妊娠合并糖尿病诊治指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠合并糖尿病诊治指南,背景,中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南,主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南,参照国内、外临床研究的大量循证医学证据,。,妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断,不良结局,妊娠期监测,咨询和治疗,特殊情况下的处理,GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,4,孕前糖尿病（,PGDM,）的诊断,符合以下两项中任意一项者，可确诊为,PGDM,：,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,5,妊娠期糖尿病（,GDM,）的诊断,尚未诊断,PGDM,或,GDM,的孕妇,孕,24-28,周,GDM,筛查,GDM,诊断成立,75g OGTT,试验,符合上述条件之一,以下任意一点血糖异常：,FPG5.1mmol/L(92mg/dl),1h,血糖,10.0mmol/L(180mg/dl),2h,血糖,8.5mmol/L(153mg/dl),GDM,高危因素或资源缺乏地区,检查,FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,90,百分位,发生率（,%,）,30,25,20,15,10,5,0,血糖分组,1,2,3,4,5,6,7,发生率（,%,）,5,4,3,2,1,0,新生儿低血糖,血糖分组,1,2,3,4,5,6,7,剖宫产,发生率（,%,）,35,30,25,20,15,10,5,0,血糖分组,1,2,3,4,5,6,7,发生率（,%,）,35,30,25,20,15,10,5,0,脐带血,C,肽, 90,百分位,血糖分组,1,2,3,4,5,6,7,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的,GDM,患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的,倍,Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的,GDM,患者后代发生代谢综合症的风险增加,4,倍,Clausen TD, et al. J Clin,Endocrinol,Metab,2009,GDM,后代超重的风险增加,2,倍,8,岁时体重较正常水平增加,30%,Dabelea,D. Diabetes Care 2007,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6,Clausen TD, et al. J Clin,Endocrinol,Metab. 2009;94(7):2464-70,Dabelea,D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl,2:S169-74,GDM患者的长期不良预后,随访时间（年）,T2DM,累积发病率（,%,）,28,个对,GDM,患者进行产后随访的研究显示，,GDM,患者产后,T2DM,的发生率,高达,70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,印第安纳瓦霍人,拉丁美洲人,混合或其他,波士顿人群,祖尼人,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,30,25,20,15,10,5,妊娠合并糖尿病患病率不断增加,管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要,过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致,产生酮体，影响胎儿神经系统发育,低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育,低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,. 2013,年第,2,版,人民卫生出版社,. P167, 169,GDM患者酮体水平增加,Gin H, et al. Diabetes Metab,2006;32:592-597,P0.001,血酮体（,mmol/L,）,在孕,25-37,周进行血糖及酮体检测,正常对照，,n=56,GDM,，,n=49,每日摄入的热量（卡）,P0.001,GDM,患者摄入的热量更少,GDM,患者酮体水平更高,酮体影响胎儿智力,Rizzo T et al. N Engl,J Med. 1991;325:911-6,糖尿病妊娠，,n=89,GDM,，,n=99,正常对照，,n=35,在婴儿,2,岁时进行,Mental-development,指数检测，,在婴儿,3,、,4,、,5,岁时进行,Standford-Binet,智商测验,孕晚期酮体,相关系数,儿童智力发育,指数,(2岁时检测),血-羟丁酸,-0.21,(,-0.06, -0.35) , p0.01,血游离脂肪酸,NS,丙酮尿,NS,Standford-Binet,智商测验 (3-5岁检测),血-羟丁酸,-0.20,(,-0.04, -0.35) , p0.02,血游离脂肪酸,-0.27,(,-0.11, -0.41) , p0.002,丙酮尿,NS,Damodaram,M, et al. Aust,N Z J Obstet,Gynaecol. 2011; 51: 204209.,对,1997,年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5,分钟阿氏评分,7,*,颅内出血*,败血症*,呼吸系统疾病*,宫内生长受限低体重儿,(FGR),适于胎龄儿,(AGA),*,P0.01,(FGR vs,AGA),比例,(%),比例,(%),比例,(%),比例,(%),比例,(%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，,减少巨大儿等不良结局,合理的营养，,减少低体重儿及胎儿生长受限,如何实现,？,内容,诊断,不良结局,妊娠期监测,咨询和治疗,特殊情况下的处理,GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,GDM,PGDM,餐前 5.3 mmol/L,(95mg/dl),餐前、夜间及FPG 3.35.6 mmol/L,(6099 mg/dl),餐后2h 6.7 mmol/L (120mg/dl),特殊情况下可测,餐后1h 7.8 mmol/L (140mg/dl),餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L,(100129 mg/dl),夜间 3.3 mmol/L(60mg/dl),HbA1c 6.0%,HbA1c 4000g,36,9,0.01,新生儿低血糖,21,3,0.05,大于胎龄儿,42,12,0.01,de Veciana,M, et al. N Engl,J Med. 1995;333:1237-41,Manderson,JG et al. Am J Obstet,Gynecol. 2003;189:507-12,除特殊说明外，数据均为患者比例,T1DM,妊娠患者,变量,餐前血糖监测,（N=33）,餐后血糖监测,（N=33）,P,值,出生体重（g）,3509,3270,0.17,出生体重4000g,29%,13.3%,0.35,呼吸系统问题,32%,16%,0.07,血糖控制成功率,妊娠中期,11,19,0.001,妊娠晚期,11,20,0.001,先兆子痫,21%,3%,0.048,肱三头肌皮肤褶皱厚度（mm）,5.11.3,4.50.9,0.05,妊娠期监测,孕妇血糖监测,血糖监测,血糖控制目标,HbA1c,尿酮体,尿糖,孕妇并发症监测,胎儿监测,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断,不良结局,妊娠期监测,咨询和治疗,特殊情况下的处理,GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,31,妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,. 2013,年第,2,版,人民卫生出版社,2.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,）,避免使用口服降糖药物，通过饮食治,疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗,中国,2,型糖尿病防治指南,饮食控制一周血糖不达标即启用胰,岛素治疗（如下图）,妊娠合并糖尿病临床实践指南,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素,（如下图）,中国,2,型糖尿病防治指南,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,不达标,一周,检测全天,24,小时血糖,（三餐前后和,0,点,）,计划妊娠前停用口服降糖药,GDM,诊断成立,妊娠前糖尿病患者,饮食控制后出现饥饿性酮症，,增加热量摄入血糖又超标,32,咨询和治疗,妊娠前：,计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6.5，,使用胰岛素者HbA1c可7,妊娠期,分娩时机及方式,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,咨询和治疗,妊娠前药物的合理应用,PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用,合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压65-79 mmHg,应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用,计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,34,妊娠期,医学营养治疗,营养摄入量推荐,餐次的合理安排,GDM的运动疗法,药物治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,35,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。,少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要,运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,36,刘冬岩 等,.,中国实用妇科与产科杂志,. 2002; 18 (5) : 283-284.,杨慧霞 等,.,妊娠合并糖尿病实用手册,.,人民卫生出版社,. 2012,年,2,月第一版,.,单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求,血糖下降幅度,(mmol/L),单纯饮食控制组,饮食加胰岛素治疗组,0,-1,-2,-3,-4,-5,P,7.0 mmolL，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗,产后随访：DM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推荐所有GDM妇女在产后612周进行随访,建议所有GDM妇女产后行OGTT等,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,49,谢谢！,