多重耐药菌防控技术指南1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多重耐药菌防控技术指南1,卫生部办公厅关于印发,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,的通知,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据,医院感染管理办法,及有关规定，我部组织制定了,多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）,。现印发给你们，请遵照执行。 二一一年一月十七日,多重耐药菌的定义,多重耐药菌,(,multi-drug resistant organism, MDRO),对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,关于定义，记住,三类、耐药,这,2,个词,三类,是指,-,内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，,而,不是每一类中的三种,，,如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算,MDRO,，只能算对,-,内酰胺类耐药。,MDRO,的认识,临床常见多重耐药菌：,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（,CRE,）,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（,CR-AB,）,多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌（,MDR/PDR-PA),多重耐药结核分枝杆菌,-,红色新增,特点：复杂性、难治性,-,形势严峻,MDRO,的认识,痰,污染环境,排泄物,皮屑,飞沫,定植者,空气传播,易感者,工作人员的手,传播方式,污染的设备,呼吸道,定植,肺部,感染,血源性,感染,尿路,感染,伤口的,定植,和,感染,皮肤的,定植,感 染 部 位,易 感 人 群,相关信息,超 级 细 菌 来 袭,2010,年,8,月,11,日，英国卡迪夫大学医学院蒂莫西,沃什发表的一篇关于,“,NDM-1,”的研究报告,见诸,英国权威医学期刊,柳叶刀,传染病,后，犹如一颗重磅炸弹，打破了医学界多日以来的平静。它也成为继,SARS,、甲流之后，全球媒体关注的又一起公共卫生事件。,认识超级细菌,-,碳青霉烯酶,是指所有,能明显水解,亚胺培南、美罗培南等,碳青霉烯类抗生素的,-,内酰胺酶,：,NDM-1,，,KPC,产,NDM-1,细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,；,特点：,属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；,由于产生,NDM-1,导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；,主要导致医院感染；,源于南亚地区，已在全球播散。,超级细菌（,NDM-1,）的,前世今生,NDM-1,超级病菌,其实是一种,新的“耐药基因”,，,因其,强大的耐药性,，为世人所恐慌。目前，替加环素、黏菌素和万古霉素这三种抗生素仍对,NDM-1,有效。,中广网北京,2010,年,9,月,8,日消息 据,中国之声,新闻晚高峰,报道,，,日本帝京大学医院,公布了新的统计结果，感染者从最初的,46,人增至,53,人，其中,4,人已经死亡。院方承认“死亡可能系感染细菌所致”。,日本,46,人感染超级细菌：,多重耐药鲍曼不动杆菌,2010,年,09,月,06,日日本媒体披露，有,46,名,患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌,多重耐药鲍曼不动杆菌，,其中,9,名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过,70%,的人是,60,岁以上老人。,该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。,日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。,巴西发现新超级细菌已导致,15,人死，,135,人感染,巴西官方,10,月,20,日宣布，在全国,16,所公私立医院所发现另一种“超级细菌”,抗药性细菌“,KPC”,KPC,也就是“,产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌,”，对碳青霉烯类抗生素耐药。,手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到,30%,至,60%,。,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在,迅速增加,多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌,感染病死率为,11.7%,，而一般感染病死率为,5.4%,；,医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者,高,3,倍以上,，住院总费用则高倍；,每年由于耐药菌感染,损失巨大,，相关病死人数近,50,万。,4-6,月份住院病人,192,株分离细菌分布,4-6,月份住院病人,147,株革兰阴性菌分布,第二季度从住院病人送检标本中检出鲍曼不动杆菌,13,株,，其中,12,株来自痰液标本。鲍曼不动杆菌对大多数的抗生素耐药率都,超过,50%,。近几年，不动杆菌的耐药率逐年升高，,全耐药的鲍曼不动杆菌开始出现,，需要加大对鲍曼不动杆菌的检测，以及做好隔离措施。,4-6,月份住院病人分离细菌分布,表,1.3:2011,年第二季度住院病人分离细菌分布,5.5%,3.3%,14.8%,1.1%,61.7%,13.6%,分泌物,腹水,尿,脓液,痰,血,细 菌 耐 药 率 分 析,细 菌 耐 药 率 分 析,细 菌 耐 药 率 分 析,细 菌 耐 药 率 分 析,细 菌 耐 药 率 分 析,细 菌 耐 药 率 分 析,细 菌 耐 药 率 分 析,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,预防抗菌药物耐药的,12,项措施,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,12,遏制医务工作者传播,11,隔离患者,9,严格掌握万古霉素应用指证,1,接种疫苗,2,拔除导管,6,专家会诊,7,治疗感染，而非污染,3,针对性病原治疗,8,治疗感染，而非寄殖,4,控制抗菌药物应用,5,应用当地资料,10,及时停用抗菌药物,预防细菌耐药的关键策略,预防感染,Prevent infection,有效地诊断和治疗感染,Diagnose and treat infection effectively,合理应用抗菌药物,Use antimicrobials wisely,阻断传播,Prevent transmission,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,临床工作者掌握解决方法,!,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,-,我们防控工作的依据,解读,2011,年版,（一）重视多重耐药菌医院感染管理。,制定制度和防控措施。,一、加强多重耐药菌医院感染管理,制度：人民医院多重耐药菌制度.doc,个案管理登记表：人民医院医院多重耐药菌感染病人个案管理登记表.doc,登记表：人民医院临床微生物室多重耐药菌监测报告登记表.xls,流程图：多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图.doc,（二）加强,重点环节,管理,ICU,、,长期收治在,ICU,的患者，或,接受过广谱抗菌药物治疗,或抗菌药物治疗效果不佳的患者，,留置各种管道,以及,合并慢性基础疾病,的患者,开展感染病例,目标性监测,实行,干预措施,，降低感染发病率,加强,多重耐药菌,病人的管理,重点督查,手卫生、隔离措施、侵袭性操作,等项目,ICU,医院感染目标性监测,监测病人,血管相关性感染,寻找导致血流感染的危险因素,呼吸道感染,寻找引发呼吸道感染的危险因素,手术切口感染,分析导致切口感染的危险因素,泌尿道感染,分析引起泌尿道感染的危险因素,重点部位的监测,（三）加大人员培训力度,提高医务人员知晓率和执行力,继续教育,全院医务人员培训,新进人员培训,工勤人员培训,重点岗位人员培训,Part1,Part2,Part4,Part3,二、强化预防与控制,（一）加强医务人员手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）遵守无菌技术操作规程,（四）加强清洁和消毒工作,（一）落实手卫生规范,加强培训，考核，督查,手 卫 生 的 概 念,医务人员洗手,卫生手消毒,外科手消毒,作为医护人员，您一般在什么时候洗手呢？,喝水前？,吃东西前？,摸鼻孔前？,脱白大衣后？,上卫生间前和后？,下班前？,给病人抽血前？,给病人查咽部前？,给病人换药前？给病人检查前？,给病人打针前？,收拾垃圾后？,二前三后,二前：,接触患者前,进行无菌操作前,三后：,体液暴露后,接触患者后,接触患者周围环境后,把好五关,WHO,手卫生,5,个重要时刻,规范合理的手卫生,规范合理的手卫生,速干手消毒剂,清 洁 剂,第一步,掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步,手心对手背沿指缝相互搓擦,第四步,双手指交锁，指背在对侧掌心,第六步,指尖在对侧掌心前后擦洗,第三步,掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第五步,一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,推行六步洗手法,（二）严格实施隔离措施。,-,标准预防,+,接触隔离,1,、,单间隔离（有条件）、床旁隔离：,隔离房间应当有,接触隔离标识（蓝色）,不宜,将多重耐药菌感染或者定植患者,与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。,多重耐药菌感染或者定植患者,转诊之前,应当通知接诊的科室（,有记录,），采取相应隔离措施。,思考：,结合自己科室，是否有待完善的地方？,标准预防的主要内容,手卫生,PPE,：,手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等,污染物品的及时正确处理,小心处置锐器,环境清洁消毒,正确地处理医疗废物,落实消毒隔离措施 推行科学隔离技术,我院的隔离,警,示,标识,隔离患者,（,Isolate the pathogen,）,多重耐药菌的隔离要点,：,接触病人前必须进行,洗手,或用快速手消毒剂进行消毒,接触病人时需要,带手套并穿隔离衣,在离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下丢弃在,黄色垃圾袋内,尽量,限制探视,人群并嘱探视者进行严格的手卫生措施,病人附近的环境和医疗器械须每天,清洁消毒,病人医疗护理,物品专用,2,、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如,听诊器、血压计、体温表、输液架,等要,专人专用,，并及时消毒处理。,轮椅、担架、床旁心电图机,等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后,500mg/L,含氯消毒剂擦拭消毒。,-,我们是否这样做了？,（二）严格实施隔离措施。,-,标准预防,+,接触隔离,3,、,医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在,最后,进行。,-,操作流程,接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当,戴手套,，必要时,穿隔离衣,，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行,手卫生,-,职业防护,切断传播途径,（,二）严格实施隔离措施。,-,标准预防,+,接触隔离,医务人员应当严格遵守,无菌技术操作规程,，特别是在实施各种,侵入性操作时,，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染,。,（三）遵守无菌技术操作规程,（四）加强清洁和消毒工作,1,、,要加强多重耐药菌感染患者或定植患者,诊疗环境的清洁、消毒,工作，特别要做好,ICU,、新生儿室、呼吸科病房等,重点部门物体表面的清洁、消毒（一床一巾）,。,2,、,要使用,专用的抹布,等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如,心电监护仪、微量输液泵、呼吸机,等医疗器械的,面板或旋钮,表面、,听诊器,、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用,适宜的消毒剂,进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。,-,与日常物表清洁消毒区,别,（四）加强清洁和消毒工作,3,、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当,增加清洁、消毒频次,。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的,医疗废物,，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。,（四）加强清洁和消毒工作,医院感染,暴发,临床证据,-,物体表面,Clinical Evidence Inanimate Objects,腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,（,MRSA,）,床架,: 100%,血压计袖带,: 88%,电视遥控器,75%,床头柜,: 63%,洗手盆,: 63%,常接触表面,Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054,在,MRSA,检测阳性，但是粪便中无,MRSA,的患者中： 约,30%,的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染,血压计袖带：朋友还是敌人？,对内科外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估,结果显示：,从所有取样的,24,个袖带,中都,培养出微生物，,菌落密度为,1000,25,000CFU/100,平方厘米,其中,14,个袖带,中（,58%,）分离出,潜在病原微生物,（包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌、金黄色葡萄菌和艰难梭菌）,N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-167,手频繁接触的物体表面，是高度危险的！,医疗器具的污染与医务人员手的关系,ICU,中，容易被污染的物表,温度计,输液泵和支架,氧气流量表,呼吸机控制面板,/,旋钮,生命监测仪面板,/,旋钮,血压计袖带,听诊器,电脑键盘、鼠标,电话,呼叫按钮,床头桌,床上托盘,电视遥控器,床上用台灯,床边便桶,床架和控制器,三、合理使用抗菌药物,认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，,严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，,切实落实抗菌药物的,分级管理,，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，,根据临床微生物检测结果，,合理选择抗菌药物,，,严格执行,围术期抗菌药物预防性使用,的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。,使经验治疗更加有效,患者,?,病因,?,耐药,?,多重耐药菌医院感染预防与控制,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（一）加强多重耐药菌监测工作,重视医院感染管理部门的建设,积极,开展常见多重耐药菌的监测,，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，,及时采集有关标本送检,，必要时开展,主动筛查,，,及时发现、早期诊断,多重耐药菌感染患者和定植患者。,要点,:,送对标本 用对药,正确采集标本,重视,病原菌培养,及时明确致病原,针对最可能的病原菌及,药敏资料,进行,经验治疗,根据培养及药敏结果进行针对性,病原治疗,选择最佳的抗菌治疗方案,感染性疾病现状,临床微生物实验室现状,痰标本细胞学筛选标准,全国临床检验操作规程,第,3,版，,744,页,美国临床微生物学手册推荐标准：上皮细胞,10/LP,我院细菌室标准：上皮细胞,10/LP,白细胞,25/LP,留取痰液标本注意事项,一般留取清晨,第一口痰,。,起床后首先用,清水漱口,，然后用力将气管内,深部的痰液,咳出，将其全部放于检验科提供的,消毒专用盒,，尽快送医院检验室。,用于细菌培养的痰标本，注意在留痰,之前不要打开,、不要接触容器内层以免污染，立即将容器盖好并,及时送检,。,重视原始标本涂片染色,重视原始标本涂片染色,痰标本直接涂片的目的和意义,评价标本质量。判别标本是否适合做细菌培 养。,初步判定病原菌。,痰培养阳性结果的解读,痰培养结果包括,：涂片染色结果、分离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。,痰涂片革兰染色报告,白细胞和鳞状上皮细胞数量,。包括白细胞 和鳞状上皮细胞数,/,低倍镜、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性。,细菌学镜检的描述性报告,感染菌,污染菌,痰培养阳性结果的解读,病原菌培养相关政策及我们的执行现状,2011,年,江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见,：,治疗用抗生素病原学送检率,30%,2008,年,江苏省综合医院等级评审标准（试行）,要求： 定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，,感染病人的病原菌及药敏试验送检率,80%,，,每季度发布本院的细菌谱及药敏情况。,当前我们医院的情况是：,治疗用抗生素病原学送检率,12.9%,，,感染病人的病原菌及药敏试验送检率,52.17 %,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（,二）提高临床微生物实验室的检测能力,临床微生物室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，,应当及时反馈,医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。,患者隔离期间要,定期监测,多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。,解除隔离标准：感染者或定植者连续,3,个标本（每次间隔,24h,）培养均为阴性，方可解除隔离,临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,细菌耐药分析反馈：,G:,技术指南培训,2011,第二季度细菌耐药率监测分析,1.doc,逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度：,对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素,-,长期入住,ICU,患者；,-,接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染；,-,留置各种插管如气管插管或切开；,-,合并慢性基础疾病患者。,常规采集鼻,/,咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。,MDRO,泛滥， 我们需要改变什么呢？,临床微生物室,当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床科室责任人,产,NDM-1,、,KPC,泛耐药肠杆菌科细菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,(MRSA),耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,产生超广谱,-,内酰胺酶,(ESBL),的细菌,多重耐药的鲍曼不动杆菌,。,应填写三联单，分别报告感染管理科和临床科室。,MDRO,泛滥， 我们需要改变什么呢？,微生物实验室,每半年向全院公布,一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。,临床医生知晓,常见多重耐药菌如,MRSA,、,VRE,、,CR-AB,的大致检出率和耐药率,MDRO,泛滥， 我们需要改变什么呢？,MDRO,泛滥， 我们需要改变什么呢？,临床科室,接触传播的隔离,手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液,环境物表清洁消毒：手接触的物表,隔离衣、口罩与手套,单间或床边隔离,多重耐药菌主动筛查与去污染,医疗器具专用,。,更合理使用抗菌药物,积累感染知识，,减少感染困扰！,感谢聆听,欢迎指正,谢谢观赏,