呼吸机撤离及拔管前后的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,呼吸机撤离及拔管前后的护理,呼吸机的撤离,停机标准,停用呼吸机后拔管程序,撤机困难的原因及处理,撤机时应注意事项,停机标准,综合指标,生理指标,保留气管插管试停呼吸机后30min后，下述情况应继续应用呼吸机,综合指标,达到呼吸机治疗目的者；,神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；,全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；,无严重的组织水肿和酸中毒；,无任何呼吸功能不全表现；,心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用,综合指标,外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；,肛温-皮温差3;,引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；,估计拔管后可维持呼吸功能。,生理指标,PaCO280mmHg;,FIO250%;,PEEP 4cmH2O;,自主呼吸潮气量成人,8ml/kg,，小儿,5ml/kg.,下述情况应继续应用呼吸机,心率每分钟增快超过,10,次；,经皮血氧饱和度由,98%,下降至,93%,以下者；,血压下降,5mmHg,；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉；,患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；,下述情况应继续应用呼吸机,心率每分钟增快超过,10,次；,经皮血氧饱和度由,98%,下降至,93%,以下者；,血压下降,5mmHg,；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉；,患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；,下述情况应继续应用呼吸机,肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音，,30min,内必须经气管导管吸痰一次以上；,呼吸音不清晰；,婴幼患儿呼吸次数,55,次,/min;,PaCO250mmHg,PaO265mmHg,SaO293%,停用呼吸机后拔管程序,停机程序,拔管程序,停机程序,短时间呼吸支持，不存在呼吸机撤离问题；,呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气,SIMV/IMV CPAP;,当患者达到停机标准时，先降低,FIO2,，,PEEP,，然后减,SIMV/IMV,频率，每隔,30min,减,5,次,/min,，最后降至,5,次,/min,；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。,如有神经系统并发症，肺部并发症、气管切开患者，应单独建议停机方案。,拔管程序,拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；,解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；,对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前,30min,静脉注射地塞米松,510mg,，拔管前,4h,停用镇静药、松肌药。拔管前,46h,停止鼻饲。,备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头罩。,充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管；,快速拔管同时，可3人配合清除气囊上滞留物，充分清理大气道。,拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；,立即用鼻塞、口罩或头罩雾化给氧。,拔管程序,撤机困难的原因及处理,患者因素,呼吸机依赖,呼吸机调节因素,患者因素,严重肺部疾病，如肺炎、肺不张、灌注肺、气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等；,出现上述情况，应延长呼吸机应用，同时治疗并发症。,呼吸机依赖,习惯于辅助呼吸的患者，因其较自主呼吸省力，不愿停用呼吸机，有依赖呼吸机的心理；,在开始撤离呼吸机之前，为增加患者的信心，也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位，解除患者心理上的不安。,呼吸机调节因素,通气不足和缺氧，应重新调节呼吸机；,待缺氧症改善后，再逐步撤离呼吸机。,撤机时应注意事项,宜在上午、工作人员较多的情况下进行，以便必要时抢救；,镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机；,呼吸和循环指标符合撤机要求；,在严密观察和监测下撤机；,停用呼吸机后应继续给氧。,常规处理,严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后,30min,复查动脉血气；,拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松或普米克令舒吸入溶液雾化吸入；,将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁,24h;,拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；,常规处理,减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；,术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；,口罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。,鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。,持续气道正压吸氧；,常规处理,头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧,体疗,拔除气管插管后,1h,后开始做体疗，每,2h,一次；,教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；,鼓励患者自己咳嗽；,切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；,每,2h,翻身,1,次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各,5min;,拔管后常见的缺氧原因和处理,气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；,肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的,CPAP,治疗；,肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；,二次气管插管,二次插管指征,二次插管的注意事项,二次插管指征,出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现；,血气检验：,PaO260mmHg(,吸纯氧情况下,),，,PaCO250mmHg,；,心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常；,拔管后喉头痉挛导致通气困难者；,出现低心排血量者。,二次插管的注意事项,二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；,提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用；,接好心电监测仪，将除颤器推到床旁；,二次插管的注意事项,一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化，并准备随时进行抢救；,插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉血气。,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,