拉明。,改善脑代谢药：如脑复康、脑复新、,ATP,、胞二磷,胆碱,抗胆碱能药：如阿托品、,654-2,等。,镇静安定药：如安定、舒乐安定等。,维生素类：尤其是维生素,B,。,眩晕常用药物,眩晕停（地芬尼多）：,各种中枢性、末梢性的眩晕，有镇吐及抑制眼球震颤和抗晕动症的作用。,倍他司汀：,类组胺药。扩张毛细血管、增加脑血流量和改善微循环的作用；抗过敏作用。可有效治疗外周前庭性眩晕。,氟桂利嗪：,钙通道阻滞剂。缓解血管痉挛、前庭抑制、抗癫痫作用。,65,岁以上老年人易引起锥体外系症状，慎用。,眩晕常用药物,病例,1,患者男性，,69,岁。,主因“突发眩晕伴恶心,4,小时”来诊。,早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。,一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。,查体：神经系统未见异常。,查头颅,CT,、心电图未见异常。,BPPV,病例,1,患者男性，,69,岁。,主因“突发眩晕伴恶心,4,小时”来诊。,早上晨起时，在床上向,左翻身出现头晕及视物旋转,、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。,一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。,查体：神经系统未见异常。,查头颅,CT,、心电图未见异常。,BPPV,病例,2,女性,80,岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐,60,年，近,2,天再次发作”而就诊。,60,年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作,2-3,小时，休息后可缓解。,头颅,MRI:,脑腔隙梗死,长期诊断为椎基底动脉供血不足,偏头痛性眩晕,病例,2,女性,80,岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐,60,年，近,2,天再次发作”而就诊。,60,年前无原因出现,发作性眩晕,、恶心，有时伴呕吐，有时伴,眼前视物模糊,，有时伴,短暂意识模糊,。发作时,畏光、畏声，喜静,。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，,每次发作,2-3,小时,，休息后可缓解。,头颅,MRI:,脑腔隙存在,长期诊断为椎基底动脉供血不足,偏头痛性眩晕,例,3.,女性，,24,岁。主因眩晕，呕吐二天来诊。查体,:,直立时向左倾倒，指鼻时左侧偏指。,Romberg,征睁闭眼均向左倒。余正常。,有上感史,前庭神经元“炎”,病例,女性，,45,岁。,发作性头晕,/,眩晕，伴脸红，言语困难,2,月,每次发作数分钟，,无意识障碍,，但,轻度模糊,言语困难主要是表达上，找词困难,无脑血管病危险因素,初步诊断为,TIA,或,PCI,。,MRI,及,MRA,均正常，如何诊断,?,应该进行什么检查,?,视频脑电图,复杂部分性发作,病例,女性，,78,岁。发作性头晕，晕倒近,1,年。发作时有时言语迟滞。既往诊断帕金森病,2,年，头颅,CT,及,MRI,除脑室略扩大及数个小腔隙外，未见明显脑梗塞，轻度脑萎缩，以颞叶及外侧裂外显著。初步诊断,:PCI,。,病史及查体,:,患者有痴呆,(,波动的特点,),，有视幻觉,(,给已故的不在身边的亲人倒水,),，面部表情少，不愿动，肌张力高。,DLB,：路易体痴呆,病例,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,