咽部解剖

*,LOGO,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咽部解剖,咽,pharynx,呼吸道与消化道的共同通道,上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当于第6颈椎食管入口平面,成人全长约12,cm。,分为鼻咽、口咽和喉咽三部。,咽的分部,鼻咽,口咽,喉咽,鼻咽（,nasopharynx,）,鼻咽部又称上咽部，位于颅中窝底与,软腭平面间，为顶部呈圆形的近似立,方形腔道，连接鼻腔和口咽部。,顶壁：呈穹隆状，以纤维膜贴于蝶,骨体及枕骨基底部的下面，顶壁外侧,邻近破裂孔，肿瘤常经此侵入颅内；,后壁：平对第一、二颈椎，顶壁与,后壁交界处粘膜下有丰富的淋巴组,织，构成咽扁桃体；,前壁：正中为鼻中隔的后缘，两侧,为后鼻孔；,底壁：由软腭及其后边缘与咽后壁,之间的鼻咽峡构成；,侧壁：在相当于下鼻平面、距下鼻甲后,端,1,1,5cm,处有咽鼓管咽口，其后上方,为咽鼓管圆枕，圆枕后上方的凹陷为咽隐,窝，是鼻咽癌好发部位。,电子鼻咽镜下鼻咽部图像,鼻咽侧壁像,鼻咽癌,好发部位:,咽隐窝,和,鼻咽顶后壁,。,鼻咽癌像,口咽（,oropharynx,）,口咽部又称中咽部，位于,软腭平面以下和会厌上缘平,面以上，上接鼻咽部，下续,喉咽部。上壁：软腭前面，,包括悬雍垂；前壁：上份为,咽峡，由悬雍垂、软腭游离,缘、舌腭弓、咽腭弓构成，,两弓之间为扁桃体窝，腭扁,桃体位于此窝内。,喉咽（,laryngopharynx,）,喉咽部又称下咽部，位于会,厌上缘至环状软骨下缘平面,之间，上接口咽，下续食管。,前壁：为会厌、杓会厌襞,和杓状软骨所围成的喉入,口；,后壁：平对第四至第六颈,椎；,侧壁：为梨状窝。,梨状窝,环后,梨状窝,喉,咽,部,纤,维,镜,像,会,厌,谷,环,后,隙,咽壁的分层,粘膜层：与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜连续。,鼻咽部：假复层纤毛柱状上皮,口咽、喉咽：复层扁平上皮,纤维层：腱膜层,肌 层：,3,对横行的咽缩肌，,3,对纵行咽提肌，,5,对腭肌。,外膜层：筋膜层,咽后隙（,retropharyngeal space,）：位于椎前筋膜,和颊咽筋膜之间。上起颅底，下至上纵隔。中线处,被咽缝分为左右两侧，且互不相通。婴幼儿有较多,淋巴结，儿童期逐渐萎缩。婴幼儿多见咽后脓肿。,咽旁隙（,parapharyngeal space,）：位于咽外侧壁,和翼内肌筋膜之间，与咽后隙仅一薄层筋膜相隔，,左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下,达舌骨。内侧与扁桃体相邻，外侧为下颌骨升支与,腮腺的深面与翼内肌，后界为颈椎前筋膜。,咽筋膜间隙,咽筋膜间隙,pharyngeal fascial space,口咽部左侧 横断面示意图,咽后壁脓肿，婴幼儿多见,咽部淋巴组织,咽部淋巴组织丰富，包括扁桃体、淋,巴结和淋巴滤泡。淋巴组织互相通连,构成淋巴环：,内环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、,腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡等构成，位于呼吸道和消化道的入口处；,外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颊下淋巴结组成。,两环内淋巴组织互相通连，且内环淋巴流向外环，外环淋巴流向颈外侧淋巴结。,鼻咽部淋巴管主要集中于,侧壁的前后方，淋巴先汇入,咽后壁下纤维组织内的外侧,咽后淋巴结，再汇入颈深上,淋巴结。鼻咽部淋巴管也可,直接汇入颈深淋巴结或副神,经淋巴结链。,腺样体位于鼻咽部，又称咽扁,桃体，位于鼻咽顶与后壁交界处，,形似半个剥皮橘子，表面不平，有,5-6,条纵行沟隙，居中的沟隙最,深，形成中央隐窝。在其下端有时,可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊。,腺样体出生后即存在，,6-7,岁时最,显著，一般,10,岁以后逐渐退化萎缩。,颈深淋巴链,鼻咽癌,NPC,向下转移 最常到 什么地方呢？,鼻咽癌,NPC,颈深淋巴结转移,口咽部淋巴组织：腭扁桃体为咽,部最大的淋巴组织，位于扁桃体窝,内，由淋巴滤泡、结缔组织网架和滤,泡间的间质组织三部分构成。扁桃体,包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内，,形成小梁，在小梁之间为淋巴滤泡。,滤泡分皮层和生发中心两部分，滤泡,间组织为发育期的淋巴滤泡。扁桃体,可分为内侧面,(,游离面,),、外侧面,(,深,面,),、上极和下极。内侧面覆盖复层鳞,状上皮，上皮向扁桃体实质内陷入形,成,6,20,个隐窝，为扁桃体隐窝，其中,最高、最大者为扁桃体上隐窝。,口咽前部淋巴管引流要汇入下颌角淋巴结，口咽后部淋巴管引流至咽后淋巴结。上述淋巴管最后均入颈深淋巴结,。,喉咽部淋巴组织：喉咽前部淋巴管与喉上区淋巴,管合成淋巴干，汇入二腹肌下淋巴结或颈内静脉淋,巴结。喉咽后淋巴管汇入咽后外侧淋巴结再至颈内,静脉淋巴结。,咽部血管,动脉：由颈外动脉的分支供应咽部：,咽升动脉：咽支分布于咽上缩肌、咽中缩肌、茎突咽肌；,腭支分布于软腭、扁桃体和咽鼓管。,甲状腺上动脉：咽支分布于下咽部。,面动脉：腭升动脉分布于软腭、扁桃体及咽鼓管；扁佻体,动脉分布于扁桃休中部及其附近咽壁。,舌背动脉：舌背动脉分布于占腭弓、扁桃体、软腭和会厌。,上颌动脉：腭降动脉分布于口腔粘膜、软腭和扁桃体；翼,管动脉分布至鼻咽上部。,静脉：咽部静脉在咽后壁形成咽静脉丛，向上与翼丛交通，向下与甲,状腺下静脉和舌静脉联系或直接与面静脉或颈内静脉交通。,扁桃体的血管,扁桃体的血液供应丰富，动脉有,5,支，均来自颈外动脉分支 。,腭降动脉：上颌动脉分支。,腭升动脉：面动脉分支。,面动脉扁桃体支：分布于扁桃,体实质，主要供血动脉。,咽升动脉扁桃体支。,舌背动脉：来自舌动脉，分布,于扁桃体下端。,咽部神经,咽部神经主要来自由舌咽神经,咽支、迷走神经支、副神经及交感,神经构成的咽丛，其中运动神经主,要来自副神经，而鼻咽上部、软腭,及扁桃体上端的感觉为三叉神经的,上颌神经所支配，扁桃体下端的感,觉直接由舌咽神经未经咽丛的分支,所支配。,咽的生理功能,physiology of pharynx,（一）,呼吸功能,正常呼吸时的空气经过鼻和咽腔时，软腭必须保持松,弛状态，若鼻或鼻咽有阻塞，就将影响鼻腔的正常呼吸作,用，而张口呼吸。咽腔粘膜内富有腺体，故仍有继续对空,气加温、湿润的作用。,（二,）言语形成,发音时咽腔可改变形状而,产生共鸣，使声音清晰、悦耳，,其中软腭的作用尤为重要。,（三）,保护和防御功能,咽肌运动对机体起着重要的保护作用，在吞咽和呕吐时，咽肌收,缩可暂时封闭鼻咽和喉部，使食物不致返流入鼻腔或吸入气管。若,有异物进入咽部，可因咽肌收缩而阻止下行，产生呕吐反射，吐出,异物。,来自免疫学的深入研究，认为扁桃体内具有产生抗体的,B,细胞和,T,细胞，并含有数种免疫球蛋白（,IgG、IgA、IgM、IgD、IgE,等），具,有体液免疫和细胞免疫的双重抗感染的免疫功能。,（四）调节中耳气压功能,咽鼓管咽口的开放，与咽肌的运动，尤其是吞咽运动密切相关。咽鼓管不断随着吞咽启闭，以维持中耳内气压。,（五）扁桃体的免疫功能,扁桃体属于末梢免疫器官，扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞，并产生多种具有天然免疫力的细胞和抗体。,（六）,吞咽功能,当吞咽的食团接触舌根及咽峡粘膜时即引起吞咽反,射。食团到咽腔时软腭上举，关闭鼻咽腔，舌根隆起，咽,缩肌收缩，压迫食团向下移动，由于杓会厌肌、甲会厌肌,及甲舌骨肌等收缩及舌根隆起，使会厌复盖喉口，在呼吸,发生暂停的同时，使声门紧闭，喉上提，梨状窝开放，食,团越过会厌进入食管。,咽的症状学,symptom of pharynx,（一）咽痛,最为常见的症状，除可因咽部疾病或咽部邻近器官疾病引起外，也可为全身性疾病的伴随症状。,（二）咽异常感觉,自觉咽部有毛刺、异物、堵塞等异常感觉。,1,、咽部及其周围组织的器质性病变,2,、功能性因素,（三）吞咽困难,吞咽是一系列复杂而协调的反射运动，当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔、咽、喉等处病变时，可引起吞咽运动障碍,1,、功能障碍性 疼痛及先天性疾病,2,、梗阻性 咽部或食道狭窄、肿瘤或异物等,3,、瘫痪性 中枢病变等,（四）构音异常,咽腔是发声的共鸣腔，腭与舌是协助发声的重要器官。,1,、口齿不清与音色改变,2,、打鼾,（五）腭咽反流,饮食不能顺利通过咽部进入食道而反流到口腔、鼻咽和鼻腔时，称为饮食反流，又称为腭咽反流。,急性扁桃体炎,acute tonsillitis,概 念,是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有一,定程度的咽粘膜及咽淋巴组织的急性炎症。中医,称扁桃体为“乳蛾”，称急性扁桃体炎为“烂乳娥”,或“喉娥风”。常发生于儿童及青少年。,致病菌,主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺,炎球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混,合感染也不少见。,病 因,细菌可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的,细菌，当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚,弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁,殖加强所致。,有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。,急性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。,病 理,急性充血性扁桃体炎,亦称急性卡他性扁桃体炎，主要表现,为扁桃体充血、肿胀、表面无脓性分泌物。,急性化脓性扁桃体炎,包含急性隐窝性扁桃体炎和急性滤泡性 扁桃体炎，表现为扁桃体及腭弓明显充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物。,隐窝型,表现隐窝口有黄白色脓点，有时渗出物可融合成膜状，不超出扁桃体范围，易于拭去而不遗留出血创面。,滤泡型,主要表现为扁桃体实质之淋巴滤泡充血，肿胀、化脓，扁桃体形成蛋白色小隆起。,临床表现,全身症状,：起病急、恶寒、高热、可达,39,40,，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、,食欲不振、便秘及全身酸困等。,局部症状,：,咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放,射至耳部，幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。儿童,若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间,常惊醒不安。,检 查,病人呈急性病容。,咽部粘膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严重。,腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口,处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物。,下颌角淋巴结常肿大。,诊断和鉴别诊断,急性扁桃体炎一般都具有典型之临床表现，故不,难诊断。血、尿常规检查、血小板计数及咽拭子,涂片检查和细菌培养，对于与其他疾病的鉴别诊,断有其重要意义。须注意与咽白喉、猩红热、流,行性出血热、溃疡膜性咽峡炎、单核白细胞增多,症，粒性白细胞缺乏症及淋巴白血病等相鉴别。,急性扁桃体炎,咽白喉,樊尚咽峡炎,猩红热,流行性出血热,血液病,发病,突然,较缓,较缓,突然,突然,较缓,淋巴结,下颌角淋巴结肿大，压痛,有时肿大，呈牛颈,患侧淋巴结肿大,颌下淋巴结肿大,无,全身淋巴结肿大,全身症状,恶寒、高热、头痛、背痛及四肢酸痛、面色红润、脉搏快而有力,精神萎糜，面色苍白，常呕吐，尿有蛋白,一般全身症状不明显，有时较重,很重，可有呕吐，,12,48,小时出现皮疹，,3,5,天出现杨梅舌,全身酸痛，面及上胸部潮红，结合膜充血水肿皮肤有出血点，,WBC,异常淋巴、尿蛋白（,+,）,病程长、血象改变明显,咽痛,较重,较轻,一侧较剧,可轻可重,轻,较轻,咽部体征,咽红充血，扁桃体肿大充血，白膜不与组织粘连、易擦掉,灰白色白膜覆盖扁桃体常蔓延咽腭弓，不易擦去,灰黄色膜，分布扁桃体与咽峡、易擦去、其下有溃疡,咽部充血黄灰色伪膜易擦去,咽部出血,扁桃体、舌腭弓有可坏死性溃疡，表面附黄褐色膜,致病细菌,链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌,白喉杆菌,梭状杆菌,及螺旋体,溶血性链球菌,并发症,局部并发症,：,炎症可向周围扩散，引起扁桃体周,围蜂窝织炎、扁桃体周围脓肿，也可引起急性中,耳炎、急性颈淋巴结炎及咽旁脓肿等。,全身并发症,：,多认为系变态反应所引起，可并发,与溶血性链球菌感染有关的风湿热，急性血管球,性肾炎，心肌炎，关节炎等，应特别警惕心肌炎,病人的突然死亡。,治 疗,一般疗法。本病具有传染性，患者要隔离。,抗生素应用。为主要治疗方法。青霉素首选。,局部治疗。,中医中药。,手术治疗。特别是已有并发症者，急性炎症消退,后行扁桃体切除术。,慢性扁桃体炎,chronic tonsillitis,病 因,链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。,急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，而致,扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。也可发,生于某些急性传染病之后。,发生机制尚不清楚，近年认为与自身变态反应有,关。,病 理,增生型：腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。,纤维型：腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组,织粘连。,隐窝型：腺体隐窝内有大量脓栓或隐窝口因炎症,瘢痕粘连。,临床表现,主要症状是反复发作急性扁桃体炎。也有部分患者无明显,急性发作史。,表现为经常咽部不适，异物感，发干，痒，刺激性咳嗽，,口臭等症状。儿童过度肥大的扁桃体可引起呼吸、吞咽、,语言障碍。若伴有腺样体肥大可引起鼻塞、鼾声及卡他性,中耳炎症状。由于经常咽下分泌物及隐窝中的细菌毒素，,可致消化不良，头痛，乏力、低热等症状。,检 查,扁桃体慢性充血，扁桃体表面,不平，瘢痕，与周围组织有牵,连，有时可见隐窝口封闭，呈,黄白色小点。,隐窝开口处可有脓性分泌物或,干酪样分泌物，挤压时分泌物,外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。,下颌淋巴结肿大。,临床上为记录方便，可将扁桃体的外形大小分为,度：扁桃体超出舌腭弓，但未遮盖咽腭弓者为,度；已遮盖咽腭弓者为,度；超出咽腭弓突向,中线者为,度。,但扁桃体的大小不能作为炎症的指征，因为儿童,有生理性肥大，成人多萎缩,诊 断,根据病史、局部检查及实验室检查。一般依据是：,有急性扁桃体炎反复发作史；,扁桃体及舌腭弓慢性充血；,扁桃体表面不平，有瘢痕或黄白点状物，挤压时,有分泌物从隐窝口排出。,鉴别诊断,扁桃体生理性肥大：多见于小儿及青少年。扁桃,体光滑，色淡，与周围组织无粘连。,扁桃体角化症：常误诊为慢性扁桃体炎。角化症,为扁桃体窝口上皮过度角化所致，出现白色尖形,砂粒样物，触之坚硬，不易擦拭掉。,扁桃体肿瘤：一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大,合并有溃疡。需行活检确诊。,并发症,扁桃体隐窝内细菌和毒素可形成病灶感染，发生,变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、,风湿热、心脏病、急性肾炎等。,儿童扁桃体及增殖体肥大可能引起慢性上呼吸道,梗阻，影响儿童发育，以及面容改变，胸骨畸,形，还可导致肺心病，甚至左心衰竭。,治 疗,扁桃体切除术为有效疗法。,其他如隐窝冲洗、冷冻、激光、免疫疗法等疗效,尚不确定，只对手术禁忌者可采用。,扁桃体手术,适应证,慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发周围脓肿,扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸功能及语言含糊不清,病灶扁桃体；上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有密切关系,扁桃体角化症及白喉带菌者，保守治疗无效,扁桃体良性肿瘤,扁桃体手术,禁忌症,急性扁桃体炎发作时。,造血系统疾病或凝血机制异常。,全身疾病病情未稳定；未经控制高血压。,脊髓灰质炎及流感等上呼吸道传染病流行季节或流行地,区，以及其他急性传染病流行时。,女性月经期及妊娠期。,病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率高。白细,胞计数特别低,扁桃体手术,扁桃体手术,扁桃体手术,扁桃体手术,术后处理,术后体位 半俯卧位、平卧、半坐位,饮食 冷流质、半流质饮食,注意出血 全麻儿童不断出现吞咽动作,创口白膜形成 正常反应,创口疼痛 术后,24,小时较明显,手术并发症及处理,出血,原发性 术后,24,小时内发生,继发性 术后,5-6,天,伤口感染,术后,3,天体温突然升高或一直,38.5C,以上,腭弓肿胀、不生白膜,咽痛加剧,下颌角淋巴结肿大疼痛,肺部并发症,扁桃体周脓肿,Peritonsillar abscess,概念,为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂,窝组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。,中医称之为“喉痈”。好发于青壮年。,病因,多继发于急性扁桃体炎，尤其多见于慢性扁桃体,炎屡次急性发作。,扁桃体上隐窝引流不畅，细菌或炎性产物破坏上,皮组织，向隐窝深部发展，穿透扁桃体包膜，进,入扁桃体周围间隙。,常见致病菌为金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球,菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病。,病理,多为单侧发病，两侧同时发病极少。,按发生部位分为前上型和后上型。,前上型：,脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之,间，最常见。,后上型：,脓肿位于扁桃体与腭咽弓之,间，少见。,临床表现,急性扁桃体炎发病天后，发热持续或加重。,一侧咽痛加剧，不敢吞咽，疼痛向同侧耳部或牙,齿放射。,急性病容，表情痛苦，头倾向患侧。,同侧下颌角淋巴结肿大。,检查,早期周围炎时，一侧腭舌弓显著充血。若局部明,显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成。,前上型：患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对侧偏,斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内,下方。,后上型：患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推,向前下方。,诊断,咽痛逾天。,局部隆起明显及剧烈咽痛。,隆起处穿刺有脓即可确诊。,鉴别诊断,咽旁脓肿。,智齿冠周炎。,脓性颌下炎。,扁桃体恶性肿瘤,并发症,扩散到咽旁隙，发生咽旁脓肿。,向下蔓延，发生喉炎及喉水肿，迅速发生呼吸困,难。,少数可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、,败血症或脓毒血症。,治疗,脓肿形成前的处理：给予足量抗生素。,脓肿形成后的处理,穿刺抽脓：,可明确脓肿是否形成及脓肿部位。,切开排脓,：,前上型：悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓,游离缘下端做一假想垂直线，二线交点,稍外，为适宜切口。,后上型：腭咽弓处排脓。,治疗,扁桃体切除术,炎症消退周后行扁桃体切除。,足量抗生素保护下，行脓肿扁桃体切除。,优点：排脓通畅，恢复快，能一次治愈。,Thank You!,谢谢观赏,