如何做好三查七对

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,如何做好三查七对,案 例,两岁半大的女童,宫子惠,因发烧在医院治疗，输液时她的母亲突然发现，孩,子快打完的输液袋上竟写着别人的名字。女儿宫子惠刚满两岁半，快输完液,时，护士给女儿兑药时，要去了孩子的病历，给女儿换上第二个输液袋时，,护士顺便捎来了孩子的病历，呼叫了孩子的名字，并嘀咕了一句：“怎么不,对，是不是写错了？”在输液袋快要打完时，她无意间发现病历上写着“龚,子谦”，开始她以为是笔误，但病历上注明患者是一名,1,岁大的男孩，病历,里的内容更是和女儿的情况驴唇不对马嘴，她这才确信护士给错了病,历。迟女士刚要去找护士换病历，突然感到心神不安：名字相似，护士会,不会把药拿错了？她马上检查女儿的输液袋，发现输液袋上写着“宫子谦”。,她马上去找护士交涉，护士匆匆来观察室给宫子惠拔下了针管。随后迟女士,得知，一名和女儿同在观察室输液的男孩就是,龚子谦,。护士兑药时在输液袋,上写成了“,宫子谦,”，并错给宫子惠换上了。“打针输液应严格对症下药，,两岁大的孩子抵抗力差，却输上了别人的药，会不会出现意外？”宫先生马,上去找护士交涉。,护士违反了哪些原则？,1,护士只查对了一项,2,未采用反问式查对,3,未做到操作前、中、后查,4,有疑问未查清,5,护士呼叫患者未回应,6,鼓励患者参与查对,7 姓名抄写错误,20,世纪,50,年代，护理前辈黎秀芳创立了主要针对病人服药、注射、静脉输液的护理查对制度（三查七对）。,多年来护理查对制度作为护理核心制度，为促进临床护理质量提高，保障护理安全发挥了重要的作用。,Social Role,Self,-,Image,Trait,Motive,Social Role,Self,-,Image,Trait,Motive,差错事故,Expert,I Am Smart,Persistent,Personal Achievement,Healer,I Help People Help,Themselves,Accurate Empathy,Resourceful Power,护理,风险,护理,安全,护理,风险,风险意识,1,（安全）,000000000,“奶酪原理”对查对制度的认识,“奶酪原理” 是安全管理方面的重要理论，讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪，但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪；如果有一叠奶酪，当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合，可以继续穿过第二片奶酪；当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时，光线会完全穿过，表明安全事故或质量事故必将发生。,据媒体报道，东北某传染病医院为,17,名麻疹患儿误输入已过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，引发医疗纠纷，致使患儿家属聚众围堵医院，要求医院给出解释并救治患儿。事发后，当地卫生主管部门立即展开调查，并组织专家对患儿逐一进行会诊。之后，卫生部门对当事的医护人员分别作出下岗、免职及给予记过处分的行政处理。这一事件印证了“奶酪原理” 。,其实，“奶酪原理”确实很简单，但要做到深刻理解并将其牢牢树立在头脑中，无疑对防范差错及事故的发生有重大的现实意义。毕竟，医疗活动中绝大部分差错甚至事故，都源于医务人员行为的违规、懈怠或疏忽大意。不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而要坚持在我这里从零做起。这是“奶酪原理”带给我们的最大启示。,案 例,2013,年,3,月,13,日,11:50,患儿,PG,皮试阳性，护士,A,在白板、病历、床尾做阳性标示，告知医生停美洛西林钠,BID,加了一组核黄素，护士,B,转抄医嘱，,A,核对，次日长期医嘱主班上午已核对，但此时连班未更改也未交班，致次日患儿在,8,：,30,和,12:00,分别输入美洛西林钠组。,12:20,家属想起昨天护士告知,PG,皮试阳性，询问护士,C,，立即查看病历，更换液体，补上核黄素的大、小输液卡。,制度、流程,环境,病区患儿多,嘈杂,给药错误,人,交接班不严格,换药高峰期,责护不知晓经管病人药物过敏史,新入科护士不了解科室医嘱处理流程,相关制度、流程不完善,家属提出疑问，护士未仔细核对,护士安全防范意识差,标示不醒目,物,医嘱查对制度,1,、,护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门急诊医嘱时，应在医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。,2,、各班医嘱均由当班护士二人进行查对无误后方可执行。,3,、下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。,4,、抢救病人时，下达口头医嘱时，执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，经二人核对后，方可弃去空安瓿。,服药、注射、输液查对制度,1,、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。,2,、清点药品时和使用药品前要检查、失效期和批号，符合要求方可使用。,3,、摆药后必须经二人核对方可执行。,4,、对易致过敏的药，给要前要询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口松动、裂痕。同时使用多种药物时，要,注意配伍禁忌。,5,、观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。,腕带标识制度,1,、对手术和无法沟通的病人使用腕带作为病人的标识，例如：昏迷、无自主能力的病人，至少应在抢救室、手术室、急诊抢救室等科室中得到实施。,2,、“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经二人核对。,3,、佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。,频繁加床、,迁床,相似药名,中午时段,中夜班,节假日,双 休日,初级新手,“,早幼粒,”,临时,护士,进修,护士,实习,护士,粗心大意的人,简单操作时：如滴鼻、塞双氯酚酸钠,惯性思维、主观臆断,不遵守操作规程时：,如两组液体挂在同一输液架上,患者依从性不强时：输液患者自行调换位置,接手别人操作时：如穿刺失败,案 例,23床患者，1月24日因心肌梗死入院，21:00值班医生开口头医嘱5%GS+多巴酚丁胺60mg静脉泵入5ml/h,中班护士未和医生再次核对，执行为多巴胺60mg静脉泵入5ml/h。,21:40医生病历医嘱和电子医嘱开出，中班护士未认真核对，直接签字。,1月25日8:20病人泵完要续泵，告知主管医生，发现药物执行错误。,制度,管理,护士,流程,医生,微量泵用药的管理无规定,医生医嘱管理不足,入科不足一年的医生,习惯口头医嘱,核心制度执行不严,重病人较多,中班新病人多,处理新病人后较疲倦,环境,医嘱制度执行不严,查对制度执行不严,未落实双核对,未按照医嘱处理流程执行,药物知识欠缺,工作责任心不强，注意力不集中,未落实查对制度和医嘱制度,三 查 七 对， 严 格 落 实 ！,1,、静脉输液的目的是什么？,2,、,临床常见输液反应有哪些？,3,、发生反应后药物如何处置？,发生输液反应争议后如何处理,静脉输液的目的,1,、补充水分及电解质，维持酸碱平衡。,2,、补充营养，供给热能,促进组织修复。,3,、输入药物，治疗疾病。,4,、补充血容量，维持血压，改善微循环。,急性肺水肿,(,循环负荷过重反应,),静脉炎,空气栓塞,发热反应,静脉炎,主诉疼痛，查体局部发红,沿静脉走向出现红线，疼痛,沿静脉走向呈现条索状发红，疼痛,相关因素,自身因素,物理因素,操作因素,血管因素,药物因素,自身因素,年龄、疾病、配合程度、家属,操作因素,反复穿刺、固定、取针后按压,物理因素,输液量、温度、速度、时间、微粒,血管因素,血管细、短、有弯曲或动静脉吻合，导致药物在局部血管内滞留时间相对较长，增加了对局部血管的刺激。,输液局部血管的舒缩状态和营养状态也有影响,血管因素,休克时组织有效循环灌注不足,血管通透性增加,而滴入多巴胺后,静脉壁的营养血管发生痉挛、静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加，导致药液渗漏。,药物因素,由于药物的化学性刺激,血管内皮细胞、血小板及嗜碱性粒细胞导致组织胺和,5-,羟色胺等介质释放,从而引起静脉炎的发生。,预 防,1 选择粗直的血管。,2 减少穿刺，如需长期穿刺应定期更换部位。,3 减少刺激性药物的使用，如必须使用应尽量选择中心静脉。,急性肺水肿,-,循环负荷过重,1.,定义,：,是指肺间质,(,血管外,),液体积聚过多并,侵入肺泡空间。,2.,症状,：,表现呼吸困难，,气促咳嗽,面色紫绀,。 听诊两肺有湿啰音，咳出泡沫样血性痰。,输液速度过快，短时间内输入过多液体,循环血容量急剧增加,肺间质血管内压力增高 肺毛细血管破裂,造成的肺淤血所致,血管内液体渗入到肺泡内,肺泡通气换气量下降,缺氧：呼吸困难、胸闷、咳嗽,粉红色泡沫样痰,发生机制,高渗药、钾盐、升压药、降压药,慢滴,利尿剂、脱水剂,快滴,成人,40,60,滴,/,分,儿童,20,40,滴,/,分,年龄,病情,年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者,宜慢,休克、脱水,快速,药物,输液速度调节原则,1.,立即停止输液，通知医生，进行紧急处理。,2.,端坐位，两腿下垂；必要时，四肢轮扎。,3.,吸氧,6,8L/min,，湿化瓶内加,20,30,乙醇,。,4.,遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿、,扩血管药物。,5.,密切观察生命体征、病情变化。,6.,安慰病人，缓解其紧张情绪。,处理此症状的护理措施？,怎么办？,端坐卧位,扶病人坐起，用床头支架或靠背架将床头抬,高,70,80,角 。病人身体稍向前倾，床上放,一跨床小桌，桌上放一软枕，病人可伏桌休息。,必要时加床档，保证病人安全。,四肢轮扎,方法：用止血带橡胶或者血压袖带适当加压四肢以阻断静脉血流，但动脉血可通过，减少回心血量，减轻心脏负荷。,1,、尽量往近心端扎止血带。,2,、每,5-10min,轮流放松一个肢体上的止血带。,3,、一定标注扎带时间，已时刻提醒医务人员。,高流量（,6-8L/min,）氧气吸入,湿化瓶内加,20,30,乙醇,此种浓度的乙醇具有一定的刺激性，能降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫消散溶解，改善气体交换，减轻缺氧症状。,保持静脉通道通畅，立即遵医嘱使用急救药物,安抚情绪,-,镇静药：苯巴比妥、安定,改善呼吸,-,平喘药：氨茶碱、沙丁胺醇,改善心功能,-,强心药：西地兰、洋地黄,减少循环血量,-,利尿药：呋塞米、双氢克尿,噻 、螺内酯,减少回心血量,-,扩管药：硝普钠、硝酸盐制剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）,5.,预防,：,如何预防输液过快所致 急性肺水肿的发生,?,正确评估病人（,年龄、病情、药物种类,）,按要求控制输液速度,加强巡视,发现问题及时解决,做好解释宣教工作（,滴速、意外处理,）,空气栓子,右心房,右心室,肺动脉,肺小动脉,毛细血管,肺动脉的入口,缺氧,死亡,空气栓塞,原因,输液导管内空气未排尽,导管连接不紧，有裂隙,加压输液、输血时，无人在旁看守,空气栓塞,临床表现,乏力、眩晕、濒死感，胸部感觉异常不适或胸骨后疼痛，即出现呼吸困难和严重紫绀,心前区“水泡音”，心电图示心肌缺血和急性肺心病,如空气比较少，则可随血液被右心室压入肺动脉并分散在肺小动脉内，最后经毛细血管壁吸收。,如空气较多，空气进入右心室后阻塞在肺动脉入口，使右心室内的血液不能进入肺动脉，因而从机体组织回流的静脉血不能在肺内进行气体交换，引起机体严重缺氧而死亡。,立即停止输液；,为病人安置,左侧卧位和头低足高位；,及时通知医生，配合抢救；,安慰病人，以减轻恐惧感；,高流量氧气吸入；,严密观察病人的病情变化。,3.,护理,认真检查输液器质量、各导管连接紧密；,输液前排尽输液管内空气；,输液过程中密切观察；,加压输液或输血时应专人守护。,4.,预防,患者发生输液反应时的药物处理,保 存 证 据 自 我 保 护,输液安全,之,输液渗漏,内容,输液渗漏的损害和分度,输液渗漏的原因,输液渗漏的预防,输液渗漏的处理,损伤与危害,影响进一步治疗,增加患者痛苦,易引发纠纷,骨筋膜间隔综合征,局部组织损伤,血管损伤,血管损伤,体液及细胞漏出,引起血管周围大量结缔组织增生,致使管壁增厚、变硬,管腔缩小或堵塞。,有实验表明,20%,甘露醇更容易导致血管损害且不易恢复,。,局部组织损伤,局部组织肿胀轻者引起酸、麻、胀、痛,等刺激症状,重者由于炎症介质的作用及药,物的毒性作用。造成局部组织坏死。如处置,不当还可造成瘢痕挛缩、关节僵直、功能障,碍。,骨筋膜间隔综合征,由于输液大量渗漏,超过皮肤扩张限度,致皮,下组织的压力增高。并压迫骨筋膜间隔使其容积变,小,压力增高,血液循环受阻,造成神经、肌肉组,织缺血、缺氧,从而使局部酸性代谢产物堆积,毛,细血管通透性增加。缺血 水肿 缺血的恶性循环,最终造成肢体感觉运动功能障碍。,I 度：皮肤苍白，水肿,2.5cm,皮肤冷,伴或不伴疼痛,III度：含II度,伴水肿大于15cm,轻度-中度疼痛,可能伴,麻木感觉,IV 度：含III度,伴皮肤紧崩,渗出,变色,瘀瘢,或肿胀，较,深的凹陷性水肿,循环受损,中度-重度疼痛,任何,血制品、刺激性、腐蚀性药物的渗出,渗出分度,常见易渗漏药物,高渗性溶液 阳离子溶液 缩血管药物,20%,甘露醇,山梨醇,10% 20%GS,氨基酸,脂肪乳,钾制剂,钙制剂,硫酸镁,碳酸氢钠,多巴胺,间羟胺,去甲肾上腺素,垂体后叶素,预 防,熟悉药物性质，正确选择静脉,减少血管壁机械刺激及损伤,加强巡视，及时发现渗漏,应用局麻药,选择合适的给药方式,采用适当稀释、调节,pH,减慢注射速度,适当调节室温及穿刺部位保暖,提高注射液温度等措施,以减少药液对管壁的刺激。（,多巴胺、甘露醇,）,对血管活性药和渗透压高、刺激性强的药物及末梢循环差的患者宜选择粗大静脉穿刺,避免同一部位多次、长时间输液。,小儿输液加强巡视（,鉴别渗漏,）,肿胀、苍白、疼痛,立即更换,加强宣教,沟通、目的、方法、配合,特殊情况、重点观察,交接、了解、特殊标志,处理,冷敷与热敷,硫酸镁湿敷,山莨菪碱湿敷,乙醇外敷,封闭疗法,手术,热敷􀀁扩血管，利循环，促吸收，减损伤。,常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。,去甲肾上腺素、多巴胺、氯化钾以及植物碱类化疗药物,冷敷 缩血管,慢吸收,促灭活,限损伤 减疼痛。,常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。,常用于,20%,甘露醇、化疗药物等渗漏的早期。,硫酸镁湿敷􀀁 硫酸镁能舒张血管平滑肌,使痉挛的外周血管扩张,通过镁离子的透入,改善组织与组织间隙细胞的渗透压,达到局部渗出液的吸收和消肿目的。,用于多巴胺、化疗药物、垂体后叶素、氯化钾、氯化钙等药物所致的渗漏。,水泡的处理,药物外渗引起局部水泡,硫酸镁湿敷应避开水泡。,小水泡则用碘伏消毒， 如果水泡大的,碘伏消毒后用无菌注射器抽去水泡里的渗出液,涂湿润烧伤膏。,山莨菪碱有松弛平滑肌、解除微血管痉挛作用。湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织,使血管平滑肌松弛,局部血管扩张,从而解除静脉血管痉挛,改善微循环,以利于渗漏液体的回吸收,。,乙醇外敷,􀀁,95%,乙醇可用于葡萄糖酸钙、,20%,甘露醇、酚妥拉明、,5%,碳酸氢钠、某些抗生素、复方氨基酸以及普通静脉输液的渗漏,消肿止痛迅速 。,此法方便、经济、疗效高,无任何毒副作用,。,封闭疗法,􀀁 不管何种药物引起的局部皮肤出现水疱,变紫黑或坏死,都要立即进行药物封闭,外敷药物。,常用普鲁卡因和透明质酸酶,在红肿皮肤的边缘呈点状封闭,注射药应使红肿范围明显突出皮肤,针尖最好刺在红肿正中,以阻止渗漏药物继续向深层组织扩散。隔日,1,次,一般,3-5,次即可痊愈。,拮抗剂的作用,使用拮抗药物,主要是对抗渗漏药物的损伤效应,灭活药物,加速药物的排泄和吸收。是渗漏处理中见效最快、疗效最直接的一种方法。,如,血管收缩药物渗漏,可引起局部肿胀、苍白、缺血缺氧,可用酚妥拉明,5-10mg,加入生理盐水,20ml,做局部注射,以扩张血管改善局部血液循环,减少局部缺氧,增加组织营养促进其恢复,高渗液外渗 可局部用透明质酸酶做封闭注射,1,碳酸氢钠外渗 可用维生素加入生理盐水中原静脉通道滴注,同时用维生素,C,原液湿敷局部。,加 强 巡 视 防 范 未 然,急救药品的有效管理,急救药品、器材管理制度,本院急救车摆放标准,定 点 定 位 班 班 交 接,谢 谢 大 家！,谢谢大家！,结 语,