多发性脑梗塞护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多发性脑梗塞护理查房,简要病情,1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕血1小时”入院 住院号1218292,诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高危） 2型糖尿病,既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体偏瘫,现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小便失禁,简要病情,入院查体：,T：36.5，P：96 次/分,R：20次/分,Bp：,141,/,92,mmH,g,病程,：,入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0，光反应灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左侧正常。,11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支持活动性出血 ；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝视，右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉滴注（11.5改0.2口服一天三次）,11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能以黑粪作为继续出血指标）,简要病情,阳性检查：,11.2急诊头颅CT：多发性脑梗塞、脑萎缩；,11.2心电图：窦性心动过速ST-T异常 心率102次每分,治疗要点,2、氨甲环酸 vk1：止血,3、纳洛酮、醒脑静：促醒治疗；,6、复方氨基酸 vc kcl补充营养,护理诊断,窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关;,意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关；,潜在并发症： 脑疝、继续出血；,肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关；,便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关；,营养失调- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有关;,护理诊断、措施、评价,窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关,【目标】,无窒息发生,【措施】,呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气；,癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，及时清除口腔分泌物；,严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生，做好记录；,【效果】,呼吸道通畅，无窒息,护理诊断、措施、评价,意识障碍,与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关,【目标】,意识恢复正常、神志清楚,【措施】,休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头1530 ，谵妄躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，避免各种刺激；,生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁干燥，必要时置气垫床；,保持呼吸道通畅；,病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录；同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受损。,【效果】,目前患者神志清楚,护理诊断、措施、评价,潜在并发症：,脑疝、继续出血,【目标】,能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素,【措施】,1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）；,2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静脉通路，遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁；,3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生,【效果】,患者未发生脑疝、继续出血,护理诊断、措施、评价,肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关,【目标】,患者不发生肌萎缩、足下垂,【措施】,1.安置舒适体位，患肢保持功能位；,2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患肢进行被动的功能锻炼；,3.肢体被动运动是从小到大、循序渐进的;,4.病情平稳后，协助患者床上适当活动，加强功能锻炼。,【效果】,患者及家属能配合肢体功能锻炼,护理诊断、措施、评价,便秘,与长期卧床及饮食方式的改变有关,【目标】,患者2-3天排便一次,【措施】,1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便；,2.用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟；,3.昏迷或不能从口进食的病人，定时鼻饲温开水；,4.遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。,【效果】,患者保持大便通畅,护理诊断、措施、评价,营养失调- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有关,【目标】,患者的营养状况接近正常,【措施】,1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标；,2.静脉补充液体，维持水电平衡；,3.观察有无继续呕血及大便性质；,4.根据患者生化指标改变，调整患者饮食计划。,【效果】,患者营养状况改善,健康教育,心理护理,：,1.多与病人接触交流，了解其心理情绪的变化，鼓励家属多探视；,2.向病人解释所患疾病的相关知识，消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心；,饮食指导,：,1.指导病人低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及丰富的维生素饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅；,2.控制总热量，饮食要有规律，切记暴饮暴食或饥饿。,休息与活动,：,1.急性期应卧床休息，应取平卧位，保持患肢功能位并适当被动运动患肢与关节；,2.抽搐发作时就地平卧，头偏向一次，误用力按压肢体，防止骨折；,3.病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。,出院指导,1.指导患者出院后应注意休息，增加营养，增强体质；,2.出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟通；,3.坚持按时服药，定期检查肝肾功能;,4.顺身携带卡片，卡片上记录姓名 诊断;,5.定时检测血压，定期复诊;,6.建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的睡眠;,7.不宜从事高空作业，驾驶等危险行业；,8.保持心情愉悦，忌烟酒咖啡等。,谢谢观赏,