妊娠期甲状腺功能亢进诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期甲状腺功能亢进诊治,下丘脑 TRH- + 垂体 TSH - + 甲状腺 T4 rT3 T3,甲状腺球蛋白,(含110个酪氨酸残基) 经碘化 T4 T3 (大部份) (仅10-20%) 进入血循环 与蛋白结合 (99.95%及99.5%以上) (80%-90%与TBG，其余与白蛋白) T4 T3 rT3 (80-90%),定义,临床综合征，病因多种,分类,甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 异源TSH综合征 卵巢甲状腺肿 仅有甲亢症状而甲状腺功能 高(甲状腺炎、药源性甲亢),诊 断,典型病例,T3、T4分泌过多症状群 甲状腺肿 诊断 眼征,不典型病例,(轻症、小儿、老年等) 易误诊 (1)老年病人可以心脏病表现为主， 如心衰、房纤 (2)胃肠道症状为主，如厌食、腹泻、 消瘦等(淡漠 型甲亢) (3)周期性麻庳、重症肌无力、严重肌萎缩 (4)单侧突眼 (5)合并DM、妊娠等,须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊,实验室检查,一、,血清甲状腺激素测定,1、FT3、FT4 不受血中TBG的影响，直接反 映甲状腺功能(生物活性成份) 2、TT4 受TBG的影响 3、TT3 常与TT4平行，但较敏感，甲亢与复 发早期、T3型甲亢、治程中观察较好 淡漠型和久病者可不高,TBG,妊娠、雌激素、病毒性肝炎 升高 雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素 下降 4、rT3 无生物活性，与T4及T3维持一定比例， 甲亢或复发早期仅有rT3升高,T3型甲亢,(1) TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制 (2) FT4、TT4正常或降低 (3) 见于早期、病程中、复发早期,T4型甲亢,1) TT4、FT4升高，rT4 升高 2) FT3、TT3可不高 3) 见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时,二、甲状腺功能检查,1、,甲状腺对放射性碘的摄取率,2uci 3、24小时， 符合率达90%，摄碘率 增高，高峰前移 (1)升高：长期使用女性避孕药、缺碘性甲状 腺肿(T3抑制试验) (2)降低：食物及药物影响:抗甲状腺药物、 溴剂、保 泰松 亚急性甲状腺炎、医源性甲亢、甲状腺肿 样卵巢瘤 孕妇及哺乳期禁用 不能反映病情严重程度与治疗中病情变化,2、甲状腺显象,三、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能估计,1、TSH： 甲状腺性甲亢时降低，与垂体性甲亢鉴别 2、TRH兴奋试验： IV 200ug TRH， TSH升高可排除甲亢， 不升 高则支持甲亢。副作用少，对冠心病或甲亢心者较安全,3、T3抑制试验：,甲状腺素60mg, tid8天 如吸碘率下降50%甲亢 意义： 鉴别甲亢或单纯性甲状腺肿、停药 指征之一 禁忌： 冠心病、甲亢心,4、甲状腺抗体测定,TG、TM：明显升高则考虑合桥本病，手术后易复发，但又易甲低，不考虑手术及同位素 TSAb(甲状腺刺激性抗体)：早期诊断、判 断病情、复发、停药,病因诊断,治 疗,一、一般治疗 休息、饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。二、甲亢的治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性碘 手术治疗,1、抗甲状腺药物治疗,最常用、基础治疗，但复发率高,常用药物：,硫脲类(PTU、MTU)、咪唑类(他巴唑、 甲亢平),作用机制：,(1)抑制甲状腺激素合成: 抑制甲状腺过 氧化物酶，阻断碘氧化成活性碘，阻断酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联。 显效需412周 禁补碘及含碘丰富食物 PTU半衰期2小时，他巴唑46小时 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3：重症及甲亢危象 (3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需较长时间达 到，主张长疗程,适应证,(1)病情轻、甲状腺小 (2)20岁、孕妇或不能手术者 (3)术前准备 (4)术后复发 (5)放射性碘的辅助治疗。,剂量和疗程 ：,初治期、减量期、维持期 总疗程约2-2.5年,加用甲状腺素问题,: 阻断替代治疗 目的: 提高长期缓解率? 方法: 抗甲状腺药物用至维持量时加用 L-T4，50100ug/d( 抑制垂体)， 当抗甲状腺药物1年半后，单用L-T41年半。 机制: 1)L-T4抑制TSH，使TRAb减少 2)L-T4直接抑制B细胞产生TRAb 3)L-T4直接抑制甲状腺抗原物质的产生(TSH受体或其它),Tapazol,初治期:,10mg(个别可用至150mg)，tid，约6-8周，临床症状明显减轻或消失，血T3、T4恢复正常。,减量期,: 每2-4周减一次，每次5-10mg，至5-10mg/日。,维持量期,: 5-10mg/mg/日)，约维持2年。 在期间酌情加用甲状腺素(尤其甲状腺肿大、突眼加重时)。,停药与复发,(1)甲状腺大小 (2)T4与T3的比例 (3)TG、TM (4)维持剂量的大小 (5)T3抑制试及TRH兴奋试验正常 (6)用药时间 (7)血TSAb明显下降或阴转(关键),副作用,(1)粒细胞减少及粒细胞缺乏,多见于初 用药2-3个月或复治的头2-3周，也可以见于任何时间，急骤减少或渐减少 定期复查血白细胞，如3109/L或 粒细胞 5109/L则停药。 如白细胞减少，可换用另一种药物 如粒细胞缺乏，则不能再用 如发热、咽痛、关节痛则应查白细胞 治疗前血WBC低的处理 处理: 1)停用抗甲状腺药物 2)如白细胞30岁、中度甲亢 (2)不能使用抗甲亢药物或不宜手术 (3)术后复发禁忌证：绝对：妊娠、哺乳 相对：儿童、胸骨后甲状腺肿和或巨大甲状腺、重度浸润性突眼、甲状腺摄碘功能不好,剂量与用法,先抗甲状腺药物治疗，症状控制后停药3-5天 服后2-4周症状减轻，3-6个月疗效高峰症状未 控制者辅以药物治疗,并发症,(1)甲减： 国内头一年约5%，以后每年1-2% 亚临床甲减 发生与 (A)剂量(笫一年发生率有关，远期无关) (B)甲状腺大小 (C)TM升高 (D)I131前抗甲状腺药物治疗早期发生率下降，对晚发甲低发生率无明显影响，一旦发生须用甲状腺激素治疗 (2)放射性甲状腺炎：可诱发甲亢危象，一般认为与年令大、 病程长、病情重或伴严重全身疾病有关,妊娠合并甲亢的诊治,妊娠期甲状腺功能的改变,TBG的代谢改变：TBG半衰期延长TT3、 TT4增加，FT3、FT4多数不变碘缺乏：碘清除增加、碘向胚胎转运增多 胎儿与母争碘母占优势人绒毛膜促性腺激素：具有与TSH相同的 亚单位、相似的亚单位和受体妊早期类似 甲亢改变甲状腺激素的脱碘：胎盘内灭活T3、T4的型 脱碘酶使妊后期T3、T4水平下降,妊娠妇女甲状腺功能的生化评价, 评价母亲甲状腺功能：测FT3、FT4 决定是否改变剂量：主要依据FT4 妊后期T4下降，可伴TSH增高： 增加了母体自我储备 型脱碘酶增加使细胞内T4向T3转化增强,母体甲功对胎儿甲功的影响,胎儿10周前脑发育依赖母体的T4在细胞内转为T3碘化物可透过胎盘胎儿甲状腺第7周有聚碘功能，第10周 开始产生甲状腺激素，此后母体T4很少到达胎儿妊娠36周胎儿FT4、TT4达成人水平，但 T3水平低（由于外周T4向T3转化不足和 胎盘的T3脱碘）,妊娠剧吐短暂的生化甲状 腺毒症,hCG刺激TSH受体所致40%患者可出现FT4和/或TSH， 呕吐消失后恢复正常自限性治疗：纠正呕吐引起的代谢紊乱 无需使用抗甲状腺药物注意排除真正的甲状腺功能亢进,妊娠甲状腺毒症的发病率和特点,约12/1000，其中95%为Graves病 典型Graves病的表现出现在妊早期 和产褥期， 妊中晚期缓解，约30%可终止抗甲 状腺药物治疗 产后大多数患者需增加剂量或开始 治疗,妊娠期首次发现的Graves病 的诊断,正常妊娠可有代谢亢进和临床表 现， 应与甲亢鉴别应测FT3、FT4禁忌作甲装腺扫描或摄碘率检查,妊娠期甲状腺疾病活动性的评价较困难,甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠 妊娠 甲亢 甲低 怕热 食欲增加 恶心 心悸 心动过速 颤抖 出汗 手掌温暖 甲状腺肿大 闭经 体重增加 水潴留 便秘 注意力减低 疲乏 ,妊娠甲状腺功能亢进的治疗,妊娠期未控制的甲亢的危险性：母婴并发症高 一、胎儿低出生体重危险性 妊娠甲亢的回顾性分析（N=118） 与正常对照组比较 甲状腺功能正常（N=34）：OR为1.0 甲亢但妊娠期得到控制（N=90）：OR为2.4 甲亢但妊娠期未得到控制（N=57）：OR为9.2 二、其它危险 与组一相比：组2早产OR为2.8 组3早产OR为 16.5，子痫OR4.7,妊娠期甲亢未控制甲亢的危险性,另一报道（Davis）： 未经治疗甲亢妇女的胎儿50%为死胎 36例治疗后甲功正常的妇女生产的胎儿 无一例死胎 62%未经治疗的甲亢妊妇发生充血性心,故建议甲亢控制后才受孕 妊娠期甲亢也应积极治疗,一,、放射性碘治疗 妊娠期、哺乳期、最近准备怀孕的妇女禁止此治疗 已行放射性碘治疗者建议至少半年内（有建议2年内）不怀孕二、手术：极少用 常在妊娠中期进行 适用于：药手治疗失败 甲状腺肿大压迫 疑（确）诊为甲状腺癌,三、药物治疗 一般认为妊娠期应用ATD是安全的，不会增加胎儿畸形的发生率， 至少由此造成的先天异常的机会比未控制或部份控制甲亢要少,选择PTU或MMI？,人类和动物试验,胎儿或脐血药水平和母亲血药浓度 MMI为,0.7-1.0 PTU为0.27-0.35 PTU通过胎盘率较低,药物与白蛋白结合率：PTUMMI 药物脂溶性有关,但最近有研究显示PTU和MMI在通过胎盘方面无差异,可能与药物相关的先天畸形,尚未发现与PTU相关的先天畸形MMI可能与以下先天畸形有关 真皮发育不良 后鼻孔闭 塞 气管-食管漏等,首选PTU,何时开始ATD治疗,仅FT4轻微增高，无明显临床症状者不用抗甲状腺药物，但应严密随访FT4水平高于正常上限较明显时则 应开始治疗（如FT4ng/dl,ng/dl）,如何用药,？,诊断中或重度甲亢时， PTU100mg, tid如妊前使用MMI者， 妊前或妊娠前三个 月改用PTU基础心率最好不80次/分每月监测甲功一次， 以FT4维持在正常 上限水平TSH正常可能需减量甲功改善后，PTU渐减量PTU减至50-100mg/d， 而TSH正常时， 可停用PTU。,PTU引起胎儿甲低的风险与药物的 剂量相关不强，故如母亲甲状控制 不好时应加大PTU的剂量 PTU剂量偏大可导致胎儿甲状腺肿 大和甲低 约10-20%的新生儿出现短暂无症状 的甲低， 第5天缓解，1-2%的新生 儿有较小的甲状腺肿， 迅速消失,是否需要PTU+甲状腺激素？,荟萃分析 联合治疗的新生儿甲状腺肿发生 率低于单独PTU者另一项研究 联合治疗或单独PTU治疗的新生儿脐血T4、T3作TSH之间无差异,无必要采用联合治疗 还可能会无意使PTU过量,-,受体阻滞剂,多不主张应用：增加子宫张力，引 起胎盘过小及胎儿宫内发育迟缓， 出生时可有心动过缓和低血糖 还可增加子宫活动，延缓宫颈扩张， 分娩前慎用,新生儿Graves病,活动性Graves病母亲的TRab可通过胎盘， 偶引起新生儿的Graves病， 发病风险约2-10%，常在生后7-10天出现症状 轻者无需治疗，3-10周自行消退。中重度者：PTU5-10mg/kg/d。,哺乳期能否应用ATD治疗？,乳汁中PTU排泌量为母服用剂量的 0.025%（为同时血清的浓度的10%）,即母每天服PTU300mg/d，相当于给婴 儿149g的PTU，即对于4KG的婴儿， 剂量等同于70KG成人3mg/d的剂量。 MMI：较高的乳汁血清的浓度比为1：1 但有报道， 母亲用MMI 20mg/d，未见 婴儿甲低 服用ATD者婴儿的智力和体格发育与时 照组比较无差异,PTU,约有0.025-0.077%的PTU进入乳汁 剂量150mg/d时分次服用，并 监测新生儿的生化改变,结论：,母亲在哺乳期继续使用ATD治疗可能是安全的,首选PTU，也可用MMI由于有甲功异常的潜在危险， PTU剂量应450mg/d服药与喂奶时间间隔3-4小时监测婴儿的发育情况和母亲的 甲状腺功能（每4周一次）,甲亢危象的诊治,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,