呼吸系统疾病护理概论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疾病护理概论,病例分析,董某，男性，,65,岁，农民。因咳嗽、咳痰,20,年，加重,2,周，发热,1,周，神志恍惚,1,天入院。患者咳嗽，咳痰,20,余年。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽、咳痰加重。冬季病情易复发，常持续,2,3,月。,6,年前开始气喘，起初在提重物和快步行走时发生，后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘且易疲劳，基本不再下地干农活。平时服用氨茶碱等药物后症状可减轻。,2,周前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液黄色脓状，不易咳出，每日量约,30ml,，伴胸闷、气促。,1,周来发热，体温,38,左右，伴头痛。入院前一天家人发现患者神志不清。既往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压、心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史,40,年，每天一包，已戒,3,年。,6,年来因疾病逐渐加重，不能下地干农活，但生活能自理，病重时需家人照顾。经济条件较好。,查体：，,P 100,次,/min,，,R 26,次,/min,，,BP 135/90mmHg,。神志恍惚，营养状态一般，皮肤弹性稍差。呼吸急促，口唇发绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音。心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在的哮鸣音和干啰音，右下肺部可听到细湿啰音。心音遥远，律齐，心率,100,次,/min,。腹软、肝脾未及，肝颈静脉返流征（,-,），两下肢无水肿。,实验室检查：,WBC,：,15.0109/L,，,N,：,90%,，,L,：,10%,。,X,线胸片：肋间隙增宽，两肺透亮度增加，肺纹理增多、增粗且紊乱，右下肺可见片状阴影，心影狭长。血气分析：,pH,：，,PaO2,：,50mmHg,，,PaCO2,：,65mmHg,。,学习目标,掌握呼吸系统疾病的主要症状及体征的护理,一、呼吸系统的结构,呼 吸 道 简 图,上呼吸道,:,鼻,咽,喉,鼻,咽,喉,下呼吸道,:,气管至呼吸性细支气管末端。,气体传导气道,气体交换气道,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,气管,-,支气管树的结构,右侧：上、中、下叶,左侧：上、下叶,二、肺的分叶,二、呼吸系统的功能,(,一,),肺的呼吸功能,1,、肺通气：,（,1,）定义：肺与外界环境之间的气体交换,（,2,）动力：呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变。,（,3,）影响因素：呼吸肌的功能、胸廓与肺的舒缩功能，呼吸道通畅程度,（,4,）肺通气功能的反映指标：, 每分通气量呼吸频率（,f,）,潮气量（,VT,）, 肺泡通气量（有效通气量）（潮气量一死腔）,呼吸频率, 最大通气量：以最快速度、最大幅度呼吸时所测的每分通气量,2,、肺换气,（,1,）定义：肺泡与血液之间的气体交换,（,2,）方式：气体通过肺泡一毛细血管膜,以弥散的方式进行,（,3,）影响因素：呼吸膜的面积和厚度、,气体的弥散功能、肺通气血流,比值、呼吸膜两侧的气体分压差,(,二,),防御功能,1,、,物理学防御,粘液,-,纤毛,（,1,）气体过滤：鼻毛过滤气体、粘膜吸附微粒和细菌,（,2,）纤毛清洁：喉以下的呼吸道粘膜具有纤毛清洁系统,2,、免疫学防御,肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、免疫球蛋白、溶菌酶等对,病毒、细菌的抑制及杀伤作用。,3,、神经学防御,咳嗽反射、反射性支气管收缩：,粘液纤毛清除防御系统,-,传导性气道,(airway),的第一道防线,复合系统,粘液,(,黏液层和浆液层,),运输黏液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛,形成黏液毯的杯状细胞和分泌腺,气 管、支 气 管粘 液 纤 毛 清 除 系 统,电子显微镜下所见粘液纤毛清除系统，放大,6000,倍,慢性支气管炎中 粘液纤毛清除系统受损情况,电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大,3,700,倍,三、呼吸的调节,（一）中枢性调节,1,、基本节律中枢,延髓,2,、呼吸调整中枢,脑桥,3,、呼吸随意控制,（二）反射性调节,1,、肺牵张反射（黑伯反射）,吸气肺扩张肺牵张感受器迷走,神经呼吸中枢吸气转为呼气,3,、防御性呼吸反射,如：咳嗽反射、喷嚏反射,2,、呼吸肌本体感受性反射,肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主,动收缩时，感受器受刺激，反射性地,引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼,吸运动加强。,（三）化学性调节,1,、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位,2,、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体,C0,2,对呼吸的刺激作用：,PaC0,2,呼吸暂停；,PaC0,2,刺激外周和中枢的化学感受器，呼吸加深加快，严重,时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起,C0,2,麻醉导致呼吸停止,Pa0,2,对呼吸的刺激作用：,Pa0,2,刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；,Pa0,2,过低，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。,H,+,对呼吸的作用：,H,+, ,呼吸增强,维持呼吸兴奋最主要的生理因素,你进入内科实习，现有一名上感的患者需要你护理，你如何进行护理？,评估：,T,：度，,P,：,95,次,/,分，,R,：,20,次,/,分,BP,：,150/100mmHg ,患者诉呼吸困难，经济压力大，晚上入睡困难，焦虑。,护理诊断：,清理呼吸道无效：与痰量增多和无效咳嗽有关 表现为呼吸困难，血氧饱和度下降,有窒息的危险：与大量咯血和痰液粘稠有关,护理目标：,3,日内病人主诉呼吸困难减轻。,护理措施,1.,每日体位引流,3,次，每次,15,分钟。,2.,饮食指导，每日饮水,2500,毫升以上。,3.,每日进行皮肤护理。,护理程序是护士提供护理照顾时所使用的工作程序，,是一种系统的思考和解决问题的方法，也是护理活动的,重要部分。,概念,（一）评估,收集资料 组织资料 核实资料,分析资料 记录资料,病人、病人家属及重要关系人,其他健康保健人员、病历和各,种检查报告、文献资料,收集资料的方法：,交谈、观察、身体评估、查阅,病历及文献资料,资料收集的对象：,资,料,内,容,客,观,资,料,一,般,资,料,主,观,资,料,姓名,性别,年龄,职业,民族,文化程度,工作单位,家庭住址,婚姻状况,入院日期,宗教信仰,体格检查的结果,辅助检查的结果,发病经过及入院原因、目前的,身体状况、 既往身体状况、家,族史、日常生活状况、心理状,态社会文化情况,（二）护理诊断,护理诊断,是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在,的健康问题及生命过程反应的临床判断，是护士为达到,预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是护士负责,的。,护理诊断与医疗诊断的区别,医 疗 诊 断,护 理 诊 断,描述一种特殊的疾病过程,描述病人对疾病过程的个体反应,只着眼于病理变化,着眼生理、心理、社会变化,一旦确诊，不会改变,随病程变化而改变,不同的病人可以有相同的医疗诊断,相同疾病的病人可以有不同的护理诊断,采用医疗手段治愈或缓解,采用护理手段解决或减轻,指导医疗活动,指导独立的护理活动,护理诊断的组成部分,1,、名称：,2,、定义：,3,、诊断依据：,4,、相关因素：,病理、生物、环境、精神因素,根据护理诊断的名称，护理诊断可分为,3,类,1,、现存的护理诊断：,2,、有何危险的护理诊断：,3,、健康的护理诊断：,举例：,1,、清理呼吸道,无效,2,、有体液不足的危险,3,、潜在的社区应对,增强,定义举例,1,、气体交换受损：指个体肺泡和微血管系统之间氧和二氧化,碳交换减少,2,、低效性呼吸型态：指个体的吸气和,(,或,),呼气的型态不能,使肺充分的扩张或排空。,诊断依据举例,体温过高,主要依据：,体温高于正常范围（,39,),次要依据：,皮肤发红，触之有热感；呼吸频率增,快；心动过速；痉挛或惊厥。,护理诊断的组成举例,名称,：清理呼吸道无效,定义,：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持,呼吸道通畅的状态。,诊断依据,：,1,）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。,2,）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速,度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁,不安。,相关因素：,（,1,）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多,（,2,）疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起,（,3,）镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制,（,4,）神经系统疾病影响咳嗽反射。,护理诊断的陈述方法,1,、三部分陈述法：,PES,公式,P-,Problem (,问题,),E-,Etiology,（病因）,S-,Symptoms and Signs,（症状和体征）,多用于,现存的,护理诊断,举例：,体液过多,：与液体入量过多,有关，表现为呼吸困难、端,坐呼吸、双肺湿啰音，胸片,示肺水肿。,咳嗽,最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺激因子，抵御感染的一种保护性功能,急性发生的刺激性干咳,呼吸道炎症,咳嗽伴吸气性喘鸣,上呼吸道梗阻,干咳,注意支气管癌,晨起咳嗽,上呼吸道慢性炎症、慢支、支扩,夜间咳嗽,肺结核、心衰,体位改变咳嗽加剧,肺脓肿、支扩,久咳不愈接触有害粉尘,尘肺,咳痰,机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的冲动，将,呼吸道分泌物从口腔中排出的协同动作。,pneumonia,肺炎,护理评估,(,一,),健康史,1,、一般资料,2,、过去史,3,、吸烟史,4,、用药史,5,、过敏史,6,、职业史及社会经济状况,病人呼吸问题发生的频率及情况；是否有遗传性呼吸疾病,吸烟的时间，吸烟量，是否戒烟，有无被动吸烟,（,1,）是否使用抗组胺药、支气管扩张剂、糖皮质激素、止,咳药和抗生素,（,2,）服药的原因、药物名称、剂量、服药时间、效果,及副作用。,（,3,）给氧方式，吸氧量和治疗效果。,（,1,）对哪些物质过敏,（,2,）是否有喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喷嚏或鼻炎等过,敏反应，治疗经过及治疗后的反应。,（,1),职业史：工作种类、从业时间、有无职业病,（,2,）生活环境：家庭和生活条件，环境中的刺激物。,（,3,）病人的嗜好及体闲方式。,(,三,),辅助检查,血常规,痰液检查,显微镜检查,痰培养,X,线片检查,肺功能检查,注意痰液的颜色、气味、量、性状,无色透明或灰白色粘液痰,正常、支气管粘膜轻度炎症,白色泡沫或粘液痰,慢支,黄色痰,化脓性炎症,红色或棕红色,肺癌、肺结核、肺梗死,巧克力样痰,阿米巴,咳大量脓性痰,支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘,大量浆液性痰,肺水肿,1,清理呼吸道无效,与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。,2,、,气体交换受损,与肺部感染等有关。,2,有窒息的危险,与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。,3,焦虑,与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。,4,活动无耐力,与长期咳嗽、营养摄入不足有关。,常用护理诊断,（,1,）改善环境：,提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（,18,22,）和湿度（,50,60,）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。,护理措施,（,2,）饮食护理：,对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物。每天饮水,1500ml,以上促进痰液的稀释和排出。,（,3,）休息与体位,：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出,。,护理措施,（）促进有效排痰,1),指导有效咳嗽：,适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正确方法：病人取舒适体位（身体前倾有利于痰的排出）；进行,5,6,次深而缓慢的腹式呼吸；尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,护理措施,护理措施,2),胸部叩击：,适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等病人。,操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；,叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；,病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每次叩击,10,分钟左右，叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰；,餐后,2,小时至餐前,30,分钟进行。,护理措施,3),湿化和雾化疗法：,适于痰液粘稠和排痰困难者。,4),体位引流：,适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。,5),机械吸痰：,适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。,护理措施,（,5,）做好痰液的标本采集,1,）痰液抹片检查,2,）痰细菌培养,3,）标本采集,4,）注意事项：清晨痰为主，防止污染,护理措施,（,6,）用药护理,遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。,（,7,）观察病情,观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。,（,8,）心理护理,（,9,）健康教育,护理措施,肺源性呼吸困难,指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌均参,与呼吸运动，出现呼吸频率、深度和节律改变的主观感觉和表现。,急性突发胸痛后气急,气胸；再有咯血,肺梗死,慢性渐进性呼吸困难、伴一侧胸闷,大量胸腔积液,反复发作性,支气管哮喘,吸气性,大气道狭窄、喉头水肿、喉气管炎症,呼气性,支气管哮喘、慢支、肺气肿,混合性,气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病,Tripod positiong,护理评估,(,一,),病史,起病急缓,诱因,主要症状,伴随症状,呼吸困难的发生过程,诊疗过程,(,二,),身心状况,1 .,神志变化 由于严重缺氧或二氧化碳储留而引起呼吸困难，常可出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷。,2.,面容与表情重度呼吸困难者常出现痛苦、忧虑或恐惧等表情。以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，,;,以二氧化碳储留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。,3.,呼吸的频率、深度和节律,4.,二胸部体征辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无呼吸三凹征,;,是否出现呼吸音异常， 如呼吸音增强、减弱或消失,;,是否有哮鸣音、干湿锣音等。,5.,心理反应注意评估有无紧张、注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、无能为力感,(三)辅助检查,胸部X线、CT检查可以判断肺部炎症、结核、肿瘤、气胸及胸腔积液等情况;,1.,气体交换受损,与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。,2.,低效性呼吸型态,与气道狭窄、心肺功能不全有关。,3.,活动无耐力,与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。,4.,睡眠形态紊乱,与呼吸困难影响患者睡眠质量有关。,常用护理诊断,护理措施,（,1,）改善环境：,详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理”。,（,2,）饮食护理：,保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，防止腹胀影响呼吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔,2,3,次。,（,3,）休息与体位,：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体前倾坐位或半卧位，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧位。,松弛坐位 向前倾站,向前倾位 松弛站位,护理措施,（,4,）教会患者呼吸技巧,：,缩唇呼吸,横膈式呼吸：,深而慢的呼吸,护理措施,（,5,）氧疗,：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的方法，它能提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。根据疾病和严重程度的不同，选择合理的氧疗方式,（,6,）观察病情,观察病人的神志，呼吸的频率、深度和节律，呼吸困难和缺氧的程度。,（,7,）心理护理,（,8,）健康教育,护理措施,胸痛,外伤、炎症、肿瘤等因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷,走神经分布在支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。,最常见,胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死,咯血,喉及喉以下呼吸道的血管、毛细血管破裂或渗透性增高导致的,出血经咳嗽动作从口腔排出。,前三位疾病,肺结核、支扩、支气管肺癌,肺结核,强壮年、咯血、低热,支扩,长期反复咳嗽、咳脓痰、间断咯血,支气管肺癌,40,岁以上、长期吸烟、干咳、痰中带血,肺梗死,突发性胸痛、呼吸困难、咯血,练习题,1.对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防 止窒息，护士在为其翻身前应首先,A.给病人吸氧,B.给病人吸痰,C.指导病人有效咳嗽,D.给病人雾化吸人,E.给病人施行体位引流,2大咯血窒息的病人，应立即采取,A.头低脚高位,B.半卧位,C.平卧位,D.坐位,E.健侧卧位,3,对于胸痛性质的描述，下列哪项是错误的,A.,肺癌早期可有胸部隐痛和闷痛,_,B.,肋间神经痛呈刀割样、触电样,C.,心绞痛常呈压榨样或伴有窒息感,D.,胸膜炎的疼痛常在呼气时加重,E.,自发性气胸可在剧咳或劳动中突然发生,且较剧烈，,谢谢,